ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 34 страница
Существует несколько признаков, указывающих на то, что причина комы - не мозговой инсульт:
— глубокая кома;
— сохраненная фотореакция зрачка;
— повышенная температура тела;
— отсутствие отклонения взора;
— сохраненные движения во всех конечностях.
Окончание табл. 11.1
| Клинические проявления | Лечение | |
| допамина капельно; улучшение перфузии мозга (7 мл 2,4% раствора аминофиллина болюсно медленно при АД >120 мм рт.ст.); при тяжелом состоянии для уменьшения проницаемости капилляров, улучшения микроциркуляции и гемостаза - 250 мг этамзилата болюсно; нейропротективная терапия | ||
| Судорожный припадок: фибриллярные сокращения мышц лица и рук, сменяющиеся генерализованными тоническими и клоническими судорогами. В ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма) | Магния сульфат 10 мл 20% раствора болюсно в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; раствор Рингера♠ капельно со скоростью 125-150 мл/ч, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) со скоростью 100 мл/ч |
Имеется 5 причин комы , которые не должны быть пропущены (правило «пять С»):
— сахар крови (повышенный или пониженный уровень);
— сепсис;
— субдуральная гематома;
— соматические причины (органная недостаточность: почечная, печеночная, дыхательная);
— скрытая передозировка лекарств (поздние стадии передозировки трициклических антидепрессантов или парацетамола).
|
|
|
Диагноз при этих состояниях устанавливается достаточно легко и, как правило, при первичном осмотре. При своевременном лечении прогноз благоприятный.
Таблица 11.2. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
| Признаки | Оценка, баллы | ||
| А. Открывание глаз: | |||
| произвольное | 4 | ||
| на окрик | 3 | ||
| на боль | 2 | ||
| отсутствует | 1 | ||
| Б. Двигательные реакции: | |||
| правильно выполняет команду «Покажите два пальца» | 6 | ||
| отталкивание раздражителя | 5 | ||
| отдергивание конечности при раздражении ногтевого ложа | 4 | ||
| аномальное сгибание в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах | 3 | ||
| аномальное разгибание рук и ног | 2 | ||
| отсутствуют | 1 | ||
| В. Речевая реакция (на вопрос «Какой сейчас год?»): | |||
| правильная речь (называет год правильно) | 5 | ||
| спутанная речь (называет год неправильно) | 4 | ||
| бессмысленные слова (произносит слова, но не называет год) | 3 | ||
| бессловесные выкрики | 2 | ||
| отсутствует | 1 | ||
| Г. Реакция зрачков на свет: | |||
| нормальная | 5 | ||
| замедленная | 4 | ||
| неравномерная | 3 | ||
| анизокория | 2 | ||
| отсутствует | 1 | ||
| Д. Реакции черепных нервов: | |||
| сохранены все | 5 | ||
| отсутствуют рефлексы: только ресничный | 4 | ||
| ресничный + роговичный | 3 | ||
| ресничный + роговичный + окулоцефальный (симптом «глаза куклы») | 2 | ||
| ресничный + роговичный + окулоцефальный + с бифуркации трахеи | 1 | ||
| Е. Судороги:
| |||
| отсутствуют | 5 | ||
| локальные | 4 | ||
| генерализованные преходящие | 3 | ||
| генерализованные непрерывные | 2 | ||
| полное расслабление | 1 | ||
Окончание табл. 11.2
| Признаки | Оценка, баллы |
| Ж. Спонтанное дыхание: | |
| нормальное | 5 |
| периодическое | 4 |
| центральная гипервентиляция | 3 |
| аритмичное или гиповентиляция | 2 |
| апноэ | 1 |
Оценка глубины коматозного состояния может быть проведена на основании балльной оценки по клинической шкале Глазго-Питсбург (см. табл. 11.2):
— при спонтанном дыхании:
◊ 35 баллов свидетельствуют об отсутствии комы;
◊ 7 баллов - о смерти мозга;
— при ИВЛ (не оцениваются речевые реакции и спонтанное дыхание):
◊ 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы;
◊ 5 баллов - о смерти мозга.
Лабораторная диагностика
Диагностируют нарушения углеводного обмена, определяя концентрацию глюкозы в капиллярной крови с использованием тест-полосок. Уровень глюкозы позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому. У больных сахарным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы.
|
|
|
Наличие кетоацидоза (можно заподозрить по специфическому запаху ацетона) подтверждают определением кетоновых тел в моче с использованием тест-полосок. При анурии эта манипуляция не выполнима, а при кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявиться кетоацидозом [не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и «голодная» (алиментарно-дистрофическая) кома, некоторые отравления].
Дифференциальная диагностика
Кому дифференцируют с псевдокоматозными состояниями:
— синдромом изоляции;
— психогенной ареактивностью;
— абулическим статусом;
— бессудорожным эпилептическим статусом.
Для дифференциальной диагностики, кроме введения концентрированного раствора декстрозы, используютналоксон. Однако следует учитывать, что при этом возможна ложноположительная реакция не только в случае опиатной, но и при других комах, например алкогольной, что существенно снижает дифференциально-дигностическое значение пробы с налоксоном.
Основные направления терапии
При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, главные мероприятия осуществляют немедленно и одновременно.
|
|
|
— Восстановление (поддержание) адекватного дыхания:
◊ санация дыхательных путей для восстановления их проходимости;
◊ установка воздуховода или фиксация языка;
◊ ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях трахеоили коникотомия;
◊ кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% смеси через маску, интубационную трубку).
— Интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация: атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора (за исключением отравлений холиноблокаторами).
— Восстановление (поддержание) адекватного кровообращения:
◊ при падении АД - изотонический раствор натрия хлорида 1000-2000 мл капельно, декстроза 5% раствор или декстран (ср. мол. масса 64 000-76 000) 400-500 мл, при неэффективности - присоединение прессорных аминов (допамина, норэпинефрина);
◊ в случае комы на фоне артериальной гипертензии - коррекция повышенного АД до значений, превышающих рабочие на 10-20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст.), за счет:
◊ снижения внутричерепного давления;
◊ введения магния сульфата 1250-2500 мг болюсно в течение 7-10 мин или капельно;
◊ введения бендазола 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора или 6-8 мл 0,5% раствора болюсно) - при противопоказаниях к введению магния;
◊ введения аминофиллина до 10 мл 2,4% раствора - при незначительном повышении АД;
◊ при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.
— Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
— Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.
◊ При ведении больного с комой на догоспитальном этапе допустимо не всегда соблюдать «правило трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда). При коматозном состоянии ЛС вводят только парентерально (при приеме внутрь велика опасность аспирации), предпочтительно внутривенно.
◊ Для введения лекарств обязательна установка катетера в периферическую вену. При отсутствии показаний к инфузиям в целях поддержания функционирования катетера через него медленно капельно вводят индифферентный раствор.
◊ Катетеризацию мочевого пузыря проводят по строгим показаниям, поскольку вне стационара она сопряжена с опасностью инфекционных осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить фиксацию катетера.
◊ Введение желудочного зонда без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой в случаях сохраненного рвотного рефлекса чревато при нарушениях сознания аспирацией желудочного содержимого.
— Борьба с гипогликемией (и ее диагностика ex juvantibus) путем введения декстрозы 20-40 мл 40% раствора болюсно; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности дозу увеличивают.
— Профилактика потенциально смертельной острой энцефалопатии Вернике. Этот синдром является следствием дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз декстрозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Во всех случаях введению 40% раствора декстрозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение тиамина 100 мг (2 мл 5% раствора).
— При подозрении на отравление - мероприятия по прекращению поступления токсина в организм:
◊ промывание желудка с помощью зонда с введением сорбента при поступлении яда через рот или при выведении яда через слизистую оболочку желудка (промыванию желудка предшествуют премедикация атропином, интубация трахеи и ее герметизация раздутой манжетой);
◊ обмывание кожи и слизистых оболочек водой при поступлении яда через покровные ткани.
— При подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД <10 в минуту, точечных зрачках вводят налоксон в начальной дозе 0,4-2 мг внутривенно или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта.
— При отравлении или подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда: диазепамом (реланиум♠, седуксен♠), оксазепамом (тазепам♠, нозепам♠), медазепамом (рудотель♠, мезапам♠), бромдигидрохлорфенилбензодиазепином (феназепам♠) - флумазенил 0,2 мг внутривенно в течение 15 с, затем при необходимости по 0,1 мг/мин до общей дозы 1 мг. При использовании флумазенила существует риск развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.
— Нейропротекция и повышение уровня бодрствования.
◊ При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:
◊ глицин 1 г сублингвально (или за щеку);
◊ метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс♠) 3 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход);
◊ антиоксиданты метилэтилпиридинол (эмоксипин♠), этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол♠) 6 мл 0,5% раствора внутривенно болюсно за 5-7 мин;
◊ при глубокой коме показана лишь терапия семаксом♠ в указанных выше дозах;
◊ при преобладании признаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые нарушения и другие изменения высших психических функций) над общемозговой симптоматикой (ясное сознание или легкое оглушение) эффективен пирацетам 6-12 г внутривенно.
Симптоматическая терапия:
◊ при переохлаждении больного согревают без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и вводят подогретые растворы внутривенно;
◊ при высокой гипертермии показано охлаждение физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (анальгетики-антипиретики);
◊ для купирования судорог - диазепам 10 мг;
◊ при рвоте - метоклопрамид 10 мг.
— При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.
— Возможности медикаментозной борьбы с внутричерепной гипертензией, отеком, набуханием мозга и мозговых оболочек весьма ограничены. Эффективность применяемых методов доказана на самом неубедительном уровне. Каждый из методов имеет очень узкий спектр показаний и множество противопоказаний. Необходимо назвать:
◊ ограничение введения гипотонических растворов, 5% раствора декстрозы и изотонического раствора натрия хлорида [не более 1 л/(м2хсут)] - почти универсальная рекомендация, которая не относится к коме, протекающей на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная);
◊ при отсутствии высокой осмолярности крови (например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (например, при травме, невозможности исключения геморрагического инсульта) - маннитол 500 мл 20% раствора в течение 10-20 мин (1-2 г/кг), затем фуросемид до 40 мг для предупреждения повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдром «рикошета»);
◊ традиционное применение глюкокортикоидов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевый отек, основано на их доказанном эффекте в случае опухоли мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наиболее эффективен и безопасен метилпреднизолон (8 мг), допустимая альтернатива - дексаметазон (8 мг).
Часто встречающиеся ошибки терапии
Применение средств, угнетающих ЦНС (опиоидные анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные средства I поколения), при любом коматозном состоянии чревато усугублением церебральной недостаточности и отека мозга (кроме комы с судорожным синдромом, при котором показандиазепам).
Применение средств со стимулирующим действием (психостимуляторы, дыхательные аналептики); кроме дыхательного аналептика бемегрида, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.
Применение ноотропных препаратов (пирацетам) при нарушении сознания глубже поверхностного сопора.
Введение салуретиков (фуросемид и др.), которые обладают ограниченной эффективностью, неблагоприятно влияют на гемодинамику, вызывают венозную вазодилатацию, ухудшают реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Проведение инсулинотерапии на догоспитальном этапе.
Недостаточно тщательное обследование больных: не оценивают глубину комы, не определяют ЧДД, ЧСС, АД и редко регистрируют ЭКГ.
Не проводят определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, а также кетонурии.
Редкое использование диагностического введения 40% раствора декстрозы и налоксона при подозрении на гипогликемическую и опиатную кому соответственно.
Катетер в периферическую вену не установлен, что затрудняет проведение инфузионной терапии во время транспортировки.
Перед интубацией трахеи не проведена премедикация атропином.
Больных с алкогольной комой не согревают и не промывают желудок.
Не применяют флумазенил, метилэтилпиридинол, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол♠).
Перед введением концентрированного раствора декстрозы не вводят тиамин.
Резко снижают АД при инсульте, используя малоуправляемые препараты клонидин, азаметония бромид(пентамин♠).
Применяют, причем иногда совместно, дыхательные аналептики и психостимуляторы: никетамид, прокаин + сульфокамфорная кислота (сульфокамфокаин♠), кофеин.
Используют ЛС, подавляющие активность ЦНС: дроперидол, фентанил, диазепам (реланиум♠),дифенгидрамин (димедрол♠).
При терапии отека мозга основной упор делают на фуросемид, редко используют маннитол.
Преднизолон применяют значительно чаще, чем дексаметазон.
Показания к госпитализации
Больной в коме подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.
Клинические наблюдения
Больной П., 76 лет. Вызов бригады СМП связан с тем, что «больной перестал говорить». Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 мм рт.ст. при привычном 150-160/85-90 мм рт.ст.), в связи с чем жена дала пациенту 1 таблетку адельфана♠ и 0,75 мг клонидина (клофелина♠). С этого времени нарастала заторможенность, речь стала спутанной; позже больной перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой СМП зафиксировано АД 160/90 мм рт.ст. Заторможенность, односложные неадекватные ответы на простейшие вопросы, дизартрия, асимметрия лица, левосторонний гемипарез. В течение последних 2 лет после перелома шейки бедра больной не встает с постели. Страдает артериальной гипертензией не менее 15 лет. Регулярно не лечится, адельфан♠ и клофелин♠ принимает при повышении АД. Из перенесенных заболеваний родственники смогли указать только пневмонию. Диагноз:ОНМК. Лечение: аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно. В связи с обездвиженностью больного и необходимостью постоянного ухода после перенесенной травмы от госпитализации решено воздержаться.
При прощании жена больного спросила, продолжать ли давать ему глибенкламид (манинил♠), назначенный эндокринологом, который предупредил, что этот препарат необходимо принимать постоянно. При более тщательном расспросе выяснено, что больной 8 лет страдает сахарным диабетом и в последние 2 года принимает глибенкламид 3 (!) раза в день. После рвоты накануне утром он отказался от еды, но манинил♠продолжал принимать. Получив эту информацию, врач СМП ввел 40 мл 40% раствора декстрозы внутривенно, после чего исчезла вся общемозговая и очаговая симптоматика. Больной адекватен, ориентирован, просит есть. Оставлен дома.
Данный пример демонстрирует ряд типичных ошибок:
— не было учтено, что гипогликемия может имитировать множество различных патологических состояний, в том числе ОНМК;
— несмотря на присутствие родственников, анамнез был собран недостаточно тщательно; не было активных попыток выяснить, имеется ли у больного сахарный диабет и получает ли он сахароснижающие препараты;
— больного, находившегося в коматозном состоянии, бригада СМП собиралась оставить на месте;
— не было попытки лечебно-диагностического введения концентрированного раствора декстрозы;
— перед введением концентрированного раствора декстрозы не введен тиамин;
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!