ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 36 страница
Рис. 12.3. Схема проведения диагностики при помощи иммунохроматографического экспресс-теста
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза необходимо выяснить следующее.
— Вид или название ТВ.
— Время приема ТВ (экспозиция яда в организме). Позволяет предположить, в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пострадавший.
— Дозу ТВ.
— Пути поступления ТВ. Например, при внутривенном введении героина симптомы отравления развиваются быстрее, при вдыхании - медленнее.
— Обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (случайное или преднамеренное отравление).
Объективное обследование
— Визуальный осмотр больного (размер зрачков, состояние сознания, кожных покровов и слизистых оболочек);
— измерение ЧСС, пульса, аускультация легких, пальпация органов брюшной полости, головы;
— инструментальные исследования (измерение АД, термометрия и др.).
Лабораторная диагностика
— Взятие биосред (надо указать время взятия материала и паспортные данные пострадавшего). Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) надо собрать, так как они имеют юридическую ценность.
— Полуколичественная оценка гликемии, глюкозурии, кетонурии.
— Иммунохроматографические экспресс-тесты (при подозрении на острое отравление наркотическими веществами), в основе которых лежит реакция антиген-антитело (рис. 12.3). Антиген - наркотическое вещество в моче пострадавшего, а антитела расположены на мембране полоски. Каждая полоска позволяет определить в моче одно психоактивное вещество. Образцы мочи и тест-полоски должны быть комнатной температуры (18-25 °С). Работать следует в одноразовых резиновых или пластиковых перчатках, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Основу составляют симптомы, выявляемые при осмотре, осуществляемом в три этапа.
Именно три симптома доконтактной визуальной оценки состояния больного - размер зрачка, уровень изменения сознания и состояние кожных покровов и слизистых оболочек - отправная точка для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка все отравления можно разделить на три условные группы и выделить группу сужения зрачка (миоз), группу расширения (мидриаз) и группу без четкого изменения диаметра зрачка (группа условной нормы, N). Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом. Нужно отдавать себе отчет в том, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений предлагаемые клинические критерии, в частности диаметр зрачка, могут изменяться.
|
|
|
Таблица 12.4. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся миозом
| Симптомы | Психоактивные вещества | |||
| опиаты | этанол | барбитураты | бензодиазепины | |
| Уровень сознания | Угнетено до комы | Возбуждение сменяется угнетением, вплоть до комы | Сонливость, кома | Сонливость, кома |
| Кожные покровы и слизистые оболочки | Бледные, влажные, липкие | Гиперемия сменяется бледностью с обильным потом, гиперсаливация | «Барбитуровый ожог» - пузыри в месте давления | Потливость |
| Судороги | Конвульсии | Возможны; их наличие - опасный предвестник комы | Миорелаксация | Миорелаксация |
| ЧСС и пульс | Брадикардия сменяется нитевидным пульсом | Тахикардия сменяется брадикардией | Не изменена | Не изменена |
| АД | Гипотензия | Гипертензия сменяется гипотензией | Гипотензия | Гипотензия |
| Дыхание | Угнетено, вплоть до апноэ | Тахигипопноэ | Угнетено | Угнетено |
| Отек легких | Возможен | Нет | Есть | Есть |
| Бронхорея | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Температура тела | Понижена | Не изменена | Не изменена | Не изменена |
| Боль в животе | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Диспепсия | Рвота | Нет | Тошнота, рвота | Тошнота, рвота |
| Эксикоз | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Зрение | Не изменено | Не изменено | Нистагм | Нистагм |
Таблица 12.5. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся мидриазом
|
|
|
| Симптомы | Психоактивные вещества | |||||
| трициклические антидепрессанты | кокаин | МДОА | амфетамин | гашиш | ЛСД и грибы-галлюциногены | |
| Уровень сознания | Зрительные галлюцинации, угнетено до комы | Возбуждение, слуховые галлюцинации | Возбуждение, паника, бред | Возбуждение, психозы | Возбуждение, возможны галлюцинации, бред | Зрительные и слуховые галлюцинации |
| Кожные покровы и слизистые оболочки | Слухость слизистых оболочек | Потливость, бледность, следы расчесов, «кокаиновые клопы» | Потливость | Обычные | Инъецированные сосуды склер | Потливость; гиперсаливация |
| Судороги | Возможны | Нет | Сведение челюстей | Нет | Сведение мышц | Нет |
| ЧСС и пульс | Тахикардия, внезапная остановка сердца | Тахикардия | Тахикардия | Тахикардия | Тахикардия | Брадикардия переходит в тахикардию |
| АД | Не изменено | Гипертурия | Не изменено | Гипертензия, затем Аг | Гипертензия | Гипертензия |
| Дыхание | Угнетено | Кокаиновый насморк | Не изменено | Бронходилатация | Не изменено | Не изменено |
| Отек легких | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Бронхорея | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Температура тела | Гипертермия | Гипертермия | Гипертермия | Гипертермия | Не изменена | Лихорадка |
| Боль в животе | Парез кишечника | Нет | Нет | Нет | Нет | Есть |
| Диспепсия | Нет | Нет | Нет | Тошнота, рвота | Нет | Тошнота, рвота, диарея |
Окончание табл. 12.5
|
|
|
| Симптомы | Психоактивные вещества | |||||
| трициклические антидепрессанты | кокаин | МДОА | амфетамин | гашиш | ЛСД и грибы-галлюциногены | |
| Эксикоз | Нет | Нет | Есть | Нет | Нет | Есть (при отравлении ЛСД - нет) |
| Зрение | Спазм аккомодации | Не изменено | Не изменено | Не изменен | Не изменено | Диплопия |
Таблица 12.6. Ведущие клинические синдромы отравлений психоактивными веществами
| Синдром | Этиологический фактор | Дифференциальная диагностика | Лечение |
| Кома | Опиаты, этанол, бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты | Закрытая ЧМТ, ОНМК, диабетическая кома, менингит; нейроинфекции | Декстроза 40 мл 40% раствора внутривенно, тиамин, налоксон,флумазенил, инфузия растворов, форсированный диурез |
| Судорожное состояние: конвульсии, сведение мышц, сведение челюсти, генерализованные судороги | Опиаты, каннабиноиды, трициклические антидепрессанты,этанол | Эпилепсия, менингит, столбняк, сосудистая мальформация | Диазепам (реланиум♠), натрия оксибутират |
| Острое психотическое состояние | Каннабиноиды, кокаин, экстази, амфетамины, ЛСД, фенциклидин, грибы-галлюциногены | Обострение психического заболевания, алкогольный делирий | Диазепам (реланиум♠) |
| Лихорадка | Трициклические антидепрессанты, барбитураты, кокаин, экстази, амфетамины, фенциклидин, грибы-галлюциногены | Инфекции, пневмония, пиелонефрит, холангит, менингит, гипертоксическая шизофрения | Ибупрофен (нурофен♠), парацетамол,преднизолон |
Окончание табл. 12.6
| Синдром | Этиологический фактор | Дифференциальная диагностика | Лечение |
| Диплопия | Этанол, фенциклидин, грибы-галлюциногены | ОНМК, отравление метанолом, ботулизм | Инфузионная терапия, преднизолон |
| Отек легких | Опиаты, барбитураты, бензодиазепины | Острый ИМ | Пеногасители, преднизолон, небулайзерная терапия антифомсиланом♠, будесонидом, фуросемидом |
| Центральное нарушение дыхания | Опиаты, этанол, бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты | Ботулизм, нейроинфекции, ОНМК | Интубация и ИВЛ, налоксон, инфузионная терапия, форсированный диурез |
| Экзотоксический шок | Этанол, опиаты, барбитураты, бензодиазепины, амфетамины | Кардиогенный шок, ТШ, полостное кровотечение | Декстран (ср. мол. масса 30 ООО- 40 ООО) (реополиглюкин♠), прессорные амины, восполнение ОЦК - инфузия электролитов,преднизолон, дезагреганты |
| Эксикоз | Экстази, грибы-галлюциногены | Холера, сальмонеллез, алкогольный и диабетический кетоацидоз | Регидратация инфузионными растворами |
| Острая почечная недостаточность | Грибы-галлюциногены,этанол, опиаты (при развитии миоренального синдрома) | ОЗМ (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, тазовые нарушения при ОНМК); разрыв мочевого пузыря, отравление уксусной кислотой | Фуросемид, госпитализация |
| Острая печеночная недостаточность | Грибы-галлюциногены,этанол | Вирусный гепатит, цирроз печени | Инфузионная терапия, гепатопротекторы |
| Острая энцефалопатия | Этанол | ОНМК, менингит, гипогликемия | Инфузионная терапия, тиамин, ноотропы, тканевые антигипоксанты |
| Нарушения сердечного ритма и проводимости | Трициклические антидепрессанты, грибы-галлюциногены,этанол, экстази | ИМ, миокардит, кардиопатии, вторичные миокардиодистрофии | ЭИТ при гипотонии, капельная инфузия верапамила, госпитализация |
Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсичного вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по двум механизмам:
— гидратация ткани мозга за счет разности концентрации токсичного вещества в нейронах и окружающем пространстве;
— нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.
Итак, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что обьясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако, чтобы обсуждать варианты, нужно хорошо представлять базовый симптомокомплекс.
После оценки состояния зрачка как продолжение диагностики определяют состояние сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание необходимо уделить наличию судорог как предвестников возможных коматозных состояний.
Для диагностики возможного эксикоза (что важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования с патологией нетоксического характера определяют наличие или отсутствие сухости слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сниженный тургор и т.д.).
Выявленная тетрада симптомов (три основных - состояние зрачка, сознания, кожи и слизистых оболочек, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление. Отравления можно разделить на две группы, различающиеся по сочетанию следующих симптомов:
— миоз с угнетением сознания (опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины) (табл. 12.4);
— мидриаз с возбуждением (кокаин, каннабис, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены) (табл. 12.5).
В процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения осложнений эти клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться. Этанол, барбитураты, бензодиазепины при тяжелых коматозных состояниях также вызывают изменения зрачка.
Если невозможно точно определить вещество, вызвавшее острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому (табл. 12.6).
Широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом» неправильный, так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, определение «неизвестный» в какой-либо группе ТВ (например, «неизвестный снотворный препарат»). При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием ТВ, отравление не развивается (малая доза, низкая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать случайное отравление или суицидальную попытку (если она была) и указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к отравлению.
Основные направления терапии
На догоспитальном этапе объем диагностических и лечебных мероприятий довольно ограничен и подчас не зависит от особенностей токсикокинетики и токсикодинамики того или иного яда. В частности, при пероральном отравлении кислотами и щелочами (нашатырный спирт или уксусная кислота) проводят обезболивание, противошоковую терапию, промывание желудка; в случае отравления барбитуратами, производными фенотиазина, бензодиазепина основные мероприятия направлены на поддержание функции дыхания, гемодинамики, промывание желудка, введение энтеросорбента вне зависимости от физико-химических свойств и токсикокинетики этих препаратов.
Основные лечебные мероприятия - интенсивная симптоматическая и патогенетическая терапия и детоксикация (рис. 12.4, табл. 12.7).
Рис. 12.4. Алгоритм неотложной помощи при острых отравлениях
Симптоматическое лечение включает реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно важных функций организма, в том числе:
— интубацию трахеи;
— ИВЛ;
— восстановление сердечной деятельности;
— лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза (внутривенная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии).
Таблица 12.7. Симптоматическая терапия некоторых острых отравлений
| ТВ, вызвавшие отравление | Мероприятия |
| Метиловый спирт, этиленгликоль, другие спирты, вызывающие тяжелый метаболический ацидоз | Экстренная коррекция кислотно-основного состояния любыми щелочными растворами |
| Кислоты и щелочи (нашатырный спирт, уксусная кислота) | Обезболивание, противошоковая терапия, промывание желудка |
| Барбитураты, производные фенотиазина, бензодиазепина | Поддержание функции дыхания, гемодинамики, промывание желудка, введение энтеросорбентов |
| Яды раздражающего, удушающего действия | Гидрокортизон, дексаметазон или преднизолон внутримышечно или внутривенно |
Немедикаментозные мероприятия направлены на уменьшение адсорбции и подразумевают вызывание рвоты и зондовое промывание желудка.
Медикаментозная терапия включает реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно важных функций организма: интубацию трахеи, ИВЛ, восстановление сердечной деятельности, а также лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза.
— Активированный уголь внутрь.
— Антидотная терапия: специфические антидоты.
— Усиление элиминации яда.
— Введение жидкости.
— Стимуляция диуреза.
Активированный уголь эффективен при большинстве бытовых пероральных отравлений психотропными препаратами, алкалоидами и гликозидами, производными салициловой, изоникотиновой кислот, ФОС, хлорированными и ароматическими углеводородами, высшими и многоатомными спиртами, соединениями металлов и др. Не вызывает побочных реакций, хорошо переносится, применим в домашних условиях при подозрении на отравление.
Активированный уголь наиболее эффективен в первые 30-60 мин, но даже через 3-6 ч и более после приема ТВ использование активированного угля показано, если имеются клинические признаки токсикогенной фазы острого отравления (вероятность присутствия ТВ в ЖКТ весьма высока).
Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации, форсирование диуреза, включает 3 этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств, заместительное введение растворов электролитов.
Параллельно определяют почасовой диурез путем постановки мочевого катетера, концентрацию токсичного вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Глюкокортикоиды и антигистаминные препараты препятствуют развитию токсического отека легких, хороший эффект дает ингаляция этих лекарств, а при химическом ожоге верхних дыхательных путей - местное применение в виде капель в нос.
С целью профилактики и устранения кардиотоксического эффекта амитриптилина, адреноблокаторов и других веществ кардиотропного действия на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон) и димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол♠).
Опиоидные анальгетики и спазмолитические препараты при поражении ЖКТ прижигающими жидкостями вводят перед промыванием желудка, противосудорожные и седативные средства - при развитии судорог и психомоторного возбуждения вследствие отравления и др.
Поскольку ЛС перечисленных групп достаточно широко применяют при различных заболеваниях (терапевтических, неврологических, хирургических и пр.), дозу и кратность введения врач подбирает индивидуально. Некоторые из этих препаратов могут быть противопоказаны при определенных отравлениях (например, сердечные гликозиды при отравлении кардиотропными ядами).
Антидоты влияют на кинетику попавшего в организм ТВ, его абсорбцию или элиминацию, ослабляют действие яда на рецепторы, препятствуют опасному метаболизму, устраняют угрожающие жизни расстройства функций органов и систем (табл. 12.8).
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!