Синдром длительного сдавления
Определение
Развивается при сдавлении большой массы мягких тканей более 2 часов.
Разновидность – синдром позиционного сдавления.
Отдельная разновидность – синдром кратковременного сдавления большой массы тканей с клиникой СДС;
СДС при компрессии области живота (Армения).
Общее для всех этих состояний – развитие острого ишемического расстройства (ОИР).
У 50% пострадавших при землетрясениях имеются открытые и закрытые повреждения конечностей (Армения).
Патогенез
4 фактора: - токсемия ( с увеличением проницаемости сосудистой стенки. Происходит активация каллекреинового каскада. Постишемический эндотоксикоз ведет к развитию ДВС-синдрома и респираторноного дистресс- синдрома со снижением детоксикационной функции легких).
плазмопотеря
нейрорефлекторный фактор в совокупности с нейрогуморальным(как при ТШ).
Аутосенсибилизация
Механизм развития ОПН:
снижение проницаемости сосудов почек
закупорка миоглобином нисходящей части петли Генле
разрушение стенок петли кристаллами миоглобина
Классификация
По Кузину:
1 степень – легкая - одна конечность с 2 до 4 час.
2 ст. -ср. тяжести - одна конечность - 6 час., две – 4.
3 ст. – тяжелая - одна конечность – 7-8, две – от 4 до 6.
4 ст. – крайне тяжелая (терминальное состояние конечности) одна конечность – более 8, две – 6 и более.
Клиника
Периоды (также по Кузину):
|
|
|
I период – компрессии
II период – ранний (2-3 сут.).
III период – ОПН(2-15 сут.).
IY период – рековалисценции.
Местно – бледность кожи, цианоз пальцев. Снижение пульсации периферических артерий. Прогрессирующее нарастание отека.
В начале II периода – “светлый промежуток ”, самочувствие хорошее. В последующем – психозы. Длительные парезы.
Смертность – до 35% при оптимальном лечении.
Диагностика токсемии:
1. По парамецийному тесту
2.По концетрации “средних молекул”.
Необходимо проводить не дожидаясь клинических проявлений.
Лечение
3 этапа - на месте происшествия, этапы квалифицированной и специализированной помощи. Желательно объединение двух последних в один.
а) на месте происшествия
-обезболивание
-проводниковая блокада
-жгут (сохраняется до следующего этапа только при явном размозжении конечности или при СДС 4 степени, когда ампутация неизбежна).
-освобождение конечности.
-асептическая повязка при наличии ран.
-тугое бинтование, холод, .
-иммобилизация.
-снятие жгута
-введение а/б пенициллиновой группы
-ранняя инфузионная терапия (кристаллоиды, реополиглюкин, сода 4%, маннитол). Скорость – не менее 500 мл/час. Интенсивная противошоковая терапия опасна без тугого бинтования и охлаждения конечности, проведения детоксикации, поскольку в таких условиях резко повышается поступление эндотоксинов в общий кровоток.
|
|
|
Б) Этап квалифицированной и специализированной помощи
1. продолжение инфузионно-детоксикационной терапии (с той же скоростью, св. заморож. плазма 500-700 млл/сут; глюкозо-новок. смесь 400 млл, глюкоза 5% с вит.С и В до 1000 млл, 5-10% альбумин 200 млл; 4% сода 400 млл; маннитол 1г на 1 кг; гемодез 400.) – всего 3 – 3.5 литра.
Проводится под контролем диуреза.
2.стимуляция диуреза (лазикс, эуфиллин).
3.дезагреганты(гепарин, курантил, трентал).
аноболики
5. СС – средства
6.иммунокорректоры
При таком лечении диурез должен быть не менее 300 млл/ч.
Если в течении первых 8-12 ч. лечение неэффективно и диурез снизился до 600 млл/сут., то показан гемодиализ ( или перитонеальный диализ при отсутствии аппарата искусственной почки).
Экстренные показания к гемодиализу – анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга. Объем инф.терапии в междиализный период – 1500-2000 млл.
7. Гемособция с забором крови из пораженной конечности.
|
|
|
8. Плазмоферез – показания: кровоточивость вследствие уремии, ДВС.
Сразу после проведения – 1000 мл св.зам. плазмы, ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс, контрикал).
9.Хирургическое лечение
В основе тактики – учет 4 степеней ОИР-острых ишемических расстройств (по Андрееву, 1989).
-Ампутация для спасения жизни ( при 4 степени)
-ПХО при наличии ран, без глухих швов. Не производить первичной кожной пластики.
-Лампасные разрезы, фасциотомии только при выраженном прогрессирующем отеке ( 3 степень ОИР).
-Остеосинтез - только АВФ в облегченном варианте.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!