ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 37 страница
Антидоты нужно применять как можно раньше, в том числе непосредственно на месте происшествия, когда невозможно провести лабораторные и другие исследования.
Таблица 12.8. Антидотная терапия острых отравлений
| ТВ, вызвавшие отравление | Препарат, доза и способ введения |
| Психотропные препараты, алкалоиды и гликозиды, производные салициловой, изоникотиновой кислот, хлорированные и ароматические углеводороды, высшие и многоатомные спирты, соединения металлов | Активированный уголь, 30-60 г мелкодисперсного порошка в виде кашицы внутрь или в виде взвеси через желудочный зонд |
| Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды | Атропин 1-2 мг 0,1% раствора |
Продолжение табл. 12.8
| ТВ, вызвавшие отравление | Препарат, доза и способ введения |
| ФОС | Атропин 50-100 мг 0,1% раствора внутривенно струйно; дипироксим♠3 1 мл (150 мг) 15% раствора внутримышечно или внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида; изонитрозин♠3 мл 40% раствора |
| Пахикарпин | АТФ 1% раствор; тиамин 5% раствор; неостигмина метилсульфат (прозерин♠) 0,05% раствор |
| Барбитураты | Бемегрид 0,5% раствор |
| Кислоты | Натрия гидрокарбонат 4% раствор |
| Укусы змей | Гепарин натрия, антитоксин яда гадюки обыкновенной |
| Анилин, калия перманганат | Аскорбиновая кислота 5% раствор |
| Антикоагулянты непрямого действия | Менадиона натрия бисульфит (викасол♠) 1% раствор |
| Изониазид, фтивазид | Пиридоксин 5-10 мл 5% раствора внутривенно |
| Окись углерода, сероуглерод | Кислород в ингаляции |
| Мышьяковидный водород | Мекаптид♠3 40% раствор |
| Препараты опия (морфин, кодеин и пр.), тримеперидин (промедол♠) | Налоксон 0,4-2 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе натрия хлорида или эндотрахеально; налорфин♠3 0,5% раствор |
| Синильная кислота | Натрия нитрит♠ 1% раствор |
| Атропин | Пилокарпин 1% раствор; неостигмина метилсульфат (прозерин♠) 0,05% раствор |
| Гепарин натрия | Протамина сульфат 1% раствор |
| Барий и его соли | Магния сульфат 30% раствор |
| Мышьяк, сердечные гликозиды, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод | Натрия кальция эдетат 10% раствор |
| Анилин, бензол, йод, медь, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть | Натрия тиосульфат 10-20 мл 30% раствора внутривенно капельно 2-3 раза в сутки |
| Медь и ее соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик | Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол♠) 5-10 мл 5% раствора внутримышечно |
| Бензодиазепины | Флумазенил 0,3-0,5 мг (до 2 мг) внутривенно струйно на изотоническом растворе натрия хлорида |
Окончание табл. 12.8
|
|
|
| ТВ, вызвавшие отравление | Препарат, доза и способ введения |
| Нитрат серебра | Натрия хлорид 2% раствор |
| Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота | Кальция хлорид 10% раствор |
| Сердечные гликозиды | Калия хлорид 0,5% раствор |
| Формалин | Аммония хлорид 3% раствор для промывания желудка |
| Метиловый спирт, этиленгликоль | Этанол 1-2 г/(кг в сут) 30% раствора внутрь или 10% раствор внутривенно капельно |
| Яды метгемоглобинобразующего действия (нитраты, нитриты и др.) | Хромосмон♠ (1% раствор метилтиониния хлорида на 25% растворе декстрозы) 20-80 мл внутривенно струйно медленно или капельно |
| Цианистые соединения | Хромосмон♠ в дозе 1 мл/кг внутривенно или 10-20 мл 1% раствора нитрита натрия♠внутривенно медленно; амилнитрит или пропилнитрит♠ по 1 мл |
| Трициклические антидепрессанты, антигистаминные и противопаркинсонические препараты | Аминостигмин 1-3 мл 0,1% раствора внутримышечно или внутривенно |
| β-Адреноблокаторы, антагонисты кальция,клонидин (клофелин♠) | Алупент♠, новодрин♠, изопреналин♠(изадрин♠) внутривенно струйно или капельно |
Выделяют 4 группы антидотов
|
|
|
Химические антагонисты связывают находящееся в ЖКТ ТВ, способствуя скорейшему прекращению поступления яда в кровь. Активированный уголь практически не вызывает побочных реакций, хорошо переносится, применим в домашних условиях при подозрении на отравление. Наиболее эффективен в первые 30-60 мин, но действует даже через 3-6 ч и более после приема ТВ, если имеются клинические признаки токсикогенной фазы острого отравления. Следует помнить, что введение активированного угля (как и промывание желудка через зонд) больным в состоянии комы допускается только после интубации трахеи и раздувания манжеты во избежание аспирации жидкости в дыхательные пути.
|
|
|
Биохимические антагонисты. При отравлениях ФОС применяют оксимы. Они наиболее эффективны в первые минуты и часы и практически бесполезны через 24 ч от момента отравления. Тримедоксима бромид♠(дипироксим♠) оказывает периферическое действие, диэтиксим♠ и аллоксим♠ проникают через гематоэнцефалический барьер и дают центральный эффект. Разный механизм лечебного действия позволяет вводить оксимы параллельно с холинолитическими препаратами.
При отравлениях ядами метгемоглобинобразующего действия (признаки: цианоз губ, ногтевых фаланг, ушных раковин, шоколадно-коричневый цвет крови) в экстренном порядке применяют хромосмон℘. Обычно введения 20 мл хромосмона℘ бывает достаточно для видимого положительного эффекта (уменьшение цианоза, улучшение самочувствия), полная лечебная доза для взрослого составляет 60-80 мл. Лечебный эффект хромосмона℘ усиливается, если одновременно ввести 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
|
|
|
Классическими антидотами остаются метгемоглобинобразователи амилнитрит, пропилнитрит♠. Пострадавшему дают вдыхать содержимое ампулы, нанесенное на ватный тампон. Эти препараты приводят к образованию метгемоглобина, поэтому при необходимости повторного введения обязательно нужно проверить уровень метгемоглобина в крови. Если он превышает 20% общего гемоглобина, терапию этими антидотами временно прекращают.
При отравлениях противотуберкулезными препаратами ряда изониазида и производными гидразина (компонент ракетного топлива) используют витамин В6пиридоксин), срочное введение которого обеспечивает ослабление симптомов. Введение повторяют до полного исчезновения признаков поражения ЦНС.
При отравлениях окисью углерода или угарным газом антидотом является кислород, который дают в виде ингаляций сразу же после эвакуации пострадавшего из очага. Наиболее эффективный способ лечения кислородом - гипербарическая оксигенация, доступная только в стационаре.
При отравлениях или подозрении на отравление соединениями тяжелых металлов последовательно вводятдимеркаптопропансульфонат натрия (унитиол♠) (кроме отравления соединениями свинца) и натрия тиосульфат, а также дают их внутрь после промывания желудка.
При отравлении метанолом и этиленгликолем антидотом служит этанол. При неясном анамнезе («прием неизвестного спирта» или «прием технического спирта») и неспецифичности таких симптомов, как токсическая энцефалопатия и кома, использованный без достаточных показаний этанол может ухудшить состояние при алкогольной интоксикации, отравлении дихлорэтаном или четыреххлористым углеродом.
Симптоматические антагонисты быстро устраняют или уменьшают угрожающие жизни расстройства жизненно важных функций организма, наступившие в результате действия яда.
При отравлении ядами антихолинэстеразного, холиномиметического действия для купирования развивающихся мускариноподобных симптомов, а также при отравлениях ядами кардиотропного (кардио-токсического) действия используют раствор атропина. Для устранения брадикардии обычно достаточно 1-2 мг, при необходимости эту дозу вводят повторно. При отравлениях ФОС одномоментно вводят до 50-100 мг препарата, дополнительно проводят атропинизацию в виде капельных вливаний или подкожных инъекций. Возможно быстрое развитие передозировки атропина (тахикардия, широкий зрачок, сухость слизистых оболочек, психомоторное возбуждение, галлюцинации, быстрая бормочущая речь). Для купирования возбуждения вводят седативные или нейролептические препараты диазепам (реланиум♠, седуксен♠), гамма-аминомасляную кислоту.
Для устранения центрального холинолитического (антихолинергического) синдрома, вызванного отравлениями трициклическими антидепрессантами, антигистаминными и противопаркинсоническими препаратами, применяют аминостигмин (или физостигмин♠), который в течение нескольких минут устраняет возбуждение и галлюцинации и может использоваться с дифференциально-диагностической целью, при необходимости исключить психотические расстройства другого генеза. Общие противопоказания к применению атропина, аминостигмина и физостигмина♠: БА, нарушение проводимости сердца, отравления ядами антихолинэстеразного и холиномиметического действия. Не рекомендуется вводить физостигмин♠ и при передозировке атропина в случае отравления кардиотоксичными препаратами.
При опиатной интоксикации любой тяжести применяют налоксон. При внутривенном введении налоксон в течение первых 2 мин восстанавливает угнетенное дыхание и сознание. Эффект продолжается 20-45 мин, при ухудшении состояния налоксон вводят повторно через 20-30 мин. Возможно комбинирование внутривенного и подкожного введения препарата. По достижении терапевтического эффекта результат закрепляют внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.
Налоксон хорошо переносится, практически не вызывает осложнений. При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению препарата должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации внутривенным введением атропина) и ИВЛ. Действие налоксона специфично, и он может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждения или исключения опиоидной этиологии коматозного состояния и угнетения дыхания.
Предупреждение! При введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 мин.
При тяжелых отравлениях бензодиазепинами, сопровождающихся комой, применяют флумазенил (анексат♠). При отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут можно повторить введение препарата (максимальная разовая доза 2 мг). К побочным эффектам больших (более 10 мг) доз анексата♠ относятся тошнота, рвота, тревожность. Противопоказания к введению препарата: комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, передозировка бензодиазепинов у больных эпилепсией. Специфичность действия флумазенила позволяет использовать его для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом.
При отравлениях β-адреноблокаторами, антагонистами кальция, клофелином♠, сопровождающихся брадикардией, АГт, используют адреноили симпатомиметические препараты алупент♠, новодрин♠, изадрин♠и др. Они способствуют восстановлению эффективной гемодинамики, поэтому терапию симпатомиметиками надо начинать как можно раньше. В ряде случаев симпатомиметики сочетаются с атропином (например, при сохранении брадикардии после введения 1-2 мг раствора атропина при отравлениях клофелином♠ и β-адреноблокаторами).
Антитоксичные иммунопрепараты, в частности противозмеиные иммунные сыворотки, применяют в стационарных условиях, поскольку есть особые требования к условиям их хранения.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Необходимое лекарство не вводят или вводят в слишком малой дозе.
Введение лекарства по показаниям, но в избыточном количестве.
Применение лекарства при отсутствии показаний или наличии противопоказаний.
Пренебрежение инфузионной терапией у пострадавших с экзотоксическим шоком.
Отсутствие обезболивания или недостаточное обезболивание при отравлении прижигающими жидкостями.
Недостаточное введение атропина 0,1% раствора больным с отравлением ФОС, а также отсутствие премедикации атропином перед введением желудочного зонда больным с брадикардией при отравлении кардиотропными ядами.
Неоправданно высокая доза атропина 0,1% раствора при отравлениях клонидином (клофелином♠), β-адреноблокаторами и другими кардиотропными ядами, следствие - быстрое развитие центрального антихолинергического синдрома.
Неоправданно высокая доза налоксона при отравлении опиатами, следствие - быстрое развитие абстинентного синдрома.
Неоправданно высокая доза раствора кофеина, никетамида больным с нарушением сознания и дыхания в случаях отравлений опиатами без интубации трахеи и ИВЛ. Дыхание в такой ситуации восстановить не удается, и больные поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.
Введение диуретиков, в частности фуросемида, иногда в значительной дозе, с целью стимуляции диуреза, но без предшествующей водной нагрузки.
Введение норэпинефрина (внутривенно струйно или подкожно) больным с экзотоксическим шоком без предварительного восполнения ОЦК.
Введение ноотропов при тяжелых отравлениях снотворными и психотропными препаратами, при гипоксии и гипоксемии.
Применение сердечных гликозидов при отравлениях ФОС, когда бронхорею ошибочно расценивают как кардиальный отек легких, а также для купирования тахикардии при отравлении амитриптилином.
Подкожное ведение ЛС медленного действия при шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции.
Применение при коматозных состояниях при передозировке опиатов сочетаний кофеина и никетамида, иногда с атропином и тиамином, для восстановления дыхания.
Показания к госпитализации
При острых отравлениях требуется обязательная госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля. Пациентов с хроническим отравлением лечат амбулаторно или в стационарных учреждениях профпатологического профиля.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Причины острых отравлений.
2. Классификация острых отравлений наркотическими средствами.
3. Диагностика острых отравлений на догоспитальном этапе.
4. Экспресс-диагностика при острых отравлениях.
5. Алгоритм неотложной помощи при острых отравлениях.
6. Антидотная терапия острых отравлений.
ГЛАВА 13. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИРОДНЫХ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ КАТАСТРОФ. ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Одной из характерных особенностей XX в. был массовый травматизм среди населения вследствие катастроф, вызванных силами природы или технологической деятельностью человека.
Классификация катастроф
— Стихийные (природные) катастрофы.
◊ Землетрясения.
◊ Наводнения.
◊ Ураганы.
◊ Смерчи.
◊ Извержения вулканов.
◊ Сели.
◊ Снежные обвалы.
◊ Оползни.
◊ Засуха (жара).
◊ Морозы.
— Технологические (рукотворные) катастрофы.
◊ Взрывы, разрушения.
◊ Пожары.
◊ Утечка активных химически-опасных веществ (АХОВ).
◊ Обвалы на шахтах, рудниках, обвалы зданий.
◊ Транспортные крупные аварии:
◊ на железной дороге, на воде;
◊ на автодорогах, в туннелях;
◊ на авиационном транспорте.
◊ Выбросы радиоактивных веществ.
— Социальные, специфические катастрофы.
◊ Эпидемия.
◊ Голод.
◊ Терроризм.
◊ Беспорядки.
◊ Войны.
◊ Эпизоотии.
Всемирная организация здравоохранения предлагает классификацию катастроф по происхождению:
— метеорологические - бури (ураганы, смерчи, циклоны, бураны), морозы, необычная жара, засуха и т.п.;
— топологические - наводнения, снежные обвалы, оползни и т.п.;
— теллурические и тектонические - землетрясения, извержения вулканов и т.п.;
— аварии - выход из строя технических сооружений (плотин, туннелей, зданий, шахт и т.д.), пожары, кораблекрушения, крушение поездов и т.п.
Согласно Временным критериям информации о чрезвычайных ситуациях, утвержденным Государственной Комиссией Совмина СССР по чрезвычайным ситуациям 13 декабря 1990 г., критерием чрезвычайной ситуации техногенного и природного характера является число пострадавших от 10 до 15 человек, а погибших от 2 до 4 человек, а также групповые заболевания опасной инфекцией у 50 человек, невыявленной этиологии - 20 человек и лихорадочных заболеваний неустановленного характера - 15 человек; а также если уровень смертности или заболеваемости превышает среднестатистический в три и более раз.
В этой же рекомендации под чрезвычайной ситуацией понимается «внешне неожиданная, внезапно возникшая обстановка при промышленных авариях и катастрофах, стихийных и экологических бедствиях, характеризующаяся неопределенностью и сложностью принятия решения, значительным экономическим ущербом, человеческими жертвами, и вследствие этого необходимостью крупных людских, материальных и временных затрат на проведение эвакуационно-спасательных работ и ликвидации последствий этих аварий, катастроф и бедствий». В здравоохранении основным критерием для этого определения является число пострадавших.
Общие признаки в определении понятия катастрофы, имеющиеся в литературе, - непредвиденная, неожиданная ситуация, возникающая внезапно или несколько растянутая во времени, сопровождающаяся серьезной угрозой для здоровья и жизни отдельных групп или больших контингентов населения и даже всего общества в целом, а также нарушением привычного уклада жизни, целостности окружающей среды.Катастрофа в этом случае проявляется как острейшая форма социальной патологии вообще и медико-социальная проблема в частности.
В интересах здравоохранения под катастрофой целесообразно понимать чрезвычайную ситуацию (ЧС), вызванную силами природы или деятельностью человека и сопровождающуюся массовым поражением людей со всеми особенностями патологии, выводом из строя части медицинских учреждений, для ликвидации последствий которой потребуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием особых форм и методов их работы. Массовые потери среди населения - ЧС, в которой число пораженных, нуждающихся в медицинской помоши, превосходит возможности в своевременном ее оказании имеющимися в зоне бедствия силами и средствами здравоохранения. Своевременно помощь оказана тогда, когда она спасает жизнь и предупреждает развитие неблагоприятных осложнений. ЭМП - помощь, оказываемая пострадавшим в кратчайшие сроки при угрожающих жизни и здоровью населения травмах и внезапных заболеваниях.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!