Основы восстановительного лечения
В настоящее время человечество перешагивает период необычайно бурного развития техники, совершенствуется организация общества, улучшается условия труда и вместе с тем быстрыми шагами развивается медицинская наука, как в направлении профилактики повреждений, заболеваний, так и в лечении больных и восстановлении их трудоспособности.
Термин «Реабилитация» в переводе означает восстановление. В медицине под реабилитацией понимают сумму мероприятий, направленных на ликвидацию анатомических и функциональных нарушений в организме, возникших в результате травмы или заболевания.
В процессе реабилитации взаимодействует ряд учреждений и организаций, которые объединяют свои усилия в деле снижения количества лиц. Обреченных на инвалидность.
Ошибочным и устаревшим является взгляд, что реабилитация вступает в силу после амбулаторного и стационарного лечения, как третья его фаза. Практически реабилитация начинается со дня поступления пострадавших в больницу. Мы считаем, что современное понятие излечения- это возврат к активной профессиональной работе и общественной жизни.
В понятие реабилитации входят:
Реабилитация лечебная,
Реабилитация общественная
Реабилитация профессиональная
Реабилитация лечебная слагается из ряда мероприятий, имеющих целью:
не допустить рас тренировки больного во время пребывания его в больнице;
ускорить процесс регенерации путем психологических и физиологических воздействий;
|
|
|
ускорить выработку компенсаторных процессов и управление ими;
управление процессом адаптации при необратимых изменениях. Лечебная реабилитация включает в себя моменты профилактики инвалидности, снижение степени ее и выработку приспособительных навыков при неизбежной инвалидности.
Общественная реабилитация предусматривает воздействие на пострадавшего со стороны общества и государственных учреждений с тем, чтобы помочь ему стать полноценным и активным членом общества.
Здесь имеется в виду:
Создание благоприятных условий быта;
Организация средств и возможностей передвижения;
Обеспечение материальных условий жизни;
Обеспечение другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами.
Профессиональная реабилитация проводится в направлении:
1. Профессиональное обучение;
2. Приспособление станков на производстве к возможностям инвалида;
Организация трудовых коллективов в виде специальных артелей;
Организация специальных трудовых коллективов для тяжелых инвалидов, где они обеспечиваются жильем и могут работать по соседству на производстве
|
|
|
Несколько иначе обстоит дело у детей.
Профессиональную и общественную реабилитацию у детей заменяет специальный педагогический процесс в условиях приспособления школьной обстановки к особенностям детей. Дети с заболеваниями органов движения во время пребывания в лечебном учреждении должны получить нормальные школьное образования.
Физиотерапия в реабилитации заболеваний и повреждений органов движения.
Это область медицины, занимающаяся применением физических факторов с лечебной целью.
Быстрое развитие техники способствуют конструкции более совершенных физиотерапевтических препаратов и их комплексному применению.
Физиотерапия может быть разделена на следующие виды:
1.Термотерапия.
2.Светолечение.
Электролечение.
Массаж.
Механотерапия
Лечение ультрозвуком.
Рренгено- радиотерапия
Бальнеотерапия и грязелечение
Термотерапия -имеет широкое применение при заболевании органов движения.
Влияние тепла на организм может быть местным и общим. Местное применение тепла вызывает активную гиперемию, усиливает местный метаболизм. Ускоряется ток крови в артериях и капиллярах. Под влиянием тепла ускоряется Выведение продуктов обмена веществ, увеличивается число капилляров, стимулируется потоотделение, повышается количество фагоцитов. Тепло действует болеутоляюще, в результате этого снижается тонус мускулатуры.
|
|
|
Общее воздействие на организм оказывает успокаивающее влияние на центральную нервную систему, улучшает обмен веществ.
Термотерапию применяют в виде суховоздушных и водяных ванн, парафиновых, изотеритовых и грязевых аппликаций. При этом тепло не проникает в глубокие ткани. Влажное тепло дает несколько лучший эффект, чем сухое. Продолжительность сеанса 20- 30 мин.
Популярным источником тепла является часть инфракрасного спектра. Глубина проникновения в ткани от 1 до 3 мм. Применяется для улучшения боли, снижения тонуса мускулатуры, ускорения кровообращения, ускорения местного метаболизма ( рассасывание гематом, отеков и т. д.)
Распространенным методом физиотерапии является применение аппаратов, повышающих темпиратуру в глубине тканей. Для этой цели пользуются фиатермией – длинноволновой, кратко-волновой и микроволновой. Интенсивность прогревания тканей, тем больше, чем больше частота колебаний тока.В последнее время широко пользуются кратко волновой и микроволновой.
|
|
|
Терапевтическое действие кратко волновой диатермии сказывается в глубоком прогревании тканей, ускорении тока крови. Со стороны нервной системы при этом отмечается понижение чувствительности нервных окончаний, снижение возбудимости двигательных нервов и спастических мышц.
Коротковолновая диатермия применяется при травмах и воспалительных процессах костей, суставов. Мышц. Сухожилий, при рефлекторных контрактурах, при сосудистых расстройствах, сопровождающихся ишемией и мышечных атрофия.
В последнем случае ее сочетают с лечебной гимнастикой.
Светолечение основано на использовании ультрафиалетовой части спектра. Естественным источником лучистой энергии являются солнечные лучи. В технике создаются аппараты, заменяющие естественные виды ультрафиолетового и инфракрасного излучения.
Общее воздействие на организм проявляется в четырех направлениях:
ультразвуковое излучение влияет благотворно на основной обмен веществ, стимулируя выделительную систему;
светолечение определенно влияет на обмен фосфора и кальция, увеличивает образование витамина Д, улучшает усваимость кальция и фосфора из пищеварительного тракта и резорбрацию этих веществ костной системой;
Влияет на кроветворение, увеличивая количество эритроцитов, кровеных пластинок, гемоглобина, применяется при явлениях вторичной анемии, при истощения и после кровотечения:
Уменьшает общую возбудимость нервной системы, снижает тонус симпатической нервной системы в результате образования в коже гистоминовых и ацетил холиновых соединений.
Электотерапия
Лечение проводится :
гальваническим током.
Фарадическим током,
Смешанным (гальвано-фарадическим )
Основные виды электротерапии:
ионофорез,
электростимуляция,
электрорелаксация.
Сочетание электротерапии. Термотерапии и лечебной гимнастики дает наиболее быстрые и эффективные результаты.
Массаж –Ручной массаж ускоряет кровообращение, вызывает расширение мелких сосудов и этим улучшает обмен веществ в тканях, ускоряет рассасывание отеков. Уменьшает болевые ощущения. В некоторых случаях пользуются массажем с помощью аппаратов. Применяют также подводный массаж и массаж сильной струей воды. Массаж ручной проводят в течении 5-15 мин, курс лечения 30-40 сеансов.
Механотерапия. Механотерапия проводится с помощью аппаратов, приборов, позволяющих осуществлять активные и пассивные движения.
Бальнеотерапия. Сюда относятся лечение ваннами и минеральными водами различного химического состава. Оказывает местное и общее действие. Сочетают с раполечением, торфо-, грязе-, электрогрязелечением.
Кинезотерапия. Это область, которая занимается применением с лечебной целью телесных упражнений, разных видов движения. дозированного отдыха, специально подобранных поз и т. д.
За последние годы кинезотерапия обогатилась научными данными патофизиологии, спортивной физиологии и других областей знания.
Основные условия, которые должны соблюдаться при кинезотерапии это подбор правильной методики, оценки возможности больного и постоянный контроль за ее результатами.
Ренгено- радиотерапия применяется при опухолях костной системы, в частности при гематоме кости, при лечении пяточной шпоры.
Ультразвуковая терапия. В лечебных целях применяется один ультразвук или ультразвук в комплексе с лекарственными веществами( фонофорез ) Продолжительность процедуры от 3 до 10 мин. Сеансы проводят ежедневно или через день, на курсе 12-15 процедур. Повторный курс можно назначать минимум через 1 –1,5 месяца после первого
Политравма- это совокупность двух или более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм.
Мы различаем три формы политравмы:
множественные переломы
сочетанные повреждения
комбинированные поражения.
Термином множественные переломы (полифрактура) следует обозначать переломы в пределах одной кости, в пределах одного сигмента конечности (моностатические переломы), В пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, на различных конечностях (димелические , полимелические) или в разных частях тела у одного и того же пострадавшего.
Термин «Сочетанные повреждения» отражает многочисленные переломы в сочетании с травмой внутренних органов: головного мозга , органов грудной полости и полости живота.
Сочетанные закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует рассматривать как «травматический очаг», которых при тяжелых множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение рёбер, грудины, легкого и печени с одной стороны, и костей таза, мочегого пузыря и кишечника с другой стороны и т. д.)
«Травматический очаг» стороны предпологает определённый механизм травмы, патологические изменения всех поврежденных тканей и определяет комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага, с привлечением разных специалистов
К группе комбинированных поражений относятся все поражения, возникающие при воздействии на организм двух или более поражающих этиологических факторов. Поражение различными факторами может быть одновременным или последовательным, а сами различные поражения могут возникать при действии одного и того же вида оружия (например, комбинированное поражение ударной волной и световыи излучением атомного взрыва) либо при воздействии различных видов оружия (например: огнестрельного и БОВ).
КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Множественные переломы одного сегмента конечностей (моностатические )
Множественные переломы костей одной конечности (мономелические) :
внутри- и около суставные- эпиметафизарные
диафизарные
Множественные переломы двух конечностей (димелические):
односторонние
симметричные
перекрестные
переломы трех и четырех конечностей ( полимелические)
Этиология политравмы, как и небольшой травмы: ДТП, падение с высоты, сдавление. Наиболее частыми причинами политравмы в настоящее время являются:
Дорожно- транспортные происшествия (ДТП) : от 30% до 70% от общего кол- ва политравм. Транспортный травматизм на дорогах промышленно- развитых стран мира не только устойчиво занимает первое место, но и неуклонно возрастает с каждым годом и ныне приобрел социально- биологический характер, стал эволюционным отражением научно- технического процесса и мерилом взаимоотношений человеческого общества с «агрессогенными» факторами внешней среды. По данным ВОЗ, каждые две минуты на дорогах мира погибает очередная жертва ДТП, каждые пять минут от тяжёлых поврежлений кто-то становится инвалидом.
Статистика свидетельствует, что в США, ФРГ, Швеции на 100 пострадавших при ДТП погибает от 2 до 8 человек.
При ДТП удельный вес сочетанных и множественных повреждений в общей структуре травматизма состовляет от 3.5% до 18.5%.
Смертность на догоспитальном этапе состовляет от 40% до 60% и наступает прежде всего в первые часы после ДТП.
Летальность при сочетанной и множественной травме высокая (голова- конечности от 39% до79% общего числа пострадавших; грудь- органы грудной клетки- конечности- 50%; живот- конечности-40%; таз-тазовые органы от 11.6% до 18,6%)
Падение с высоты. Преимущественно встречаються в быту. Локализация и характер повреждений зависит от высоты падения, положения падающего в момент «приземления», его веса и жесткости рельефа места падения. Падение на прямые ноги сопровождается, как правило двусторонними симметричными переломами пяточных костей. При падении назад без опоры или с опорой на одну или обе руки возникают переломы позвоночника, таза, костей предплечъя; падение на бок сопровождается переломами поясничных позвонков, костей таза, бедра, голени. Весьма сложными по механизму являются падения вперед с опорой на обе руки, при которых повреждаются и голова, и грудная клетка, и позвоночник, и конечности.
Следует отметить, что при падении с высоты повреждения черепа и головного мозга , таза и позвоночника сопутствуют переломам костей конечностей гораздо чаще, чем при других механизмах травм.
Сдавления
Чаще наблюдается при падениях тяжелых предметов на пострадавших. При этом локализация множественных переломов зависит от площади приложения и характера травмирующей силы.Падение большого груза на спину сопровождается, как правило, переломами позвоночника, таза и конечностей. Тяжелая политравма также вознникает при сдавлении пострадавших между буферами железнодорожных вагонов, а также между вагоном (или бортом автомобиля) и стеной (можно привести много подобных вариантов), при обвалах на шахтах и землетрясениях.
Анализ механизма образования множественных переломов показывает,что они могут возникать у одного и того же пострадавшего:
одномоментно ( при однонаправленном действии силы на различные кости туловища и конечностей или на весь скелет в целом);
последовательно (по мере «разворачивания» травматического воздействия различных силовых моментов)
комбинированно (от одномоментного воздействия основной причины и последовательного- дополнительного)
Выделение пострадавших с определенным характером и тяжестью политравмы имеет большое практическое значение, т.к. для каждой группы характерны свои типичные сочетания повреждений, требующие вполне определенной тактики и методов лечения
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Трудности ранней диагностики повреждений при политравме обусловлены различными факторами:
Диагностические исследования у пострадавших с политравмой осуществляет последовательно,систематично, одновременно с оказанием этапной помощи, реанимации и лечением. Полный диагноз политравмы устанавливают путем анализа этапных диагнозов:-
ориентировочного;
предварительного догоспитального;
предварительного реанимационного;
предварительного клинического;
окончательно клинического;
патолого анатомического;
Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые собирают с места происшествия очевидцы при вызове скорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить даже не специалист. Более точные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медицинские работники.
Предварительные догоспитатальный диагноз устанавливает врач бригады скорой помощи. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений, которые могут дать смертельные осложнения.Направленный поиск таких повреждений состовляет важный принцип диагностики при острой травме.
Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний врача скорой помощи. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависит тактика, направленность и объём помощи на догоспитальном этапе.
Особенностью реанимационной диагностики является её неразрывная связь с одновременно проводимым реанимационным пособием, причем средства интенсивной терапии сами могут изменять, маскировать и извращать симптомы, типичные для повреждений внутренних органов, или даже вызывать опасные для жизни осложнения (например, напяженный пневмоторакс при искуственной вентиляции поврежденных лёгких).
Поэтому не исключая всех приёмов диагностики,необходимо обязательно использовать объективные методы исследования, информация которых не зависит существенно от функционального состояния пострадавших. Каждому постадавшему, помимо объективного исследования, производят ренгеновские снимки черепа, груди, таза, позвоночника,(естественно по показаниям) а также если условия позволяют, ангиографию, урографию, контрасные исследования ЖКТ.
При подозрении на повреждение внутренних органов осуществляют торако- и лапароцентез, при длительной утрате сознания- люмбальную пункцию, эхоэнцефалографию.
Полное исследование опорно- двигательного аппарата осуществляют в несколько этапов, не считая ориентировочного и предварительного выявления грубых повреждений. Только тщательное неоднократное исследование каждого сегмента конечностей и скелета туловища, проверка функции каждого сустава гарантируют от так называемых просмотров, а вернее –недосмотров.
Более сложные методы исследования осуществляются в плановом порядке.
Несмотря на многообразие различных повреждений, в клинической картине политравмы можно выделить несколько основных травматических факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. Они следующие:
Кровопотеря
ОДН
Повреждения жизненно- важных органов
При множественных травмах кровопотеря является одной из основных причин травматического шока. Если у пострадавших не удаётся быстро установить реальную причину падения АД, следует прежде всего думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезёнки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение ), ребер (внутриплевральное кровотечение ), бедра и голени (внутритканевое кровотечение ). У пострадавших с обширным размозжением мышц с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит ) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скопления крови (секвестрации ) и потеря плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОДН у пострадавших с политравмой также является ведущим или значительно отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний. Вынужденные растройства газообмена в лёгких возникают при множественных переломах рёбер (особенно с образованием «реберного клапана» ), при ушибах в лёгких, при пневмо- гемотораксе.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИЗНЕННО_ВАЖНЫХ ОРГАНОВ.
Среди повреждений жизненно- важных органов на первом месте стоят травмы головного мозга. Для клинической картины характерны: длительное нарушение сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы в форме крайних сдвигов (до 3-х недель ) от нормы: тахикардии либо брадикардии, гипертонии либо гипотонии (в связи с сопутствующей кровопотерей )
Терминальные растройства вентиляции в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо со вторичным его сдавлением гематомой или отеком.
При гипервентиляции центрального происхожления быстро развивается повышенное напяжение О»2 , падает напряжение СО», что отрицательно влияет на гемодинамику и обменные процессы
При гиповентиляции возникают опасные растройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией.
Центральным расстройствам дыхания, как правило сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздухоносных путей. В 80% случаев смертельной черепномозговой травмы непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании черепномозговой травмы с множественными переломами ребер.
Длительная ( До 24часов ) утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостсятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое « молчание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках (головного мозга), о «мозговой смерти» Гибель мозга может быть обусловленна сдавлением его гематомой или отёком.
Признаки нарастающего внутречерепного давления следующие:
прогрессирующее ухудшение общего состояния, усиление головных болей (если в сознании);
углубление мозговой комы ;
расстройство дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи или спины, увеличение ликворного давления.
У пострадавших в алкогольном опьянении признаки черепномозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую
картину. Однако объяснить тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным отравлением является грубой диагностической ошибкой.
УШИБЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА.
Ушибы сердца часто возникают при автомобильных катастрофах и падениях с высоты, обычно сочетаясь с повреждениями грудной клетки, таза, конечностей и черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции для которого характерны :
боли в области сердца ,
беспокойство,
страх,
ощущение удушья,
онемение пальцев,
слабость,
спутанность сознания,
землисто- серый с синюшным оттенком цвет кожных покровов,
влажность кожи,
холодный пот,
Крупные вены вздуты, могут переодически пульсировать. Появление признаков отека лёгких облегчает диагностику.
Ценным является определение характера пульса:
слабое наполнение
аритмия
выраженная тахикардия
маленькое пульсовое давление
Детальную информацию о наличии и характере сердечной патологии даёт ЭКГ (признаки характерны для инфаркта миокарда). Наблюдается снижение артериального и повышение центрального венозного давления.
У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза остановки сердца. Она может быть связана:
С рефлекторным фактором (например, во время интубации, отсасывание слизи из трахеи)
с резким ухудшением условий сердечной деятельности ( острая гиповолемия, гипоксемия, метаболические нарушения
с патологическими изменениями в сердечной мышце (ушиб, истощение энергетических ресурсов миокарда ).
О прекращении кровообращения свидетельствуют:потеря сознания, падение АД до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с изчезновением реакции на свет, арефлексия, появление фибрилляций сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ. Предсвенником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тихикардии на брадиккардию,а также усиление бледности кожных покровов, слизистых («мертвенная бледность»).
ЛЕЧЕНИЕ.
Догоспитальная помощь.
Наиболее быстро пострадавшим первая помощь осуществляется в городах. Однако по мере роста их, а также увеличения загруженности городских магистралей транспортом первая помощь будет запаздывать. По данным Г.Д. Никитина и Э.Г. Грязнухина (Санкт- Петербург, сроки госпитализации
в большинстве случаев составляли 0.5- 2 часа, лишь 20% пострадавших доставляются в первые 30 мин после травмы.
Причинами поздней госпитализации служат:
запоздалый вызов
отдаленность места происшествия от станций скорой помощи и от стационара.
Необходимость проведения реанимационных мер с целью улучшения состояния пострадавшего до «транспортабельного уровня»
Замедленное и необоснованно расширенное оказание первой медицинской помощи на месте происшедствия
Помощь на догоспитальном этапе должна осуществлятся по принципу «лучше меньше, но быстро»
Большую роль в улучшении общего состояния пострадавших и безопасной транспортировке играет полноценное обезболивание. Новокаиновые блокады,
хорошо зарекомендовавшие себя при изолированных переломах, не всегда эффективны при полифрактурах, т. к. с одной стороны, введение новокаина в больших колличествах токсично, а сдругой стороны не все переломы выявляются на месте происшествия. Более перспективна общая анальгезия пострадавших посредством закиси азота, ротилана, метоксифлурана. Применение наркотических анальгетиков возможно лишь при
отсутствии повреждений внутренних органов и головного мозга.
Программа помощи пострадавшим политравмой на догоспитальном этапе:
быстрое прибытие специализированной бригады СМП к месту происшествия;
оценка тяжести состояния и выявление угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения;
проведение экстренного реанимационного пособия при острых расстройствах основных жизненных функций;
ориентировочная диагностика множественных переломов костей, выявление наиболее тяжёлых повреждений ("травматических очагов").
Проведение обезбаливания и иммобилизации поврежденных сегментов в порядке и степени их влияния на тяжесть общего состояния;
Быстрая госпитализация в специализированный стационар.
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ.
( Вопросы организации.)
Лечение пострадавших с политравмой требует больших усилий многих специалистов, больших средств, мощного оборудования. Полностью создать такие условия можно только в крупном лечебном учреждении- в много-профильной больнице, в хирургическом центре скорой помощи, в специальных научно- исследовательских центрах.
Пострадавших с множественными переломами и нетяжелыми сочетаниями повреждений головного мозга, груди, таза, кончностей госпитализируют в травматологическое отделение, пациентов с тяжелой сочетанной черепно- мозговой травмой целесообразно госпитализировать в нейрохирургическое отделение, с тяжелыми сочетанными травмами груди и живота- в хирургическое (торакальное, обдоминальное) отделение. Создание отделений сочетанной травмы (экстрен. медицины) является новой прогрессивной формой специализированной ортопедо- травмотологической помощи.
Независимо от мощности лечебного учреждения госпитализацию тяжело пострадавших осуществляют по единым принципам: доставленных в приёмный покой, пострадавших перекладывают только один раз с носилок на койку с щитом. Все дальнейшие перемещения пострадавших (в операционную, в палату интенсивной терапии, в рентгенкабинет и т. п.) осуществляют только вместе со щитом.
Пострадавшие с множественными переломами и сочетанными повреждениями требуют пристального наблюдения не мение 1-2 суток несмотря даже на стабильные показатели гемодинамики. В связи с этим их сразу помещают в палату интенсивной терапии, реанимационное отделение или в операционную.
Большое значение в организации помощи пострадавшим имеет медицинская документация, полнота и точность которой помогает врачам правильно ориентироваться в состоянии больного, более эффективно проводить лечение, а также более достоверно прогнозировать исход политравмы. В остром периоде регулярно через каждые 2-4 часа, а при угрожающих состояниях каждые 15-20 минут регистрируют показатели АД, ЦВД, пульса, дыхания, температуры, состояние сознания, объём трансфузий и выделения мочи, введение лекарств, проведение диагностических и лечебных манипуляций, данные лабораторных исследований и т. п.. Ежедневно подводят итог всех выполненных процедур и оценивают их эффект, на основании чего планируют дальнейшую лечебную программу.
Вопросы реанимации и противошоковой терапии.
В клинической картине политравмы можно выделить 3 периода:
период общих явлений ,связанных с множественной травмой тела, шоком, кровопотерей, асфикцией, нарушенем функций повреждённых органов, ранними осложнениями ит.д.
период местных явлений, связанных с повреждениями органов опоры и движения;
период последствий политравмы.
Первый периуд длится в среднем до 2-3 недель, в течение которого ведут борьбу за жизнь пострадавшего, диагностируют все повреждения, выявляют и устраняют нарушения внутренних органов. В течение этого периода, как правило проявляются все симптомы политравмы и её ранние осложнения:
(отек головного мозга и лёгких, посттравматическая пневмония, жировая эмболия, острая почечная недостаточнось и т.д.)
Второй период начинается также с момента травмы, но проявляется в основном после нормализации общего состояния пострадавшего и продолжается в течении всего времени стационарного и амбулаторного лечения.
Третий период –это период инвалидности, который может продолжаться до конца жизни больного.
Такое схематическое деление единой клинической картины политравмы связано с особенностями тактики методов лечения в различные её периоды.
Тяжесть состояния пострадавших в первый период зависит от развития травматического шока, которого следует ожидать при участии в политравме переломов костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, при наличии повреждений внутренних органов, при открытых перломах с обширным размозжением мягких тканей, при отрывах конечностей, реже - при множественных тяжелых ушибах всего тела. Тяжелый шок обусловлен в основном массивной кровопотерей при сочетанных повреждениях костей скелета и внутренних органов (18.6%) при отрывах и размозжениях конечностей (9.6%), при открытых переломах (4,8%), а также повреждениями жизнено важных органнов- головного мозга , лёгких, сердца (12.5%).
Реанимацию у пострадавшх в состоянии клинической смерти начинают с закрытого массажа сердца и ИВЛ. Все другие лечебные мероприятия в этот критический момент прекращают, за исключением трансфузионной терапии, темп который необходимо сразу же повысить. (в разумных пределах). Для облегчения притока крови к седцу и головному мозгу придают больному положение Тренделенбурга, а для профилактики развития необратимых изменний в ЦНС осуществляют охлаждение головы. Следует помнить, что предшествующая гипоксия сокращает продолжительность состояния клинической смерти до 1-2 мин. и менее.
У пострадавших молодого и среднего возраста, как правило, всегда удаётся востановить сердечную деятельность, однако у большнства из них в период асистолии (неэффективной реанимации) развиваются необратимые изменения в коре головного мозга.
У пострадавших пожилого возраста востановить сердечную деятельность удаётся редко. Открытый массаж сердца целесообразно выполнять только в условиях операционной, он предпочтителен у больных с множественными переломами ребер и грудины, явлениями тампонады сердца, тяжёлыми повреждениями лёгких.
Об эффективности массажа сердца говорят:
отчетливая пульсация сонных артерий,
повышение АД до 60-80мм рт.ст.,
появление розовой окраски слизистых оболочек губ, сужение зрачков,
восстановление корнеальных рефлексов,
самостоятельное дыхание,
положительная динамика данных ЭКГ.
Стимуляция сердечной мышцы внутресердечным введением адреналина (0.1%-1-2мл) и хлористого кальция (10%-5-10мл) можно повторять через каждые 5-10 мин. реанимации.Стимулирующим эффектом обладают также внутренние вливания норадреналина (0.1%-2-5мл в 250-500 мл жидкости), строфантина
(0.005% - 0.5-1мл) с глюкозой (40%-20.0), гидрокортизона (125-250мл), АКТГ (80-100ед). Электростимуляция и дефибриляция сердца, у пострадавших с политравмой, как правило менее эффективны чем у больных с нарушениями ритма сердечных сокращений
БОРЬБА С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ.
Тяжелые расстройства гемодинамики у пострадавших с множественными переломами требуют экстренной гемотрансфузионной терапии. В течении первых 30-40 мин следует возместить дефицит ОЦК за счёт различных гемокорректоров. К ним относятся полионные растворы : (ацесоль, лактосоль, квартосоль, хлосоль, рингер- лактат), коллоидные (препараты декстрана, желатины, виниловых соединений), кровезаменители комплексного действия (полифер, реоглюман, глюкоман). При ограниченных размерах кровопотери положительный эффект достигается от введения одних лишь полиионных растворов.При массивных кровопотерях необходимы трансфузин коллоидных растворов, препаратов крови, цельной крови.
Выбор коллидных растворов зависит от цели трансфузии. Чем меньше молекула коллоида , тем она активнее ,как антиагрегационное и антитоксическое средство, тем меньше срок пребывания его в сосудистом русле.
Поэтому применение крупномолекулярных и среднемолекулярных средств (полиглюкина, макродекса, ферроглюкина) более эффективно для задач длительного повышения ОКЦ, а низкомолекулярных (реополиглюкина, реомакродекса,желатиноля, гемодеза, полидеза)- для решения задач дезинтоксикации.
При показателях Нв меньше 100 г/ л и Нt меньше 30%показано переливание цельной крови, эритроцитной массы, эригемы. Более целесообразно возмещать массивную кровопотерю свежецитратной кровью или кровью непосредственно от донора.
Скорость трансфузий в критических ситуациях должна быть большой, при этом первые 3-5 мин, должно быть перелито не менее 0.5 л, а в последующие 20 мин 1л. Высокая скорость переливания быстро увеличивает ОЦК и устраняет гипоксемию. Неэффективность массивных гемотрансфузий чаще связана с продолжающимся кровотечением, источником которых помимо разрывов внутренних органов могут быть разможженые ткани при обширных
повреждениях (или отрывах ) конечностей. Такие кровотечения опасны тем , что приводят к кровопотерям незаметно, поскольку они скрыты многослойными повязками (большие салфетки, простыни).
Однако необходимо учесть, что с улучшением гемодинамики крово-плазмо- потеря в размозженные ткани возрастает, при этом теряется полноценная кровь больного, а заменяется она либо консервированной кровью, либо плазмозаменителями. Устранить эти источники кровопотери невозможно без ранних оперативных вмешательств, отношение к которым должно быть таким же , как и при повреждениях внутренних органов.
Объём трансфузий должен регулироваться в соответствии с клиническими и лабораторными данными. При явлениях легкого шока следует перелить больному в течении первых суток не мение 1.5-2 л жидкостей (кровь переливать не обязательно), при тяжелом шоке- не мение 3-4л (50% крови), при терминальных состояниях – не мение 6-8л (80% крови). Критериями для снижения объёма трансфузионной терапии являются: АД-100 мм. рт. ст. и выше, пульс 90-100 уд. в 1 мин ( удовлетворительного наполнения на перриферических артериях ), появление розовой окраски в области губ, ушных раковин, пальцев, потепление кожных покровов ( особенно на конечностях). Объём трансфузий при политравмах резко повышает в 2 и более раз должную величину ОЦК. Однако бесконтрольные сверхтранфузии ведут к развитию сердечной недостаточности, отеку лёгких, пневмонии.
БОРЬБА С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
Борьбу с ОДН всегда начинают с восстановления и улучшения лёгочной вентиляции. При влениях асфикции реанимацию начинают с интубации трахеи и искуственной вентиляции легких и устраняют причины ОДН. Наиболее грозными среди них при травме являются:
нарушение проходимости дыхательных путьей
напряженный пневмоторакс
тяжелые нарушения «каркасности» груднй клетки
центральные растройства дыхания при повреждениях головного мозга.
Туалет трахеобронхиального дерева, полости носоглотки и рта производят путем регулярного отсасывания патологического содержимого через резиновые катетеры или зонды. Для ликвидации напряженного пневмоторакса срочно производят плевральную пункцию во 2 межребье по среднеключичной линии толстой иглой.
Если имеются признаки гемоторакса производят пункцию в 8 межреберье по заднеподмышечной линии.
Востановление «каркасности» грудной клетки при множественных переломах ребер производят после перевода пострадавших на ИВЛ и устранения у них явлений ОДН. Одноко если интубация трахеи невозможна (тяжелые повреждения лицевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела позвоночника), прибегают к трахеостомии.
Показаниями к этой операции служат также : необходимость продолжительной, в течении несколько суток И ВЛ, длительное бессознательное состояние пострадавших с тяжёлой черепномозговой травмой, потребность в постоянной санации трахеобронхиального дерева (при неэффективности других методов).
ПОМОЩЬ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.
Первой задачей реанимации при сочетанной ЧМТ является борьба с ОДН (чаще в связи с нарушением проходимости верхних дыхательных путей). Второй по срочности задачей выступает борьба с острой кровопотерей .
Опасность резкого поышения внутричерепного давления (кровоизлияние, отек) устраняют с помощью дегидратационной терапии, спиномозговых пункций и трепанации черепа. Профилактику ликворной гипертензии осуществляют в/ венным введением 40% р-ра глюкозы (не мение 60мл) с инсулином, мочевины (100-150 мл. 30% р-ра ), маннитола (300-400мл. 20% р-ра ), плазмы, 10%-10 мл. поваренной соли, 25%- 10 мл. магнезия, лазикса (1-2 мл. )
Снижению внутричерепного давления способствует также длительная ИВЛ в ритме умеренной гипервентиляции. При явлениях внутречерепного кровотечения показана ранняя трепанация черепа, без которой все другие усилия теряют смысл.
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ.
Одним из тяжелых ранних осложнений полифрактур является жировая эмболия, первые симптомы которой могут появлятся уже через 12 часов после травмы. Борьба с жировой эмболией крайне трудна, малоэффективна и неспецифична. Обнадеживающие результаты даёт введение липостабила, дехолина, гепарина, алкоголя, низкомолекулярного декстрана, стероидных гормонов, эфира 2-3 мл. подкожно.
Эффективной мерой профилактики жировой эмбонии при множественных переломах является надежная иммибилизация поврежденных конечностей.
ОПН (острая почечная недостаточность )
В патогенезе угрожающих состояний при множественных переломах, наряду с кровопотерей, травмой жизненно важных органов, травмой тканей опорно- двигательного аппарата, участвуют и многие другии факторы, в часности токсические . Всасывание продуктов белкового распада тканей при массовых множественных травмах, при даже кратковременном сдавлении тела или конечностей всегда имеет место и в этих случаях роднит шок с синдромом длительного раздавливания, причём ведущим тяжелым симптомом становится анурия вследствии острой почечной недостаточности (ОПН).
ОПН связывают при тяжелых множественных травмах с двумя группами факторов- общими гемодинамическими нарушениями (понижение АД в стимуляции функции почек вводят почечных сосудах) и нефротоксическими воздействиями эндо- и экзотоксинов, образование которых связано с травмой и ифекцией (миоглобинемия, гемолиз, всасывание продуктов тканевого распада, нарушение кислотно- щелочного равновесия и солевого объмена быстро развивающаяся раневая инфекция, дисфункция печени). Борьба с ОПН должна начинаться как можно раньше. Для маннитол. лазикс, низкомолекулярные коллоидные растворы.
Необходимо помнить о профилактических и лечебном действии паранефральных новокаиновых блокад.
Тщательный контроль за введением и выведением жидкостей, за биохимическими показателями крови и мочи поможет своевремнно поставить показания к экстренному диализу по средством:
исскуственной почки
перитонеального диализа
Переломы костей конечностей на период реанимации временно иммобилизируют гипсовыми лонгетами, с помощью скелетного вытяжения, простых аппаратов наружной фиксации.После востановления жизненно важных функций и установления точного топического клинико- ренгенологического диагноза должен быть составлен общий план лечения, в котором предусмотренны возможность повторной реанимации, очерёдность консервативных и оперативных процедур, применение тех или иных видов обезболивания,реабилитация.
Такимо бразом основными принципами лечения пострадавших с множественными и сочетанными переломами костей являются:
сохранение жизни пострадавшего;
устранение анатомических нарушений скелета, которые припятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (черепа, грудной клетки, позвоничника, таза);
востановление анатомий и функций поврежденных конечностей.
Необходимо добавить следующее.
По срочности оперативного вмешательства выделяют три группы пострадавших
1гр . Неотложные больные нуждающиеся в оперативном вмешательстве безотлагательно. Внутриполостные кровотечения (череп, гр. полость, живот).
Клапанный пневмоторакс, асфиксия, тампонада сердца.
2 гр. Сочетанные повреждения без вышеперечисленных состояний, но в состоянии тяжелого послетравматического шока.
Открытые переломы, пневмоторакс, разрывы полых органов.
Операция откладывается на 4 часа.
АД повышать до 100 мм.рт.ст. Пульс тоже до 100.
3 гр. Тяжелые больные с травммами опорно-двигательного аппарата в состоянии легкого травматического шока, при котором радикальное оперативное вмешательство откладывается на более поздний срок.
Повреждения позвоночника
I . Анатомические особенности позвоночника.
Обусловлены его функцией:
-обеспечение прямохождения, образование несущей оси туловища, принимающей на себя вертикальную нагрузку;
- соединение плечевого и тазового пояса, обеспечивающей функцию конечностей;
-качательные и наклонные движения туловища.
Соответственно различают 3 отдела позвоночника:
А) передний отдел – тела позвонков – образующий позвоночный столб, испытывающий большую вертикальную нагрузку. Межпозвоночные фиброзные диски + пульпозное ядро. Передняя продольная связка и задняя продольная связка укрепляют позвоночник.
Б) средний отдел – межпозвонковые суставы создают подвижность позвоночника.
В) задний отдел – дужки и остистые отростки, соединяются желтыми связками, межостистыми связками, надостная связка соединяет в единый тяж задний отдел позвоночника.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника влияют на характер повреждения в результате травмы. По механизму различают повреждения:
сгибательные повреждения – компрессия;
разгибательные повреждения – разрыв, вывих, переломо-вывих;
вертикальные повреждения – оскольчатые, раздробленные переломы.
II. Переломы остистых отростков
Возникают чаще всего от прямой травмы. Реже от непрямой, резкое поднятие тяжести. Локализвция – чаще всего в нижнешейном отделе (5,6,7 позвонки).
Клиника: Боли при сгибании и разгибании. Пальпаторно резкие боли в сломанном отростке, иногда подвижность его. Боковая нагрузка болезненна.
R о-логически – ясно видно повреждение.
Осложнение встречается редко – внедрение отростка в спинно-мозговой канал, при переломе дужковой части.
Лечение: Покой, воротник Шанца, ватно-марлевый или гипсовый на 3-4 недели (при травме шейного отдела).
Перелом поперечных отростков.
Чаще в поясничном отделе, где анатомические особенности способствуют их возникновению.
Механизм: а) непрямой – падение, потеря равновесия; б) прямой – удар в поясничную область.
Клиника: Боли в паравертебральной области поясничного отдела позвонка, при ходьбе, при подъеме из горизонтального положения. Симптом «прилипшей пятки». Пальпаторно – боли на проекции поперечных отростков. Rо-логически – ясно определяется повреждение отростков.
Лечение. Новокаиновая блокада в место перелома 1% р-р новокаина – 10,0 в поперечный отросток, в паравертебральной зоне. Аналгетики. Постельный режим – 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. Осложнений практически не бывает, но надо быть настороженным, поскольку возможно сочетанное повреждение почки.
Переломы шейного отдела позвоночника.
Компрессионные переломы.
Механизм: - сгибательный (ныряние, переворачивание в автомашине, падение груза на голову),
- разгибательный (удар сзади, столкновение машин).
Самая частая локализация – С5-С6.
Клиника: жалобы на боли в шейном отделе, особенно при движениях, ограничение движений, иногда хруст. Вынужденное положение головы. Пальпаторно – выступание и болезненность остистого отростка поврежденного позвонка. Ограниченность подвижности.
Rо-логически: нарушение шейного лордоза в боковой проекции. Компрессия тела позвонка – уменьшение высоты переднего отдела или всего тела позвонка.
Сужение межпозвоночных щелей – повреждение фиброзного диска, может вести к ущемлению корешков и развитию болевого синдрома по сегменту.
Лечение:
Первая помощь очень важна для профилактики вторичных повареждений при манипуляциях. Необходимо сразу произвести иммобилизацию – одеть специальный пластиковый полукорсет. Если его нет, то использовать доску, голову фиксировать бинтами или ремнем.
В стационаре - вытяжение петлей Глиссона или за лицевой череп (скуловые кости) по Трубину В.В.на наклонной постели, в положении разгибания шеи с валиком под лопатками – 1,5 месяца. Возможно использование головодержателя ЦИТО. Затем – гипсовый полукорсет с головодержателем на 3 месяца.
Переломо-вывихи или переломы с двухсторонним вывихом.
Клинически: резкие боли в шейном отделе. Боли корешкового характера, отдающие в плечо или руку. Ограничение подвижности, вынужденное положение. Больной «несет голову на руках».
Ро-логически: смещение тела позвонка, вышележащего. Смещение суставных отростков.
Лечение – консервативное. Обязательна иммобилизация на месте происшествия. Вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа (более эффективное) - 1,5 месяца. Затем гипсовый полукорсет с головодержателем – 3 месяца, затем до 1 года или более – съемный корсет с головодержателем.
Активное вправление вывиха или подвывиха – редко применяется из-за неясного представления и возможности повреждения спинного мозга, но в руках опытного специалиста должно быть выполнено (3 этапа по Гютеру). Более безопасна постепенная репозиция на вытяжении.
Оперативное лечение: открытое вправление вывиха. При осложнениях со строны спинного мозга – ляминэктомия.
Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков.
Механизм: 1.чрезмерное сгибание, 2. ротация, 3. вертикальная нагрузка. Непрямой механизм: падение с высоты, падение груза на плечи, подниятие тяжестей, падение на ягодицы или на ноги
Клиника: Жалобы на боли в позвоночнике, иногда корешкового характера (сдавление корешков). Боли усиливаются при езде в транспорте, при беге, прыжках. У детей – чаще переломы в грудном отделе. Ведущий симптом – затрудненное дыхание.
Объективно: Выступание остистого отростка и болезненность его при пальпации. Напряжение мышц спины на данном участке – симптом вожжей. Болезненность при осевой нагрузке. Может проявляться симптом разрыва межостных связок.
R о-логически: уменьшение высоты переднего или бокового отдела – клиновидная деформация тела. Сужение межпозвоночных щелей. Иногда может быть компрессия 2-3 и более позвонков.
Степень компрессии позвонков: 1/4; 1/3; 1/2 высоты тела позвонка.
Лечение компрессионных переломов позвоночника.
А) консервативное; Б) оперативное
Репозиция позвонков – реклинация как обязательный первоначальный этап лечения перелома.
А) Консервативные методы:
1) Метод одномоментной репозиции реклинации с последующей фиксацией гипсовым корсетом.
Показания: Компрессионные переломы с умеренной компрессией до ¼ высоты тела позвонка.
Реклинация – активная, одномоментная.
После реклинации – гипсовый корсет в положении максимального разгибания позвоночника на 3 месяца.
В дальнейшем съемный корсет до 1 года: т.к возможна вторичная компрессия, спондилит тр. Обязательно ЛФК – укрепление мышц спины. Недостаток метода – ослабление мышечного «корсета» спины. Чаще примекняется у недисциплинированных пациентов.
2 ) Одномоментная реклинация с функциональным методом лечения (Гориневской-Древинг).
Показания: Компрессионные переломы 2-3 позвонков с умеренной деформацией до 1/3 высоты тела позвонка. Вытяжение на постели + одномоментная реклинация.
Цель метода: Создание хорошего мышечного корсета, укрепляющего, стабилизирующего позвоночник.
4 периода гимнастики: 1-й – до 10 дня, 2-й – с 10 по 20-й день, 3-й – с 20-го по 60-й день, 4-й – с 60-го до 6 месяцев. Ходьба дозированная. Авторы отказывались от восстановления формы повреждения позвонка (неправильно). Необходимо проводить реклинацию + ЛФК. В настоящее время при переломах одного позвонка с умеренной компрессией постельный режим сокращен до 1 месяца при условия достижения 5 минут в положении «ласточка».
3) Метод постепенной реклинации – комбинированный метод.
Показания: Умеренная компрессия + пожилой возраст с сердечно-легочными осложнениями (когда одномоментная реклинация противопоказана).
Реклинация постепенная – путем подкладывания мешочков возрастающей высоты под позвоночник (от 10 см до 25 см). Вытяжение на наклонной постели. Постельный режим до 2 месяцев, но чаще всего не должен превышать 1 месяца. Затем съемный корсет по показаниям на 6 месяцев.
Б) Оперативное лечение:
-операции на заднем отделе позвоночника;
-операции на переднем отделе позвоночника.
Операции на заднем отделе позвоночника.
Задний спондилодез. Цель операции – зафиксировать остистые отростки разгрузить поврежденные тела позвонков, выключить их из вертикальной нагрузки. Создать условия для срастания поврежденной кости. До 1 года восстановление.
Показания: значительная компрессия – более 1/3 высоты тела позвонка, 2-3 позвонка, оскольчатые переломы, нестабильные переломы.
Противопоказания: Переломы дужек и остистых отростков, суставных отростков позвонков.
Предварительно проводится реклинация. В качестве фиксаторов предложены: лента лавсановая, проволока, металлические конструкции.
Наиболее широко: а) пластина Каплана – при костно-пластической фиксации, при переломах с подвывихом применяют. б) стяжка Цивьяна-Рамиха винтовая; стяжка Казанского НИИТО-рубчатая. При переломе одного позвонка.
После операции - через 2 недели можно вставать. Сокращается срок пребывания в стационаре.
Сроки нетрудоспособности – 6 месяцев и 1 год лицам физического труда.
Операции на переднем отделе (передний корпородез)
На телах позвонков. Удаление раздробленных тел и замена их аллотрансплантантами (быстротвердеющая пластмасса, металл, керамика). Тяжелые операции. Требуют наличия хорошего анестезиологического пособия и специального инструментария. Применяются широко в специализированных клиниках по показаниям.
Показания: «взрывные», многооскольчатые переломы.
Осложненные переломы позвоночника.
Осложнением являются либо сдавление спинного мозга смещенными телами позвонков, либо частичный или полный перерыв спинного мозга костными фрагментами. Лечение является разделом нейрохирургии.: ляминоэктомия, освобождение спинного мозга от сдавления. Техника ляминоэктомии: костно-пластическая фиксация позвоночника, затем 3 месяца в постели на щите. После этого до 1 года - гипсовый корсет. При операциях на шейном отделе возможна передняя декомпрессия.
ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА
1.Анатомические и функциональные особенности таза.
Таз – одна из сложных частей человеческого тела, выполняющая функции: опоры (является как бы продолжением позвоночника), движения (тазобедренные суставы, пояснично-крестцовый переход, крестцово-подвздошные сочленения, симфиз), размножения, выделения.
Это самая крупная плоская кость человека. Образована сросшимися костями: подвздошной, лобковой и седалищной костями, а также крестцом и копчиком, соединенные полусуставами.
В этой области расположены важные анатомические образования:
-мочевой пузырь с частью мочеточника и уретры,
- половые органы,
-прямая и часть сигмовидной кишки, слепая кишка с аппендиксом.
Имеется шокогенная зона, соответствующая промежности.
Наличие крупных сосудов предопределяет высокую частоту кровотечений при переломах и ранениях.
2.Частота и механизм повреждений
Переломы данной локализации составляют от 4 до 20% при политравме ( а при ДТП – до 31%) от переломов костей скелета.
В среднем – 6% от всех видов переломов.При этом до 90% их являются множественными и сочетанными, из которых в 100% повреждаются крупные сосуды (подвздошные, ягодичные), что ведет к массивному кровотечению, приводящее к летальному исходу в 60-75% (без надлежащего лечения).
Для механизма повреждения характерен как прямой (сдавление, удар), так и непрямой (отрыв остей, переломы вертлужной впадины).
У 38% пострадавших развивается стойкая инвалидность.
Летальный исход наблюдается в 13,4% случаев.
3. Классификация (описана в учебнике)
А. Краевые переломы
-ости
-седалищные бугры
-копчик
-подвздошная кость (перелом Дювернея)
-крестец ниже КПС
Б. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца
-одно – и/или двусторонние одной ветви лобковой кости
-одно – и/или седалищных костей
-одной ветви лобковой кости и седалищной – с другой
В. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца
-вертикальный перелом крестца (или перелом его боковой массы)
-разрыв КПС
-вертикальный перелом подвздошной кости
-перелом обеих ветвей лобковой кости
-типа «бабочки»
-разрыв симфиза
-типа Мальгеня (перелом лонной и седалищной костей + вертикальный перелом подвздошной кости)
-типа Вуальмье (перелом лонной и седалищной + вертикальный перелом крестца)
Г. Перелом вертлужной впадины
-перелом края
-перелом дна
4. Диагностика
1. Анамнез механизма травмы (прямой - удар, непрямой -сдавление).
2. Осмотр, пальпация (осторожно!).
3. Рентгенография (после обезболивания!).
1) прямая проекция»
2) косые обзорные снимки таза ( inlet/outlet - вход/выход).
3) специальные проекции Жюде при переломах дна вертлужной впадины.
4) Компьютерная томография и трехмерная реконструкция.
5.Клиника и лечение
А) Краевые и изолированные переломы
Клиника – локальная боль. Симптом «заднего хода» при повреждениях передней верхней ости. Боли при дефекации при переломах крестца и копчика. Симптом «прилипающей пятки» при повреждениях ости.
Лечение – обычно постельный режим, местное обезболивание. Срок – 2-3 недели. Перелом копчика со смещением вперед – вправление через прямую кишку. Перелом Дювернея – иногда положение на гамаке в течение 3-4 недель.
Б) Переломы без нарушения целостности тазового кольца
Клиника – боль в зоне перелома. Вынужденное положение в постели (поза Волковича). 1) Симптом Габая – поддерживание ногой здоровой стороны больную при повороте на бок.
2) Симптом Ларрея – боль при «разведении» передних верхних остей.
3) Симптом Вернея – боль при «сведении» остей.
4) Симптом «прилипшей пятки»
Лечение.
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. Методика блокады: прокол кожи в проекции передней верхней ости, сдвигая мягкие ткани кнутри, «ощупывая» иглой, срез которой направлен к кости, крыло подвздошной кости, ее погружают на глубину 12-14 см. Объем жидкости: 0,25% раствор новокаина в объеме 350-400 (при двустороннем повреждении – по 250-300).
Три функции блокады:
-обезболивающая
-гемостатическая
-иммобилизирующая
Положение в постели в позе Волковича 4-5 недель.
В) Переломы с нарушением целостности тазового кольца (наиболее тяжелая группа, 45% всех больных)..
Если перелом без смещения – после противошоковых мероприятий и в/тазовой блокады – положение Волковича в течение 6-8 недель.
Перелом со смещением: вытяжение (скелетное) в течение 2-3 дней с противотягой за пах другой стороны, затем после контрольной рентгенографии – положение на гамаке при расхождении фрагментов во фронтальной плоскости по ширине) или когда есть разрыв симфиза. Общий срок вытяжения – 6-8 недель. Срок постельного режима – 8-10 недель, затем ходьба на костылях до 4-4,5 месяцев.
Г)Разрыв симфиза.
Может быть травматическим или при родах. Положение на гамаке 6 недель. Застарелые случаи – операция Бранденхойера (фиксация лавсаном, проволокой, пластиной). Предпочтительнее пластика, т.к. лонное сочленение является полусуставом и важно сохранить его функцию.
Д) Переломы вертлужной впадины.
1.Краевые переломы
– характерен непрямой механизм травмы удар по оси согнутого бедра. Часто наступает вывих бедра, т.е. переломовывих.
Лечение: скелетное вытяжение в течение 8-9 недель, затем ходьба на костылях до 2,5-3 месяцев. При несопоставлении репозиция, фиксация шурупами.
2.Переломы дна вертлужной впадины.
Часто сопровождаются центральным вывихом бедра, при этом головка уходит в полость таза.
Лечение: скелетное вытяжение с тягой по 2 направлениям (по оси и латерально) в течение 8-10 недель, разгрузка конечности до 4-4,5 месяцев.
Е) Сочетанные переломы таза
Самое частое повреждение – разрыв мочевого пузыря, особенно если он в момент травмы был заполнен, т.к. жидкость относится к категории практически несжимаемых субстанций.
Возможно повреждение прямой кишки, влагалища, уретры.
При осмотре необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря. Проба Зельдовича на его целостность – введение через катетер 300 млл физраствора (или фурациллина). После выведения раствора дефицит не должен составлять более 50 млл. Более точные данные могут быть получены при контрастной цистографии. При установлении диагноза разрыва – оперативное вмешательство после выведения из шока, которое заканчивается наложением эпицистостомы.
При признаках повреждения крупных артерий, которые проявляются падением артериального давления, несмотря на проведение полного комплекса консервативной неотложной терапии, включая блокаду по Школьникову-Селиванову и переливании крови – срочное оперативное вмешательство, чаще всего – лигирование внутренних подвздошных артерий(«операция отчаяния»). При наличии специальной аппаратуры проводится селективная закрытая эмболизация кровоточащих сосудов.
Показатели критических (максимально допустимых) смещений при переломах таза.
В задних отделах – 0,5 см.
в передних - 1,5 см.
на уровне лонного сочленения – 1 см.
асимметрия тазобедренных суставов относительно крестца – 2 см.
Особенности клиники и лечения переломов таза на современном этапе развития травматологии
1. Возросла частота переломов – от 4-7% до 20%, а при ДТП до 30%.
2. Увеличилась их тяжесть, наблюдается рост сочетанных повреждений.
3. При оказании первой помощи наилучшим способом иммобилизации являются вакуумные носилки.
4. Необходимо начинать активную противошоковую терапию на месте проишествия и в ходе транспортировки. Налицо актуальность вопроса о выполнении блокады по Школьникову-Селиванову бригадой «Скорой помощи».
5. При сложных переломах желательно произвести компъютерную томографию с трехмерной реконструкцией.
6. Для остановки кровотечения на госпитальном этапе при тяжелых переломах применяется метод оперативного гемостаза – лигирование внутренних подвздошных артерий, селективная эмобилизация.
7. При лечении переломов начинается внедрение аппаратов внешней фиксации, однако основным методом остается консервативный.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!