РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
1.Морфология костной ткани
Костная ткань представлена 3 видами костных клеток:
1) Остеобласт – костеобразующая клетка.
2) Остеоцит – зрелая костная клетка, располагается в лакуне
3) Остеокласт – осуществляет резорбцию костной ткани.
Остеон – морфологическая основа строения компактной костной ткани. Это цилиндрический телескопический пластинчатый комплекс, построенный в виде продольно и поперечно расположенных каналов:
А) Гаверсов канал – самый крупный, расположен в центре.
Б) Фолькмановские каналы – соединяют гаверсовы каналы.
В) Канальцы и лакуны.
В каналах расположены сосуды и нервы.
2.Кровоснабжение и иннервация кости.
Известны данные об источниках кровоснабжения длинной кости, а именно:
1. a.nutricia, обеспечивающая кровоснабжение 2/3 толщины кортикального слоя со стороны костномозговой полости; 2. сеть периостальных артериальных сосудов, питающих наружную 1/3 кортикального слоя; 3. метаэпифизарные сосуды, проникающие в кость в местах прикрепления мышц, сухожилий, связок и капсулы суставов.
Сосуды трех источников кровоснабжения образуют обширную сеть анастомозов. Капилляры этой артериальной системы продолжаются в синусы, переходящие в венозную капиллярную сеть и идущую вдоль гаверсовых и фолькмановских каналов от периферии к центру. Нервные образования кости имеют сходную с сосудистой сетью пространственную ориентацию (Владиславлева, 1968). Таким образом, характер и степень повреждения сосудистой сети при травме и в результате ятрогенной оперативной интервенции, соответствует характеру и степени повреждения нервных стволов. В настоящее время установлена определяющая роль уровня остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП) для процесса репаративной регенерации (Бойков В.П.).
|
|
|
Нами изучена степень разрушения каждого источника кровоснабжения диафиза длинной кости, периостального и эндостального, в различных условиях перелома каждого из источников кровоснабжения костного органа и на этой объективной основе создана современная концепция остеосинтеза.
3.Стадии репаративной регенерации
Существуют 3 вида костной мозоли: периостальная, эндостальная и интермедиарная.
Положение о так называемом "первичном" ("прямом") и "вторичном" сращении перелома является к настоящему времени классическим. При этом вначале со стороны надкостницы прорастают сосуды и образуется периостальная мозоль. Из нее сосуды прорастают в межотломковую щель. Затем образуется эндостальная мозоль вслед за прорастанием сосудов из системы a.nutricia, ее сосуды также прорастают в щель между отломками. В результате образуется интермедиарная мозоль – показатель первичного срастания в биологически оптимальные сроки.
|
|
|
При значительной травматизации зоны перелома в условиях достижения неподвижности точно адаптированных фрагментов, сращение резко замедляется, хотя и протекает по типу первичного, с образованием интермедиарной мозоли, т.е. без образования хрящевой ткани - первично-задержанное (отсроченное) сращение. В то же время при первичном срастании перелома, несмотря на благоприятные условия, прочность образующегося костного регенерата оказывается ниже, чем при вторичном, которое протекает при сохраняющейся подвижности отломков, в более длительные сроки с образованием объемной, прежде всего периостальной мозоли. Она включает в себя значительное количество хрящевой ткани. На этом основании, а также учитывая, что в естественных условиях, без оперативной фиксации, консолидация при смещенных переломах протекает только по пути вторичного срастания, некоторые клиницисты в прошлом призывали ограничиться консервативными методами лечения, либо даже стремиться к непрочной оперативной фиксации.
|
|
|
При тяжелой ЧМТ имеются особенности течения процессов репаративной регенерации: в ряде случаев образуются в ранние сроки большие, дуплистые неполоноценные костные мозоли. Процесс идет по «эмбриональному» типу, как у примитивных земноводных. Это является косвенным признаком участия ЦНС в процессе репаративной регенерации.
В первые 7 суток после травмы наблюдается повышенная активность остеобластов, что называется феноменом местной акселерации тканей. Механизм неизвестен, но ясно, что нреоходимо решить вопрос о способе лесения в этот срок.
В то же время установлено, что оптимальные сроки для оперативного лечения следующие:
1. Первые сутки после травмы.
2. 5-10 сутки – «окно благоприятствования».
3. С 20-х суток.
4.Репаративная регенерация в различных условиях остеосинтеза
А) Интрамедуллярный остеосинтез
Следует отметить, что принципиальны данные по сравнительной оценке открытого и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИОС), выявившие отрицательные стороны открытого метода и соответственно преимущества закрытого . Срастание происходит в среднем в 1.5 раза быстрее и качественнее ("первичное срастание") при закрытом методе, даже в условиях рассверливания костномозговай полости , что свидетельствует о больших потенциях периоста как источника кровоснабжения и соответственно регенерации зоны перелома. В то же время имеются данные ряда авторов об отрицательном воздействии на процессы репаративной регенерации рассверливания.
|
|
|
Отдельными исследователями получены сведения об элементах костного мозга, выдавливаемых штифтом в щель между отломками при ЗИОС, как об источнике образования костной мозоли («медуллогематома»).
Б) остеосинтез винтами, шурупами, спицами.
При закрытой фиксации переломов с длинной линией излома микроболтом было выявлено активное участие в срастании как периоста, так и эндоста (Раков Н.А.).
В) накостный остеосинтез пластинами.
Несмотря на то, что результаты применения накостного остеосинтеза пластинами отдельными экспериментаторами оцениваются положительн, большинство авторов отмечает замедление срастания в результате обширной ятрогенной травмы надкостницы.
Не случайно в настоящее время разработаны пластины с «ограниченным» и «минимальным» контактом.
Г) Аппаратная внешняя фиксация.
Проведенные исследования процессов срастания в условиях аппаратной внешней фиксации (АВФ), называемой также чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом по Г.А.Илизарову, свидетельствуют о благоприятных условиях для срастания, где преимущественная роль отдается эндосту. В то же время исследованиями многих авторов показано значительное повреждение эндостальной сосудистой сети множеством перекрещивающихся спиц. А.А.Беляева (1993), проводя контрастные рентгенографические исследования, выявила повреждение артерий у больных с ДПДК спицами в 12.5 - 18.5 % случаев.
Влияние компрессии на процесс репаративной регенерации диафизарного перелома в настоящее время оценивается большинством авторов однозначно - компрессия не ускоряет срастание, имеет значение лишь достижение неподвижности отломков . Более того, срастание происходит в более благоприятных условиях при диастазе до 2 мм .
Таким образом, главными факторами успешного протекания процессов срастания перелома являются достаточный уровень остаточного кровоснабжения кости при прочной малотравматичной фиксации отломков, при небольшом диастазе между фрагментами.
3. М е т о д ы л е ч е н и я п е р е л о м о в
( консервативные и оперативные):
а)Консервативные методы -
скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация.
Недостатки консервативных методов лечения :
общая и местная гиподинамия;
длительные сроки стационарного лечения;
значительные экономические затраты;
возможность повторных смещений в гипсовой повязке ;
сдавление конечности у детей;
перерастяжение отломков с последующим замедлением срастания.
Их место в современной травматологии:
1) у детей (основной метод)
2) при операционном риске (декомпенсация функции внутренних органов)
как подготовка к оперативному лечению
Новые направления в консервативном лечении:
а) демпферированное скелетное вытяжение по Митюнину-Ключевскому.
Б) укороченные гипсовые повязки ( методика Sarmiento США) с ранней нагрузкой, касается всех сегментов, от стопы до позвоночника.
б)Оперативные методы лечения переломов.
История:
- Кузьмин, Спижарный, Попов ( конец XIX в).
1932 – Смит-Петерсон - остеосинтез 3-х лопастных гвоздем перелома шейки бедра;
1939 – Кюнчер – ЗИОС;
1950 – новая волна ЗИОС;
- СССР – только после войны (пластинка, ОИОС);
- 1952-1980 – начало и расцвет ЧКДО по Илизарову (АВ 
Классификация по источнику и уровню остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП) (Бойков В.П., 1994,1996 ):
Компенсированная форма (ОКЗП не менее 50%)
а) периостальный тип;
б) эндостальный тип;
в) смешанный тип.
Декомпенсированная форма (ОКЗП 50-25%)
а) периостальный тип;
б) эндостальный тип;
в) смешанный тип
Аваскулярная форма (ОКЗП менее 25%)
2)Современная концепция остеосинтеза
За последние 15-20 лет число тяжелых осложнений остеосинтеза костей составляет 7-19%, а с учетом всех осложнений – в 2-3 раза больше.
Причины:
- непрочный остеосинтез;
нарушение асептики;
вредное влияние металла (металлоз);
эндогенная инфекция;
неверный выбор метода операции;
травматичность вмешательства.
Основная причина неблагоприятных исходов лечения (оперативного) - ятрогенная травматизация единственного сохранившегося источника ОКЗП в результате неверного выбора метода операции.
О б ъ е к т и в н ы й остеосинтез – выполненное прочное скрепление отломков с сохранением уцелевшего источника ОКЗП.
Отсюда еще одно новое понятие в травматологии – а д е к в а т- н а я о п е р а ц и о н н а я травма, т.е. такая травма, которая не приводит (или приводи в незначительной степени ) к снижению ОКЗП.
Немаловажное значение имеет и утвердившееся противоборство различных школ остеосинтеза. Нередко распространенное мнение «Должен использоваться тот метод остеосинтеза, которым лучше всего владеет врач», т.е. игнорирование состояние самого больного, особенностей его перелома.
Основные постулаты современной концепции остеосинтеза:
Адекватная операционная травма («объективный остеосинтез»), т.е. правильный выбор метода, согласно источнику и уровню ОКЗП . Остеосинтез должен быть закрытым.
Прочная фиксация отломков, достаточная для отказа от дополнительной внешней иммобилизации.
Ранняя функция оперированной конечности.
Таким требованиям на современном уровне больше всего соответствуют закрытые методы остеосинтеза.
3)Закрытый остеосинтез
Это такие виды остеосинтеза, когда зона перелома не обнажается в ходе операции.
Если разрез совсем не проводится (прокол кожи спицей, тонким штифтом), то эти миниинвазивный закрытый остеосинтез. Например, способ остеосинтеза переломов хирургической шейки плеча по Караулову, переломов голени по Иванову-Ракову, переломов вертельной области по Лобову.
Если разрез, небольшой и вдали от места перелома производится, то это минимально инвазивный закрытый остеосинтез, например закрытый интрамедуллярный остеосинтез ДПДК по Бойкову.
Классификация
ЗОС
 | |  |
ЗАВФ ЗПОС ЗКОС
ЗНОС ЗЧКОС ЗИОС
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез
а) определение
- закрытый интрамедуллярный остеосинтез ДПДК по Бойкову.
- способ остеосинтеза переломов хирургической шейки плеча по Караулову.
-переломов вертельной области по Лобову.
б) история;
в) проблемы (1. Репозиция, 2. Контроль, 3.Фиксация)
г) основные принципы (методики ЗОС)
аппаратная репозиция;
нерентгеновский контроль;
прочная фиксация при отказе от рассверливания костномозговой полости.
Закрытая аппаратная внешняя фиксация (ЗЧКДО по Илизарову)
а) преимущества (- внеочаговость, без дополнительной иммобилизации).
б) недостатки (-нагноение, трофические отеки, ранения суставов и нервов, контрактура)
в) показания на сегодняшний день:
инфицированные переломы
первично-открытые оскольчатые не более 10% от всех ДПДК
раздробленные
г) наши предложения по ЗАВФ
применение репонатора-фиксатора (РФ)
применение ЗКОС (+РФ)
Закрытый чрескостный остеосинтез
а) шурупами
б) микроболтом (методика Иванова-Ракова)
4)Новые направления в развитии остеосинтеза.
Остеомедуллоскопия (и ОМС-СП)
Репозиция в магнитном поле
Закрытый накостный остеосинтез
Остеосинтез пластиной с минимальным контактом
4.Заключение
Основным, доминирующим методом является остеосинтез. Консервативное лечение - у детей. У взрослых это вынужденная или временная мера .
Выбор остеосинтеза должен быть объективным, т.е. основан на патогенетическом принципе
Остеосинтез должен быть прочным
Остеосинтез должен обеспечивать раннюю функцию
Остеосинтез должен сопровождаться /завершаться/ ранней послеоперационной реабилитацией
Главное – не разрушить сохранившиеся источники ОКЗП в ходе прочной фиксации отломков.
С И Н Д Р О М З У Д Е К А посттравматическая дистрофия кисти, реже стопы рассматривается как своеобразный ирритативно-вегетативный синдром. В формировании его наряду с тяжестью повреждения важная роль принадлежит сопутствующим заболеваниям: остеохондроз позвоночника, заболеваниям внутренних органов (ИБС., холецистит) ЧМТ, вальгусная стопа, гормональные нарушения, остеопороз. Другие названия этого синдрома описан как "трофоневротический остеопороз", "малая каузалгия", " постгемиплегический вегетативно дистрофический синдром", "рефлекторная альгодистрофия", травматический неврит, отраженный синдром "плечо-кисть", "постинфарктная склеродактилия". Он может возникнуть от 3 недель до 7 месяцев с момента травмы. Чаще встречается у пожилых, но может быть и у молодых (от 15-30 лет 3,5%). В возрасте 50-70 лет нейродистрофический синдром формируется в 41 раз чаще, чем в 21-40 лет. Переломы кисти осложняются синдромом Зудека в 31,8% случаев, а ушибы и вывихи - 4,3%. Синдром Зудека у женщин развивается значительно чаще, чем у мужчин. Тяжелый дистрофический синдром сопровождает повреждения периферических нервов, термическую травму, оперативное вмешательство на кисти, менискэктомию.
По этиологии разделяют:
Экзогенно-периферический.
Центрально - неврогенный.
Спондиллогенный.
При заболевании внутренних органов.
Идеопатический.
1 Экзогенно-периферический синдром Зудека в 90% случаев формируется после травмы. Этиологическим моментом могут выступать опухоли, инфекционные неспецифические заболевания конечностей. Чаще встречается у лиц старше 40 лет и чаще у женщин. Предрасположенность этих больных может быть обусловлена конституционально-эндокринными особенностями вегетативной лабильностью, климаксом, остеохондрозом позвоночника.
Патогенез: Центральное место отводят нейрососудистым и нейродистрофическим нарушениями, а их формируют главным образом центральные (спинальные) нервные образования. Особо это видно при синдроме плечо-кисть. Подтверждает рефлекторный генез и возникновение болей на здоровой руке.
Некоторые авторы подчеркивают роль спондилогенного фактора, когда нарушения кровообращения в промежуточном мозге или трофическая ишемия ведет к вегетативной дисрегуляции. Ряд авторов рассматривает синдром Зудека как стресс - реакция с вторичным истощением функции надпочечников (кортизон у них - 50% нормы). Другие объясняют это местными нейрогуморальными нарушениями, в которых большая роль отводится прямому повреждению трофических нервных волокон, и несостоятельности мышечного насосного механизма, что затрудняет отток по венозной лимфатической системе поврежденной конечности.
Клиника: Выделяют три стадии:
острая - оздоровительное регенеративное воспаление
стадия дистрофии - преобладает ангиоспазм
посттравматическая дистрофия - выявлен упорный сосудорасширяющий феномен, т.е. стойкая дилятация артерий + шунтовый механизм.
При интенсивном болевом синдроме рентгенологические изменения в костях видны со 2-й и 3-й недели с момента травмы. Синдром Зудека может осложниться эпикондиллитом, контрактурой Дюпюитрена, миогелезами и т. д.
2. Центрально-неврогенный синдром Зудека (поражены вегетативные центры) развивается при менингоэнцефалитах, опухолях, травмах черепа и спинного мозга, после спинномозговой анестезии. Иногда развивается как 1-й, но может протекать и атипично, течет подостро.
3. Спондилогенная форма синдрома Зудека - это случаи спонтанного возникновения его у больных с поражением позвоночника.
Остеохондроз позвоночника в 1,7-20,4% сопровождается синдромом "плечо-кисть", синдромом отечной кисти "Оппенгеймера".
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 688; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!