Антибиотикоассоциированные поражения кишечника. Клинические формы.
Clostridium difficile , роль в патологии
Этиология.
Несмотря на то, что порядка 30% клинических форм антибиотикорезистентных диарей и колитов ассоциированы с Cl. difficile, недостаточно полно, хотя и точно установлена связь с соответствующими изменениями для Salmonella spp., Cl. perfringens, Candida spp., Staphylococcus aureus.
Некоторые антибиотики непосредственно влияют на ЖКТ:
- эритромицин – на мотилиновые рецепторы;
- клавулановая кислота и её метаболиты непосредственно стимулируют моторику ЖКТ;
- тетрациклины оказывают токсическое действие на слизистую желудка и кишечника
На фоне антибиотикотерапии снижается количество анаэробов, нарушается обмен углеводов, поэтому может возникать осмотическая диарея.
Патогенез.
Ключевым фактором в развитии антибиотикоассоциированных диарей является изменение состава эндогенной микрофлоры.
Воспроизведение псевдомембранозного колита у хомяков было показано на широком спектре антибиотиков: ампициллин, цефалоспорины, линкозамиды, пенициллины и некоторые другие.
У пациентов с ААД в копрокультуре обнаруживают не менее 108 КОЕ/мл. Развитие манифестных форм болезни связано с продукцией 2-х токсинов: А и В. Данные токсины представляют собой белки, имеющие 45% гомологии в аминокислотном составе, что говорит о схожести механизма их действия. Токсин А – энтеротоксин, токсин В – цитотоксин.
Токсин А связывается с рецепторами, содержащими галактозо- 
-1,4-N-ацетилглюкозамин, а вот для токсина В рецепторы остались неопределёнными. Основное действие токсинов – цитопатический эффект, реализуемый через инактивацию Rho-протеинов, входящих в семейство малых GTP-связывающих белков, участвующих в регуляции функций цитоскелета и трансдукции сигнала. Всё это приводит к апоптозу эпителиальных клеток, а также развитию воспалительной реакции с выделением густого экссудата, богатого белком.
|
|
|
Кроме того, токсин А, буду энтеротоксином, активирует аденилатциклазу. Повышение цАМФ означает уменьшение резервов энергии, поэтому невозможно поддерживать АТФ-зависимый трансмембранный градиент ионов и жидкости (Na+, Cl-, H2O).
Клиническая картина.
Клинические проявления достаточно вариабельны: от лёгких асимптоматических форм до тяжёлых и даже фульминативных форм заболевания.
Асимптоматические формы не имеют принципиального значения.
Возраст также не является ведущим фактором, однако средний возраст пациента, у которых часто возникают ААД на фоне Cl. difficile, около 60 лет.
Симптомы могут возникать в процессе антибиотикотерапии или через 7-10 дней после неё, однако были случаи, когда клиническая манифестация отсрачивалась на 2 и более месяцев.
|
|
|
Чаще наблюдается умеренная диарея с частотой стула 3-15 раз в сутки, хотя у части больных имеются примеси крови в стуле, а у отдельных – обильная водянистая диарея, как при холере.
Диарейный синдром, как правило, достаточно длительный, показательна его большая устойчивость к возможным методам лечения. Длительность предопределяет присоединение симптомов выраженной интоксикации: сильная слабость, головная боль, тошнота, кахексия.
Псевдомембранозный колит
Этиологическим фактором псевдомембранозного колита является Cl. difficile, соответственно, данное заболевание возникает на фоне нерациональной антибиотикотерапии.
Это спорообразующие подвижные грамположительные палочки, споры расположены субтерминально.
Как и другие клостридиальные возбудители, это строгие анаэробы. Хорошо растут на кровяном агаре в анаэробных условиях. Гемолиза не дают.
В качестве селективной и одновременно дифференциально-диагностической среды используют желточный цефокситин-циклосерин-фруктозный агар (ЦЦФА) с индикатором нейтральным красным. Антибиотики цефокситин и циклосерин подавляют рост большинства сопутствующей микрофлоры. Через сутки культивирования обнаруживается рост округлых желтых колоний (разлагают фруктозу) среднего размера с характерным резким запахом.
|
|
|
Способны ферментировать многие углеводы (глюкозу, фруктозу, маннитол и др.) Разжижают желатин.
Сочетание ферментации маннитола с разжижением желатина отличают C. difficile от других клостридий.
Возбудитель находится повсеместно в окружающей среде. Споры его длительно сохраняются в почве, воде, на предметах обихода.
До 3% взрослого населения являются носителями, как правило, нетоксигенных штаммов C. difficile. В свою очередь, в клиниках более 20% пациентов, получающих антибиотикотерапию, становятся носителями C. difficile, которые обычно токсигенны. Чаще всего источником инфекции становится медперсонал, гораздо реже происходит активация эндогенного возбудителя. Отсюда псевдомембранозный колит является госпитальной инфекцией.
Механизм передачи фекально-оральный. Важным фактором передачи инфекции является контаминация рук медперсонала возбудителем.
Основной фактор риска заболеваний – это пребывание пациента в стационаре и его лечение антибиотиками, в первую очередь β-лактамами широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины) и линкозамидами (клиндамицин), реже фторхинолонами.
|
|
|
Инфекция встречается весьма часто. Например, в США ежегодно регистрируется более 250 тыс. случаев.
Пусковым фактором процесса является антибиотикотерапия. Препараты подавляют нормальную микрофлору толстого кишечника, резко уменьшают его колонизационную резистентность и создают условия для адгезии и дальнейшего активного размножения C. difficile.
Только токсигенные штаммы способны вызывать поражение кишечника. Обычно они выделяют токсины обоих типов.
Тяжесть инфекции различна. У большинства пациентов развивается антибиотикоассоциированная диарея, реже возникает колит или тяжелый псевдомембранозный колит.
Способствуют развитию псевдомембранозного колита пожилой возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
Возбудитель колонизирует эпителий толстого кишечника, размножается и выделяет токсины. Их прямой цитотоксический эффект, а также действие факторов воспаления приводят к разрушению эпителия и нижележащих слоев. Воспалительный процесс ведет к появлению фибринозных отложений в стенке кишечника (отсюда «псевдомембранозный колит»).
Повреждение клеток и повышение проницаемости эпителия ведет к накоплению жидкости в просвете кишечника, нарушение всасывания углеводов и реабсорбции ионов приводит к развитию осмотической диареи. Диарея может быть геморрагической, что обусловлено кровоизлияниями в кишечную стенку и просвет кишечника.
При возникновении псевдомембранозного колита появляется лихорадка, лейкоцитоз, воспаление прогрессирует вплоть до перфорации кишки и развития перитонита, что может привести к летальному исходу. Возможны рецидивы заболевания.
Для новорожденных детей, у которых еще не сформировался нормальный микробиоценоз в кишечнике, характерна высокая высеваемость токсигенных штаммов C. difficile (иногда свыше 50%). Однако заболевания у них обычно не развиваются, что связывают с отсутствием рецепторов для токсинов возбудителя.
Микробиологическая диагностика.
Диагностика заключается в выделении и идентификации возбудителя с доказательством его токсигенности.
Бактериологический метод заключается в посеве материала на цефокситин-циклосерин-фруктозный-агар. Обнаруживают жёлтые фруктозоположительные колонии. Выделенную культуру микроскопируют. Окончательный результат получают после постановки биохимических тестов, а также с помощью газовой хроматографии, которая выявляет специфические продукты метаболизма Cl. difficile (короткоцепочечные жирные кислоты).
Ускоренный метод – определение в материале общего антигена возбудителя (глутаматдегидрогеназы) методом ИФА.
Определение токсигенности проводят несколькими методами:
- в классическом варианте ставят реакцию нейтрализации цитопатогенного действия на культуру клеток. Используют фильтрат кала или культуру бактерий. Метод очень чувствителен, но занимает 2-3 дня;
- ускоренные методы определение токсина – ИФА, ПЦР.
Лечение.
Необходимо срочно отменить предшествующую антибиотикотерапию и назначать препараты, эффективные в отношении C. difficile. Препаратом выбора является метронидазол. Также назначают ванкомицин.
Для лечения рецидивной инфекции, помимо антибиотикотерапии, целесообразно использовать препараты пробиотиков (культуры Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii и др.) Они оказывают антагонистическое действие в отношении клостридий и восстанавливают колонизационную резистентность кишечника.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 250; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!