ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК КАК СТАДИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Это типовой, эволюционно сформировавшийся, фазово развивающийся патологический процесс, наблюдающийся в остром периоде травматической болезни.
Понятие введено Ледраном в 1737г. Дословный перевод -"удар". Классическая клиническая картина описана Н.И.Пироговым.
Частота
Во время ВОВ - у 10-12% раненых.
При использовании ОМП прогнозируется развитие шока более чем у 20% пострадавших.
Патогенез
Основные факторы:
Уменьшение ОЦК. Вслед за рефлекторным спазмом, как способом централизации кровоснабжения для обеспечения функции мозга и сердечной мышцы, следует расширение сосудов. Снижение ОЦК также может быть вызвано кровопотерей и диапедезом жидкой части крови через стенки сосудов. Наступают грубые нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) из-за вынужденной централизации кровоснабжения.
При этом потеря 75% объема циркулирующих эритроцитов не приводит к катастрофе, поскольку имется достаточный резерв в депо. В то же время потеря только 30% объема циркулирующей плазмы грозит гибелью пострадавшего.
Афферентная импульсация из очага повреждения (болевая и не болевая).
- Эндогенная интоксикация, поскольку кризис микроциркуляции приводит к нарушению обменных процессов в тканях с развитием ацидоза.
Гормональные нарушения. Для поддержания центрального артериального давления природа предусмотрела мощное средство- выброс гормонов коры надпочечников. Учение Селье о стрессе, в историческом аспекте явившееся как бы противовесом учению нашего великого россиянина, лауреата Нобелевской премии, И.П.Павлова, на самом деле характеризуют процесс в чуть более поздней динамике. Вслед за патогенным суперраздражителем (травма, переливание несовместимой крови, аллергия и д.р.), следует стадия мобилизации и тревоги. Если процесс не купирован, то наступает следующая стадия - сопротивления. Эта стадия соответствует эректильной фазе шока по классификации Кисса. В случае продолжения воздействия патогннного фактора наступает стадия истощения (дистресс)(торпидная стадия).
|
|
|
Почечная недостаточность (шоковая почка). Может быть связана с низким АД (блок фильтрации в торпидной фазе), или как первичное проявление.
Нарушение терморегуляции (и т.д.).
Классификация травматического шока
По времени:
А) Первичный шок - не более, чем через 2 часа после травмы.
Б) Вторичный шок - 12-24 часа. Характерен для операционного шока и для шока после "героического" поступка, а также после окончания действия алкоголя (или другого наркотика).
По фазовости процесса (по Киссу):
Эректильная (активное приспособление)
|
|
|
Торпидная (пассивное приспособление)
терминальное состояние (предагональное состояние, агония, клиническая смерть).
3 степени тяжести шока в торпидной фазе:
I степень - АД не менее 90.
II степень - АД 85-75.
III степень - АД 70.
Определение величины кровопотери:
| Локализация перелома | Объем кровопотери в мл |
| Кости таза | 1500-2000 |
| Бедро | 800-1200 |
| Большеберцовая кость | 350-650 |
| Плечо | 200-500 |
| Ребро | 100-150 |
Лечение шока
Комплексное и многокомпонентное.
В основе - ранняя инфузионная терапия (восполнение дефицита ОЦК).
1. При шоке 1 степени – объем переливаемой жидкости составляет 1 – 2 литра, скорость – 200 млл/ч. Переливание крови не предусмотрено.
2. При шоке 2 степени – 2-2,5 литра, включая до 1 литра крови (по показанаям). Соотношение кровь-коллоиды-кристаллоиды = 2:1:2.
3. При шоке 3 степени – до 6 литров. В первые 3 часа V не менее 600 млл/ч. Равное соотношение составляющих ( 1:1:1 ).
ИТ проводится под контролем:
- диуреза
- АД
- ЦВД ( не более 6-14 см водного столба).
Экстренная инфузионная помощь должна начинаться на месте происшествия немедленно и во время транспортировки, т.е. на догоспитальном этапе.
Основные принципы ИТ при шоке:
1) Гипертрансфузия.
|
|
|
Дефицит ОЦК должен быть превышен в 1,5-2 раза, а если переливаются только кристаллоиды, то в 3-4 раза.
2) Искусственная гемодилюция («разжижение» крови). Гемотокрит должен поддерживаться на уровне 30-35%. Если выше, то снижается текучесть крови, если ниже, то уменьшается доставка кислорода к тканям. Уровень гемоглобина – 90-100 г/л.
Важно одновременно проводить подачу чистого кислорода (увлажненного) как метод компенсации постинфузионной анемической гипоксии. При этом отравления кислородом, как при ГБО, не происходит.
3) Систолическое давление должно быть не менее 90-100 мм рт.ст. В настоящее время введено понятие «среднее давление»: сист АД + 2 диаст АД. Оно равно70-100 мм рт.ст.
4) Критерии достаточности ИТ:
-стабильное АД,
- низкое ЦВД (6-12 см водн.ст.), в норме оно равно 5-8 см водн.ст.
-нормализация диуреза (более 30 млл/час)
-уровень насыщения гемоглобина кислородом (пульсовая оксиметрия) не менее 90%.
5) Общий объем коллоидных кровезаменителей(полиглюкин и др.) не должен превышать 1,5-2 литров.
6) Солевые кровезаменители можно переливать в больших объемах и со скоростью до 2,5 л/ч.
7) Доля переливаемой крови не должна превышать объема кровопотери, а при шоке 1 степени - не более 500 млл.
|
|
|
В настоящее время переливается не цельная кровь, а ее компоненты:
-эритромасса (биодоза – 250 млл);
-свежезамороженная плазма (200-250 млл).
Скорость переливания – 100млл/мин(струйно), затем, при стабилизации состояния – 40 млл/мин(капельно).
Соотношение эритроциты-плазма равно 1:3. Начало переливания всегда с плазмы.
Перспективно применение перфторанов («голубая кровь»): соматоген (Англия), гемолинк(Канада); перфторуглеродов 2-го поколения(США).
8) На догоспитальном этапе главное не содержание ИТ, а ее наличие.
9) При массивном размозжении тканей проводится форсированный диурез (до 6 л. кристалллоидов и лазикс 2-4 млл).
10) Если при массивной ИТ АД не более 70 мм.рт.ст., то ставятся показания к внутриартериальному введению кровезаменителей.
11) Начало ИТ - почти всегда с коллоидов (полиглюкин). Но если есть возможность, лучше начать с переливания свежезамороженной плазмы, особенно если есть острая массивная кровопотеря.
На догоспитальном этапе разрабатывается метод малообъемного замещения крови и ОЦК в целом для профилактики развития необратимого шока в первые 2 часа. Создан специальный состав: гипертонический раствор NaCl(7,5%) + гиперонкотический компонент. Происходит стимуляция внутренней гемодилюции. Доза 100-400 млл (около 10% объема потерянной крови), дробно, порциями по 50 млл. Предполагается создание на его основе нового средства «Гемостабил».
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!