ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 33 страница

Часто встречающиеся ошибки терапии

Наиболее частые ошибки в лечении больных с отморожениями:

— недоучет тяжести холодовой травмы в момент поступления больного;

— неправильный выбор метода согревания конечностей;

— неадекватный объем лечебных мероприятий при поступлении;

— недоучет характера сопутствующих заболеваний больного;

— выбор оптимального уровня ампутаций конечности.

Прогноз

Прогноз во многом определяется степенью отморожения, распространением процесса, объемом проводимых лечебных мероприятий и их своевременностью, наличием сопутствующих заболеваний. Принимая во внимание, что летальность при отморожениях составляет от 0,5 до 0,7%, для жизни в целом прогноз благоприятный. Гораздо сложнее составить прогноз трудоспособности пациента. Последний зависит от той специальности, которую он имел до получения холодовой травмы. При нарушении опороспособности стоп противопоказан ряд специальностей (монтажники-высотники и др.). При отморожении пальцев верхних конечностей составление прогноза строго индивидуально в каждом конкретном случае.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Алгоритм неотложной помощи при термическом ожоге.

2. Алгоритм неотложной помощи при отморожении.

 

ГЛАВА 11. КОМА

Определение

Кома - наиболее значительное патологическое торможение ЦНС (церебральная недостаточность), для которого характерны:

— глубокая потеря сознания;

— отсутствие рефлексов на внешние раздражители;

— утрата способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза;

— расстройство регуляции жизненно важных функций организма.

Этиология и патогенез

Причины комы:

— внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

— гипоксические состояния в результате:

◊ соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, циркуляторная при нарушениях кровообращения, гемическая при патологии гемоглобина);

◊ нарушения тканевого дыхания (тканевая гипоксия);

◊ падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

— нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);

— интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

Вне зависимости от непосредственных причин комы нарушения тканевого дыхания в клетках головного мозга, изменения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, присоединяющиеся на том или ином этапе, вызывают или усугубляют повышение внутричерепного давления, отек и набухание мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением жизненно важных центров.

Комам свойственно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов кислотно-основного состояния. Среди электролитных нарушений наиболее значимы изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия, играющая важную роль в нарастании отека мозга. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Классификация

В клинической классификации выделяют первичные и вторичные комы.

Первично-церебральная кома:

— цереброваскулярная (в результате геморрагического или ишемического инсульта);

— эпилептическая;

— при внутричерепных объемных процессах (гематомах, абсцессах, опухолях, эхинококкозе);

— при инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек;

— травматическая.

Вторичное поражение ЦНС возникает вследствие влияния эндоили экзогенных факторов. Эндогенныефакторы:

— недостаточность функции внутренних органов (печеночная, почечная, легочная);

— заболевания эндокринной системы;

— новообразования;

— терапевтические, хирургические, инфекционные и другие заболевания.

Экзогенные факторы:

— передозировка сахароснижающих средств;

— голодание;

— интоксикация;

— перегревание;

— переохлаждение;

— электротравма и др.

Клиническая картина

Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания (оглушение) различной глубины.

Обнубиляция (затуманивание, помрачение, «облачность» сознания, оглушение).

Сомнолентность (сонливость).

Сопор (беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение).

Кома (наиболее глубокая степень церебральной недостаточности). Как правило, в трех первых случаях ставят диагноз «прекома».

При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского); для очаговых поражений свойственна их односторонность.

При отеке мозга и раздражении мозговых оболочек появляются менингеальные знаки:

— ригидность затылочных мышц;

— симптом Кернига;

— симптомы Брудзинского.

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (черепных нервов, сухожильных, периостальных, кожных) прогрессируют до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, затем кровообращения. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком (табл. 11.1).

Возможные осложнения

Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком:

◊ нарушения дыхания, вплоть до остановки;

◊ нарушения гемодинамики;

◊ центральная гипертермия.

— Патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС:

◊ рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона;

◊ ОЗМ;

◊ изменения ЭКГ.

Диагностика

Опрос и осмотр

Первичный осмотр больного в коматозном состоянии проводят в следующем порядке.

— Дыхательные пути. Проходимость дыхательных путей пациента можно поддерживать путем выдвижения вперед его нижней челюсти. Возможно, необходимо поместить больного в сохраняющую позицию (при отсутствии подозрения на повреждение спинного мозга) или воспользоваться воздуховодом. Начав ингаляцию кислорода, надо постоянно контролировать, свободно ли пациент дышит.

— Дыхание:

◊ подсчитать ЧДД:

◊ <10 в минуту - крайне высокий риск остановки дыхания;

◊ >20 в минуту - состояние тяжелое;

◊ >30 в минуту - состояние критическое;

◊ выслушать легкие (хрипы, свист, бульканье, стридор);

◊ оценить вовлеченность в дыхание мышц туловища;

◊ продолжить ингаляцию кислорода.

— Углеводный обмен: лечебно-диагностическое введение концентрированного раствора декстрозы.

— Кровообращение. Оценить:

◊ частоту и наполнение пульса;

◊ заполнение капилляров (сжать подушечку пальца на 5 с, затем отпустить; возврат крови должен произойти менее чем за 2 с);

◊ уровень АД.

— Функции ЦНС. Выявляют и оценивают:

угнетение сознания;

снижение чувствительности к внешним раздражителям, вплоть до полной ее потери;

специфические признаки коматозных состояний;

глубину комы по шкале Глазго-Питсбург (табл. 11.2) или по более простой шкале Глазго (признаки А, Б и В);

размеры зрачков, симметричность, фотореакцию (в рамках шкалы Глазго-Питсбург или дополнительно к шкале Глазго).

— Общий осмотр:

◊ выявить сыпь или признаки травмы;

◊ измерить температуру тела;

◊ осмотреть рот (возможны прикусы языка).

— Опрос. Опрашивают родственников или свидетелей и выясняют:

◊ наличие хронических заболеваний;

◊ наличие инфекции или травмы;

◊ обстоятельства, предшествовавшие потере сознания.

Таблица 11.1. Клинические признаки и лечение коматозных состояний

Кома	Анамнез	Скорость развития и предвестники
Алкогольная	Длительно существующий алкоголизм, первое в жизни употребление алкоголя	Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже начинается внезапно с судорожного припадка
Гипертермическая (тепловой удар)	Перегревание	Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, одышка, обморок
Гипергликемическая кетоацидотическая	Не обязательно сахарный диабет. Голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (ИМ, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии	Развивается постепенно: на фоне похудения нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, возможны интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины острого живота, головная боль, боль в горле и пищеводе

 

	Клинические проявления	Лечение
	Гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, АГт, тахикардия, запах алкоголя	Восстановление проходимости дыхательных путей: освобождение ротовой полости от инородных предметов или от желудочного содержимого, использование воздуховода, при аспирационном синдроме санация трахеобронхиального дерева, 0,5-1 мл 0,1% раствор атропина болюсно. После интубации трахеи промывание желудка через зонд (в течение 4 ч после приема алкоголя) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание, инфузия изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл / 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, переход к введению раствора Рингера♠. До 120 мл 40% раствора декстрозы болюсно или капельно; дробно тиамин(100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500 мг). При гемодинамической неэффективности прессорные амины: допамин, норэпинефрин
	Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, АГт, олиго- или анурия, зрачки расширены	Холодные компрессы на голову, на крупные сосуды, инфузия охлажденных растворов; нормализация внешнего дыхания, инфузия изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон до 125 мг
	Дегидратация (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможна субфебрильная температура тела, мышечная гипотония, АГт, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона	Инфузия 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида за 1-й час, при длительном течении -гепарин натрия до 10 000 ЕД внутривенно

 

Кома	Анамнез	Скорость развития и предвестники
Гипергликемическая. Некетоацидотическая. Гиперосмолярная	Легкий сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; факторы, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, полиурия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, больших доз глюкокортикоидов, введение гипертонических растворов	Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники; не характерны боли в животе; характерны ортостатические обмороки
Гипокортикоидная (надпочечниковая)	Хроническая надпочечниковая недостаточность (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), острые патологические состояния (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), стрессовые ситуация (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии	Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, АГт, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например, при тяжелых инфекциях, - молниеносно (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
Гипогликемическая	Прием сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не исключает гипогликемии	Острое начало (как исключение - постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном диабетической полиневропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны

Продолжение табл. 11.1

	Клинические проявления	Лечение
	Признаки дегидратации, АГт вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует	Инфузия 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида за 1-й час, гепарин натрия до 10 000 ЕД внутривенно
	АГт вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания	40% раствор декстрозы болюсно и тиамин, 125 мг гидрокортизона, инфузия изотонического раствора натрия хлорида(с добавлением 40% раствора декстрозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1-1,5 л/ч под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких
	Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, АГт (возможны несвойственные гипогликемии	40% раствор декстрозы болюсно (предварительно 100 мг тиамина) в дозе 20-60 мл, но не более 120 мл (угроза отека мозга); при необходимости дальнейшего ее введения - инфузия 20%, 10% или 5% раствора декстрозы с 4-8 мг дексаметазона или метилпреднизолона для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярных факторов; при введении больших доз декстрозы и отсутствии противопоказаний - норэпинефрин (эпинефрин) до 0,5-1 мл

 

Кома	Анамнез	Скорость развития и предвестники
		несвойственные гипогликемии психические расстройства: эйфория, делирий, аменция)
«Голодная» (алиментарно-дистрофическая)	Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени	Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому
Опиатная	Употребление наркотических веществ нередко скрывают от медицинских работников	Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому
Цереброваскулярная	Артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, хотя указания на гипертензивный анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать	Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится

Продолжение табл. 11.1

	Клинические проявления	Лечение
	вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено	0,1% раствора подкожно; при длительности коматозного состояния более нескольких часов - магния сульфат до 2500 мг (10 мл 25% раствора) внутривенно
	Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, АГт, редкое поверхностное дыхание	Согревание больного, инфузия изотонического раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора декстрозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробно витамины: тиамин (100 мг),пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500 мг); гидрокортизон (125 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя - прессорные амины: допамин, норэпинефрин
	Дыхание угнетено: поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна АГт, вплоть до коллапса, редко отек легких; почти постоянно точечный зрачок (исключение - отравления тримеперидином в комбинации с атропином); «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы	0,4-2 мг налоксона внутривенно или эндотрахеально с дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта; при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация:атропин 0,5 мл 0,1% раствора
	Общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, признаки очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ	Снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10-20 мм рт.ст.; борьба с гипотензией: 8-20 мг метилпреднизолона или дексаметазона или 60-150 мг преднизолона внутривенно медленно, при неэффективности 50-100 мл декстрана 70♠ внутривенно струйно, далее внутривенно капельно до 400-500 мл, при неэффективности 5-15 мкг/кг в минуту

 

Кома	Анамнез	Скорость развития и предвестники
Эклампсическая	Период между 20-й неделей беременностии концом 1-й недели после родов	Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов (редко - недель) и проявляющегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставят, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт.ст. или САД возрастает на 30 мм рт.ст., а диастолическое - на 15 мм рт.ст. либо отмечается протеинурия

Очень важно в самом начале ведения коматозного больного исключить цереброваскулярную кому, прогноз при которой крайне неблагоприятный. Другие же состояния потенциально обратимы.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!