Показания к ампутации при остеомиелите.
1. Безуспешность консервативного лечения при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса с угрозой перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в сепсис.
2. Хронический остеомиелит при начинающихся признаках амилоидоза внутренних органов.
Таким образом ампутация при О. выполняется как вынужденная мера для спасения жизни и относится к ампутациям по вторичным показаниям.
Заключение
Клинический опыт свидетельствует, что комплексное лечение больных хроническим травматическим остеомиелитом в большинстве случаев оказывается весьма эффективным. Однако оно очень длительно, трудоемко и дорого. Поэтому главным остается профилактика его развития, заключающаяся в раннем полноценном лечении открытого перелома.
Больные хроническим травматическим остеомиелитом должны находиться на диспансерном учете до стойкого затихания процесса и восстановления трудоспособности.
Ампутация
Определение – от латинского «amputare» - отрезать – это операция отсечения дистальной части конечности (или органа).
Неправильный термин – «травматическая ампутация». Правильно – «травматический отрыв».
Экзартикуляция – ампутация на уровне сустава.
Актуальность – в мирное время благодаря достижениям современной медицины (сосудистый шов, реампутация, ГБО и т.д.) – редко. Например, ампутация по поводу вторичных показаний (газ, гангрена, вторичное кровотечение и т.д.) – не более 0,1%. В то же время ведение войн (локальных) при использовании современных видов «обычных» вооружений, особенно мин, приводит к разному возрастанию количества вынужденных (10% от всех повреждений) ампутаций нежизнеспособных конечностей. Вторая причина – стихийные бедствия (землетрясения) с развитием синдрома СДС, когда ампутация часто является средством спасения жизни.
|
|
|
Статистика:
1. Заболевание сосудов + сах. диабет (развитые страны – 80-90% от всех А.).
2.Травмы + СДС (у молодых, около 10%).
3.Инфекции.
4. Опухоли (Африка – 50%)
5. После диагностических и терапевтических вмешательств (артериопункция, редрессация суставов).
6. Отравление препаратами спорыньи (эрготизм).
С другой стороны, травматологи и хирурги, выполняющие А., до сегодняшнего дня допускают достаточно большой процент технического брака. Пороки и болезни культей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся в протезно-ортопедические предприятия и институты (в лучших клиниках – 10%). При первичном протезировании количество таких больных достигает 70%. Это еще раз подтверждает актуальность данного раздела травматологии и хирургии в целом.
За рубежом работают реабилитационные команды:
|
|
|
1. Врач- хирург (ампутатор)
2. Врач- ортопед (выбор конструкции протеза + реабилитация)
3. Домашний врач.
4. Мед. сестра.
5. Инструктор ЛФК.
6. Техник-ортопед (или механик)
7. Специалист по трудотерапии.
8. Советник по соцобеспечению.
9. Советник по профдеятельности.
10. Психолог (+ священник).
История.
Ампутация известна с древнейших времен (Гиппократ). В 1852 году Н.И.Пирогов впервые сделал костнопластическую ампутацию (А.). Затем Бир использовал этот принцип при А. голени, а Гритти – при А. бедра.
Предложено большое количество методик А., имеющих лишь технические нюансы и различия. Принципиально за несколько столетий изменилось лишь отношение к наложению глухих швов на культю.
Главный хирург армии Наполеона Ларрей за один день Бородинского сражения произвел 300 ампутаций, поскольку в доантисептическую эпоху развития хирургии это был единственный выход при лечении огнестрельных переломов с раздроблением кости, особенно бедренной. Но и эта «героическая» мера позволила снизить смертность лишь на несколько процентов. Так, в годы 1 Мировой войны в Англии было произведено 41 000 А. Сейчас – значительно реже, благодаря принципу сберегательного лечения, основы которого заложил еще Пирогов. Только в 1901 году Кохер поставил вопрос создания культей подходящих к протезированию. Создание функциональной ампутационной культи (до него – преимущественно для спасения жизни).
|
|
|
II .Классификация
По срокам
А) по первичным показаниям
Б) по вторичным показаниям
По технике операции
А) циркулярные (круговые) А.
Одно-двух и трехмоментные
Используются на плече и бедре, где кость равномерно окружена мягкими тканями.
Одномоментный (гильотинный) – при тяжелом состоянии, с целью сократить время и травматичность (только в условиях массовых катастроф).
2-3 моментные ввел Н.И.Пирогов.
Б) Лоскутные А. – преимущественно при А. Голени и п/плечья. В зависимости от слоев:
Фасциопластические А.
Позволяют частично использоать функцию мышц-антогонистов. Для верхней конечности лучше использовать именно фасциопластические методы, поскольку при этом в определенной степени сохраняется функция мышц--антагонистов, их сокращение сдвигает фасцию, препятствует приращению кожи к кости.
- Тендопластические А.
Производится сшивание сухожилий мышц-антагонистов над костным опилом для улучшения функции культи. Используется чаще всего при А. Плеча в н/3 и предплечья. При низкой А. бедра – операция Календера. Показана при А. по поводу сосудистых заболеваний и при диабетической гангрене. Опасность лигатурных свищей даже от кетгута, поэтому при сосудистых заболеваниях не применять.
|
|
|
Миопластические А.
Используются в настоящее время широко. На голени – операция Бюржеса с задним кожно-мышечным лоскутом. Имеется опасность образования булавовидной культи с последующими трудностями протезирования, однако сейчас созданы гильзы и для таких культей. Шов мышцы вызывает некроз ее части. Иногда мышца прошивается сквозь кость, через отверстие.
- Костнопластические А.
Для нижней конечности предпочтительнее использовать именно этот метод для лучшей опороспособности и предотвращения роста остеофитов.
Чаще при А. бедра. А.голени по Пирогову.
Длинный лоскут – по длине = 2/3 диаметра конечности.
Короткий лоскут по длине = 1/3 диаметра конечности.
Считается, что длина лоскута не должна превышать его ширину (кроме детей).
По способу обработки костной культи
а) периостальный (субпериостальный) способ.
(Вальтер,1818; Олье, 1848). Надкостница отсекается ниже места распила кости, отслаивается и затем ею укрываются костный опил. Используется в детской практике, т.к. у взрослых способствует разрастанию остеофитов.
Б) апериостальный
(Гирш, Бунге, 1901).
В настоящее время – основной способ, но без удаления (вычерпывания) костного мозга.
В) костнопластический. Используется для создания опоры на культе нижней конечности (Пирогов, Гритти-Шимановский-Альбрехт, Сабанеев, Бир).
Причины образования остеофитов:
гематома;
«бахрома» надкостницы;
Инфекции
Показания к ампутациям
1. Абсолютные (большинство)
2. Относительные (относительно редко, например, при врожденных аномалиях).
А. Показания к первичным А.
Полное травматическое отделение конечности (а также висящая на лоскуте конечность). В настоящее время при условии отсутствия ее раздавливания используется реимплантация.
Ранения (чаще огнестрельные) с повреждением магистральных сосудов, сопровождающиеся раздроблением кости. Ранение только магистральных сосудов со сроком ишемии более 8 часов.
Ожоги IV степени (обугливание). При IV степени отморожения рекомендуется выждать до появления линии демаркации.
СДС тяжелой и кране тяжелой степени («терминальное состояние конечности») для спасения жизни пострадавшего.
Опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения. (отношение и результаты с органосохраняющими методиками – 50:50). Нет и ↑ жизни.
Врожденные аномалии, препятствующие протезированию.
Б. Показания к вторичным А.
Обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией.
Распространенные гнойные осложнения переломов и повреждений суставов при безуспешности консервативного лечения. Хронический остеомиелит с признаками начинающегося амилоидоза внутренних органов.
Омертвление конечности вследствие заболевания сосудов или после их перевязки. Болезнь Бергера (облитер. тромбангиит).
Отморожения IV степени после образования демаркационной линии (зоны).
Повторные вторичные кровотечения с наличием больших гнойных ран, с развитием сепсиса.
В. Показаниями к реампутациислужат:
Порочная культя (коническая, булавовидная, с наличием остеофитов).
Язва культи
После первичной ампутации по вторичным показаниям с наличием дефекта кожных покровов. Такая ситуация может быть и после ампутации по первичным показаниям. Необходимо вначале сделать вытяжение за кожу, во многих случаях это предотвращает реампутацию и связанное с ней укорочение культи. Старые рубцы иссечь.
IY. Техника ампутации
Длительность А. – от 30 мин. до 3 часов (в среднем – 1 час).
Обезболивание – на 1 месте перидуральная анестезия. Скрыть звук перепиливания кости (открыть кран Н2О, наушники с музыкой).
Техника наложения жгута.
За рубежом – вначале обескровливание эластичным бинтом (по Эсмарху).
Противопоказания к наложению жгута при А.
А) заболевания сосудов (не делать даже бинтование по Эсмарху)
Б) анаэробная инфекция (только Эсмарха)
В) злокачественные новообразования (только Эсмарха)
Жгут снять за 5 минут до ушивания раны.
В остальном техника является классической. Вместо жгута лучше использовать манжету от аппарата для измерения кровяного давления.
Кровопотеря: А.голени – иметь 3 банки (биодозы) крови.
А. бедра – 5 банок.
2. Разрез. Стремиться делать разрез сразу через все ткани, до мышцы, по слоям не разделять ткани.
3. Техника обработки сосудов и нервов.
После разреза мягких тканей (рассечения) сдвигают их проксимально ретрактором, перепиливают кость, производят усечение нервов и перевязку сосудов. Кость пилить пилкой Джильи, для обработки краев - рашпиль по дереву, кусачки Люэра.
Весь шовный материал – только рассасывающийся, даже на крупные сосуды.
Предпочтение электрокоагуляции средних и мелких сосудов, т.к. даже кетгут может дать лигатурные свищи.
Сосуды, в отличие от нервов, пересекать как можно дистальнее.
Способы обработки конца нервов:
А) перевязка нервов кетгутом после предварительного раздавливания или без него; часто приводит к сильным болям в послеоперационном периоде и к образованию неврином.
Б) введение 96 спирта в конец нерва. Практически не используется, поскольку образование неврином все равно происходит.
В) высокое усечение нерва (не выше 5 см).
Нельзя делать предварительное вытягивание нерва, т.к. возникают внутристволовые гематомы. Желательно найти и иссечь кожные нервы лоскутов на протяжении 1-3 см.
Проблема не решена, т.к. при любом способе образуются невромы, иногда с развитием куазальгии («фантомные» боли).
Обязательно ввести в ствол новокаин и ждать 5 мин., даже если ОИН.
Седалищный нерв и б/берцовый + перевязать, т.к. имеют собственные крупные сосуды.
Крупные сосуды необходимо перевязывать с прошиванием. Особенно это относится к a.femoralis, поскольку ее мышечные ветви в приводящей группе сокращаются вместе с мышцами. Из-за частого образования лигатурных свищей целесообразно применять рассасывающийся материал (кетгут) с прошиванием на 2 уровнях.
В настоящее время хрящ и синовиальную оболочку при экзартикуляциях не иссекают.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 556; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!