ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 32 страница
Этиология
Несмотря на очевидную простоту причин отморожений, объяснить всю патологическую картину действия на ткани низких температур не представляется возможным. Отморожения в форме «траншейной стопы», возникающие при температурах, близких к 0 °С, породили много противоречий в этом вопросе. Однако несомненно то, что решающий фактор в этиологии отморожений - низкая температура, особенно если она сочетается с рядом неблагоприятных факторов. Факторы, способствующие отморожению, следующие.
— Метеорологические. Одним из важнейших факторов следует считать влажность. Общеизвестно, что сухой воздух - плохой проводник тепла. Вода той же температуры, что и воздух, за счет своей теплопроводности увеличивает теплоотдачу в 11 раз, а мокрая кожа - в 4 раза. Таким образом, тающий снег наиболее опасен, так как промокшая обувь увеличивает теплоотдачу от ног и приводит к их отморожению. При низких температурах в результате резкого потепления быстро повышается влажность, которая способствует усиленной теплоотдаче. При резком похолодании теплоотдача может увеличиться из-за отсутствия теплой и сухой одежды и обуви.
— Механические, нарушающие кровообращение. Наиболее частыми из них бывают тесная обувь и давящая одежда. Особенно следует отметить высокие ботинки со шнурками. Они не только сдавливают конечность, но и в определенной степени ограничивают ее подвижность.
|
|
|
— Понижение местной сопротивляемости тканей. К этим факторам относят чрезмерное сгибание конечности и ее неподвижность. Особенно следует отметить наличие облитерирующих сосудистых заболеваний и варикозного расширения вен.
— Понижение общей сопротивляемости. Эти факторы приобретают особое значение во время военных действий и катастроф. Во время Великой Отечественной войны отморожения в 37% случаев наблюдались на фоне ранений, сопровождающихся кровотечением. При геморрагическом шоке чаще наблюдается общее замерзание. Усталость, голод и истощение также становятся причиной отморожения и замерзания. В высокогорных местностях определенное значение имеет гипоксия. В мирное время у половины всех больных, поступающих с отморожением, отмечено алкогольное опьянение. Курение (никотин) вызывает длительный спазм сосудов, который в определенной степени в сочетании с другими факторами способствует развитию отморожения.
Патогенез
Теория непосредственного действия низких температур на ткани.
Действие низких температур на живые ткани может привести к развитию осмотического шока. При местном воздействии холода снижается активность тканевых ферментов. При этом степень снижения активности различных ферментов неодинакова. Нарушаются обменные процессы, что подтверждается увеличением содержания кислорода в венозной крови и уменьшением содержания углекислого газа.
|
|
|
Нервно-рефлекторная теория. Вазопрессорные вещества, попадая в сосудистое русло, вызывают повышение тонуса сосудов и гемодинамические изменения. Под влиянием холодовой травмы происходит раздражение нервных окончаний, и импульсы передаются по восходящим путям, доходя до таламуса. Ответная реакция идет через гипоталамус и проявляется выбросом катехоламинов и ацетилхолина. Часть импульсов доходит до коры и формирует болевые и другие ощущения. Повышение уровня катехоламинов в крови приводит к спазму сосудов и нарушению микроциркуляции в органах, повышает потребность тканей в кислороде, увеличивая их чувствительность к гипоксии.
Теория местного нарушения кровообращения в тканях. Установлен фазовый характер сосудистых изменений в пораженных участках. Вначале рефлекторно развивается спазм сосудов, затем расширение сосудов, обусловленное выбросом сосудорасширяющих веществ. В третьей фазе вазодилатация сменяется спазмом сосудов. Последний распространяется от периферии к центру. Следует отметить, что кратковременное расширение сосудов является защитной реакцией организма на воздействие холода. Последующее оттаивание тканей приводит к развитию тромбозов в сосудах.
|
|
|
Нейрогуморальная теория. Холодовая травма приводит к сокращению артериол, метаартериол, мелких вен и прекапиллярных сфинктеров. В результате этого кровь, минуя дистальное русло, через открывающиеся артериоловенулярные анастомозы поступает в венозное русло и обеспечивает приток крови к жизненно важным органам и усугубляет ишемию периферической ткани. Снижение кровенаполнения тканей приводит к значительным метаболическим нарушениям. В первые сутки реактивного периода имеется только агрегация эритроцитов и нет тромбообразования. В последующие сутки вероятность тромбообразования возрастает. Учитывая стадию процесса, улучшив реологические свойства крови и уменьшив интоксикацию, возможно предупредить глубокие некрозы тканей.
Классификация
Т.Я. Арьев (1938) предложил термин «скрытый период» (продолжительностью от нескольких часов до суток). Позднее этот период назвали дореактивным. Период с момента согревания конечности и далее стали называть реактивным. В настоящее время общепринята четырехстепенная классификация отморожений, предложенная Т.Я. Арьевым в 1940 г. и дополненная Н.И. Герасименко в 1950 г., с указанием характера некроза (сухой или влажный) и инфекции (асептическое или инфицированное поражение):
|
|
|
— I степень:
◊ тканевая гипотермия непродолжительна;
◊ падение тканевой температуры невелико;
◊ после согревания кожа отмороженной области синюшна, иногда мраморной окраски;
◊ признаки некроза микроскопически не определяются;
— II степень:
◊ тканевая гипотермия более продолжительна;
◊ после согревания конечности пузыри наполнены прозрачным экссудатом;
◊ граница омертвения кожи проходит в зернистом или самых верхних зонах сосочково-эпителиального слоя;
◊ чувствительность к температурному, механическому раздражению и аппликации спирта сохранена;
◊ принципиально возможно полное восстановление нормального строения кожи;
— III степень:
◊ тканевая гипотермия продолжительна;
◊ падение тканевой температуры значительно;
◊ граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы на уровне жировой клетчатки;
◊ после согревания пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багровое;
◊ чувствительность к механическому раздражению и аппликации спирта отсутствует;
◊ гибель всех эпителиальных элементов кожи;
◊ в исходе отморожения развиваются грануляции и рубцы;
— IV степень:
◊ тканевая гипотермия и падение тканевой температуры наибольшие;
◊ границы омертвения проходят на уровне костей и суставов конечностей;
◊ дистально наступает тотальный некроз всех тканей, включая и костную;
◊ развивается мумификация или влажная гангрена;
◊ после демаркации отторжение омертвевших тканей затягивается на длительный срок.
Отморожения I и II степени относятся к поверхностным, III и IV - к глубоким.
Клиническая картина
— Дореактивный период:
◊ кожа пораженной конечности бледна, изредка цианотична;
◊ кожа холодна на ощупь;
◊ чувствительность кожи значительно снижена;
◊ в области отморожения ощущаются жжение и парестезии.
— Реактивный период:
◊ покраснение пораженных областей;
◊ потепление пораженной конечности;
◊ возникает чувство покалывания, легкого зуда;
◊ появляются боли;
◊ нарастает отек тканей.
В зависимости от тяжести поражения
— Отморожение I степени:
◊ температура тканей снижена незначительно;
◊ кожные покровы цианотичны и могут иметь мраморную окраску;
◊ после согревания конечности чувствительность сохранена;
◊ движения пальцев активные.
— Отморожение II степени:
◊ образование пузырей;
◊ жидкость в пузырях прозрачная;
◊ дном вскрывшихся пузырей является сосочково-эпидермальный слой кожи;
◊ сохранена болевая и температурная чувствительность;
◊ ногти отпадают, но потом вырастают.
— Отморожение III степени:
◊ жидкость в пузырях с геморрагическим оттенком;
◊ кожа багрово-цианотичного цвета;
◊ отсутствует чувствительность в пораженных участках;
◊ ногти отпадают, но не вырастают.
— Отморожение IV степени:
◊ резкий цианоз кожи, иногда с мраморным оттенком;
◊ быстрое нарастание отека в проксимальных отделах конечности;
◊ развитие гангрены по сухому (мумификация) или влажному типу.
Общеклинические синдромы следующие.
— Ренальный. Развивается почечная недостаточность вследствие интоксикации.
— Мозговой. Характеризуется страхом смерти, беспокойством, подавленностью, суицидальными мыслями, бессонницей, бредом, слуховыми и зрительными галлюцинациями, дезориентацией во времени.
— Печеночный. Характеризуется общей слабостью, желтушностью, нарушением функций печени, особенно детоксикационной.
Осложнения
Истинные осложнения возникают в различные периоды отморожения и становятся результатом тех патологических изменений в тканях, которые возникают под воздействием низкой температуры. Данное представление нельзя путать с последствиями отморожений - влажной гангреной или мумификацией, закономерными процессами, характерными для отморожения IV степени.
Классификация осложнений отморожений
— Ранние осложнения:
◊ общие:
◊ сепсис;
◊ местные:
◊ нагноение пузырей;
◊ острый лимфангит и лимфаденит;
◊ абсцессы и флегмоны;
◊ острый гнойный артрит;
— поздние осложнения:
◊ остеомиелит;
◊ трофические язвы;
— последствия отморожений:
◊ облитерирующие заболевания сосудов конечностей;
◊ невриты;
◊ кожные заболевания.
Диагностика
Рекомендуемые клинические исследования
Термографический. Метод основан на том, что инфракрасное излучение, исходящее от человека, регистрируется термографом. В дореактивном периоде метод менее информативен, чем в реактивном. В этом периоде можно с определенной точностью установить уровень сосудистых поражений. Метод неинвазивен, относительно прост, позволяет оценить эффективность проводимого лечения в динамике.
Радиоизотопный. Метод основан на использовании остеотропного препарата 99тТс-пирофосфата, позволяющего установить границы нежизнеспособных тканей на 2-4-е сутки после отморожения.
Ангиографический. Рентгеноконтрастный метод при отморожении I степени не позволяет увидеть сосудистые нарушения. При II степени отморожения определяются выпячивания в мелких артериях и артериолах. Для III степени поражения характерны аневризматические выпячивания в артериолах среднего размера уже в 1-е сутки реактивного периода. Окклюзия сосудов дистальных отделов отмороженной конечности свидетельствует o IV степени поражения.
Реографический. Метод основан на возрастании сопротивления высокочастотному току в различные фазы кровенаполнения.
Биохимический. Метод основан на исследовании активности тканевого специфического мышечного фермента - креатинкиназы. При глубоких отморожениях активность этого показателя резко возрастает и остается повышенной в течение 1 мес.
Рентгенографический. Через 1 мес после перенесенного поверхностного отморожения характерны явления остеопороза, преимущественно в метафизах. Для более глубоких степеней отморожения характерен пятнисто-ячеистый остеопороз.
Дифференциальная диагностика
Большую трудность составляет дифференциальная диагностика различных степеней отморожения. По данным большинства исследователей, степень отморожения в дореактивном периоде практически определить невозможно. Побледнение, похолодание и потеря чувствительности в дореактивном периоде позволяют только заподозрить, но не распознать истинные масштабы поражения тканей. Следует отметить, что, если в дореактивном периоде наблюдается потеря всех видов чувствительности, как правило, это свидетельствует о IV степени отморожения. Оледенение конечности также свидетельствует о IV степени отморожения. Появление отека тканей - первый признак реактивного периода. Черная, темно-коричневая и интенсивно синяя окраска кожи указывает на омертвение тканей. Красноватый цвет указывает на отморожение I-II степени. Серозное содержимое, приобретающее через 4-5 дней желеобразную консистенцию, характерно для II степени отморожения. Геморрагическое содержимое свидетельствует о III степени отморожения и гибели мальпигиева слоя.
Ярко-красный цвет дна пузыря свидетельствует о II степени отморожения, темно-вишневый - о III-IV степени отморожения. Если по прошествии суток реактивного периода из уколов в местах отсутствия чувствительности выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, эти участки считаются омертвевшими.
Основные направления терапии
Восстановление температуры поврежденных тканей:
— восстановление кровообращения и микроциркуляции введением гепарина натрия до 30 000 ЕД в сутки и декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) не менее 400 мл в сутки;
— стабилизация гемодинамики и дезинтоксикация;
— НЭ и ампутации;
— реабилитация.
Лечение больных в дореактивном периоде
Основные задачи лечения в дореактивном периоде:
— согревание пораженных тканей;
— борьба с шоком путем введения растворов декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000) и декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) по 400 мл внутривенно, наркотических анальгетиков (тримеперидин 2% - 1,0 мл);
— восстановление кровообращения и микроциркуляции, а также уменьшение гипоксии тканей в пораженных областях путем проведения гипербарической оксигенации под давлением более 2 атм.
От правильного согревания конечности во многом зависит глубина поражения ее тканей.
Быстрое согревание конечности включает:
— согревание больного в ванне с температурой воды 20-22 °С, которая постепенно повышается в течение 20-30 мин до 40 °С;
— массаж (поглаживание) отмороженной конечности от дистальных отделов к проксимальным до ее потепления и легкой гиперемии;
— укладывание больного в постель с возвышенным положением отмороженной конечности;
— горячее питье.
Достаточно быстрое согревание поверхностных тканей пораженной конечности при ее неадекватном кровоснабжении за счет спазма артерий неминуемо ведет к гипоксии тканей и некрозу. В тех случаях, когда низкие температуры действуют длительно и вероятно развитие глубоких степеней отморожения, предпочтение следует отдать медленному согреванию пораженной конечности за счет притока более теплой крови. Суть методики сводится к следующему:
— снять промерзшую обувь, носки, перчатки;
— наложить толстую теплоизолирующую повязку;
— срочно доставить больного в лечебное учреждение;
— больному дать горячее питье и назначить медикаментозную терапию:
◊ спазмолитики - раствор дротаверина 2% - 4,0 мл или папаверина 2% - 4,0 мл;
◊ дезагреганты - раствор пентоксифиллина - 5,0 мл;
◊ антикоагулянты - гепарин натрия 5000 ЕД 4-5 раз в сутки;
— анальгетики - раствор трамадола - 2,0 мл или тримеперидина 2% - 2,0 мл;
— ЛС, улучшающие реологические свойства крови, - внутривенно раствор декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) - 200-400 мл.
Выбор ЛС зависит от периода поражения, местных и общих изменений пострадавшего, сопутствующей патологии. Особое значение имеют внутривенные инфузии. ЛС, применяемые для лечения отморожений, подразделяют на:
— реологического действия (декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) - 400 мл, декстран (ср. мол. масса 30 000-50 000) + маннитол + натрия хлорид - 400 мл);
— дезинтоксикационного действия (повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат - 400,0 мл);
— компоненты крови (альбумин человека - 100,0 мл, фибринолизин [человека] 20 000 ЕД 2 раза);
— парентерального питания (растворы аминокислот и декстрозы, жировые эмульсии);
— иммунокорригирующего действия (иммуноглобулин человека антистафилококковый и иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM]).
Больному, поступившему в дореактивном периоде, в экстренном порядке для снятия спазма сосудов и улучшения микроциркуляции показано внутривенное введение следующих ЛС:
— раствора прокаина 0,25% (0,5%) - 10,0 мл;
— раствора дротаверина или папаверина 2% - 2,0 мл;
— раствора никотиновой кислоты 1% -2,0 мл;
— в отдельном шприце 5000-10 000 ЕД гепарина натрия.
С наступлением позднего реактивного периода и возможным развитием осложнений инфекционного характера необходимо дополнительно вводить антибиотики (амикацин 0,5 мл 2 раза внутримышечно +доксициклин 0,1 мл в течение 7 дней), провести иммунизацию анатоксином стафилококковым.
Местное лечение
Местное лечение ран, возникших после отморожения, проводят строго индивидуально с учетом глубины поражения и характера изменений в тканях. При поверхностных отморожениях чаще всего применяют повязки с антисептиками: растворами хлоргексидина, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина♠), натрия гипохлорита и другими, снижающими бактериальную обсемененность пораженных областей и препятствующими развитию инфекции.
Для скорейшего отторжения некротически измененных тканей целесообразно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, трипсин + химотрипсин и др.).
После отторжения некрозов и очищения ран показано применение повязок с мазями на гидрофильной основе (хлорамфеникол + диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол +диоксометилтетрагидропиримидин и др.).
Для создания оптимальных условий для выполнения ран грануляциями и эпителизации показано применение мазей на гидрофобной основе: диоксометилтетрагидропиримидин (метилурациловая мазь♠), сульфатиазолсеребра, клостебол + неомицин и др.
Антибактериальная терапия
Задача антибактериальной терапии в лечении отморожений - предотвращение развития местных гнойных осложнений и неспецифического инфекционного процесса (сепсиса) на фоне измененной реактивности организма. Основные принципы антибактериальной терапии:
— дополнение хирургического лечения, но не замена его;
— предотвращение реинфицирования в послеоперационном периоде;
— учет сопутствующей патологии больного.
Независимо от проводимого лечения необходимо осуществлять микробиологические исследования с целью мониторинга. Это в значительной степени облегчает выбор ЛС для рациональной антибактериальной терапии.
Возможные осложнения
Осложнения в процессе лечения могут быть связаны не только с побочным действием ЛС, но и с течением основного заболевания и манипуляциями в пораженных областях. При выполнении экономных ампутаций приходится вынужденно прибегать к повторным многократным операциям. В результате этого может развиться некроз головок плюсневых костей и бугра пяточной кости. Опорные точки стопы будут утрачены. Следовательно, культя будет непригодна для протезирования. Поэтому в ряде случаев следует отказаться от неоправданной экономии тканей. Ампутировать конечность необходимо с таким расчетом, чтобы можно было зашить рану. В ряде случаев для предупреждения развития влажной гангрены выполняют некротомию, обычно в первые 3 сут. В ряде случаев неадекватно выполненная некротомия может спровоцировать некроз по типу влажной гангрены. Неоправданная задержка с операцией и нарастающая интоксикация угрожают развитием сепсиса. При ампутациях и НЭ следует отказаться от кусачек Пистона и Люера. Остеотомию лучше выполнить пилой. Использование кусачек неминуемо приведет к раздавливанию костей, образованию продольных трещин и мелких отломков. Неоправдано применение футлярной анестезии по А.В. Вишневскому, которая наносит дополнительную травму и без того измененным тканям. Наиболее целесообразна проводниковая анестезия, выполняемая вне зоны пораженных тканей. В итоге следует отметить, что только оптимально выбранный комплекс лечебных мероприятий позволяет уменьшить число осложнений и побочных эффектов лечения.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!