ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 29 страница
| Вид синкопе | Группа риска | Провоцирующий фактор | Клиническая картина | Постсинкопальные проявления |
| При невралгии языкоглоточного нерва | Прикосновение к триггерным точкам, запускающим приступ боли в корне языка, области миндалин, нёба продолжительностью от 20 с до 3 мин | Внезапно начинается и внезапно проходит, иногда с судорогами | ||
| Гипогликемические | Снижение сахара крови <1,65 ммоль/л | Судороги, гемипарезы, переход в кому | ||
| Истерический псевдосинкоп (псевдоприпадок) | Психологический конфликт, чаще невротического типа | Продолжается секунды, минуты и даже часы («истерическая спячка»). Попытка открыть глаза сопровождается яростным сопротивлением, экстравагантными, вычурными судорогами. Зрачки нормальной величины, реакция их нормальная. ЧСС, АД, цвет кожных покровов не изменены | Выход из «обморока» быстрый, состояние удовлетворительное, спокойное |
Миокардиальная недостаточность при остром ИМ с острой ишемией головного мозга клинически проявляется обмороком. При церебральной форме ИМ синкопальное состояние может быть единственным проявлением острой коронарной патологии.
При тампонаде перикарда с понижением сердечного выброса и обмороком наблюдаются кардиомегалия, глухость сердечных тонов, низкий вольтаж ЭКГ. Остро развившаяся брадиаритмия с ЧСС <35-40 в минуту приводит к синкопальному состоянию. АВ-блокада высокой степени свидетельствует о приступе Морганьи-Адамса-Стокса.
|
|
|
Тахиаритмии с ЧСС >180 в минуту (суправентрикулярная тахикардия без АВ-блокады, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) также могут проявляться обмороком.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза у пациента или родственников важно выяснить:
◊ были ли ранее подобные потери сознания; уточнить семейный анамнез;
◊ наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, церебральная патология);
◊ что предшествовало потере сознания;
◊ поза, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя);
◊ наличие предвестников синкопе;
◊ обстоятельства синкопального эпизода (длительность, характер падения);
◊ постсинкопальное состояние.
— Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ).
— Осмотреть полость рта (прикус языка характерен для эпилептического припадка).
— Если пациент пришел в себя, оценить наличие у него очаговой неврологической патологии (характерно для ОНМК).
— Оценить ЭКГ, исключить кардиогенную природу обморока.
Основные диагностические критерии различных синкопальных состояний приведены в таблице 8.4.
Таблица 8.4. Диагностические критерии синкопе и дифференциальная диагностика с эпилептическим приступом
|
|
|
| Диагностические критерии | Нейрогенный синкопе (вазодепрессорный) | Кардиогенный синкопе | Сосудисто-церебральный синкопе | Эпилептический приступ | ||
| Пресинкопальные проявления | Головокружение, слабость, дурнота, потливость, нехватка воздуха, мелькание «мушек» перед глазами, звон в ушах, бледность | Могут отсутствовать или возможны ощущения перебоев, боли в сердце | Могут отсутствовать или возможны кратковременное головокружение, боль в затылке или шее, тошнота, слабость | Могут отсутствовать или кратковременные в виде ауры | ||
| Клинические проявления синкопального состояния | Бледность, редкое глубокое дыхание, слабый нитевидный пульс, резкое падение АД | Бледность и цианоз, частое и поверхностное дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия, АД понижено, иногда не определяется | Чаще бледность, может быть акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс редкий (может быть и частым), АД разное | Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодически апноэ, пульс редкий, АД разное | ||
| Судороги во время потери сознания | При глубоком обмороке | Могут быть | Редко, но могут быть | Могут быть | ||
| Серийность, повторные синкопальные состояния | Редко
| Очень редко | Часто | |||
| Скорость возвращения сознания | Быстро и полностью | Медленно, период дезориентации | ||||
| Постсинкопальный период | Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость | Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль | Общая слабость, головная боль, боль в области затылка и шеи, неврологические расстройства (дизартрия, парезы) | Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль | ||
Окончание табл. 8.4
| Диагностические критерии | Нейрогенный синкопе (вазодепрессорный) | Кардиогенный синкопе | Сосудисто-церебральный синкопе | Эпилептический приступ | ||
| Провоцирующие факторы | Страх, испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, нахождение в душном помещении, длительное стояние, голод, переутомление | Физическая нагрузка, прекращение нагрузки, эмоциональные факторы; отсутствие провоцирующих факторов | Резкий поворот головы, разгибание головы; без явной причины | Прием алкоголя, депривация сна, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, или те же факторы при простом обмороке | ||
| Положение, в котором наступил обморок | Вертикальное | Чаще вертикальное, сидя, лежа | Чаще вертикальное, но возможно любое | В любом положении | ||
| Ушибы при падении | Редко
| Часто | ||||
| Прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание | Нет (при глубоком обмороке возможно непроизвольное мочеиспускание) | Редко | Нет | Часто | ||
| Анамнез болезни | Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, длительном стоянии | Наблюдение и лечение у кардиолога | Наблюдение у невролога по поводу шейного остеохондроза, церебрального атеросклероза | Эпилептические припадки в анамнезе | ||
| Результаты дополнительных обследований | Психологическое исследование - аффективные нарушения, исследование вегетативной сферы - дистония | Изменения ЭКГ | Изменения при допплерографии, реоэнцефалограмма: патология магистральных артерий головы | Изменения по эпилептическому типу на электроэнцефалограмме | ||
Объективное обследование
Значимые ЭКГ-признаки:
полная блокада ножки пучка Гиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;
АВ-блокада II-III степени;
тахикардия с ЧСС >150 в минуту;
брадикардия с ЧСС <50 в минуту;
укорочение интервала PQ <100 мс с δ-волной или без нее;
блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в отведениях V1-3 (синдром Бругада);
отрицательные зубцы Т в отведениях V1-3 и ε-волны (поздние желудочковые спайки) - аритмогенная дисплазия правого желудочка;
Q/QS, подъем ST - возможный ИМ;
SIQIII - острое легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Внезапная потеря сознания также может быть при:
— эпилепсии;
— ЧМТ;
— интоксикациях;
— опухолях головного мозга;
— ОНМК.
Основные направления терапии
При обмороках любой этиологии:
◊ пациента уложить на спину, приподняв ноги, или усадить, опустив его голову между коленями, для обеспечения максимального притока крови к мозгу;
◊ верхнюю часть туловища освободить от стесняющей одежды (развязать галстук, расстегнуть воротник), открыть окно для увеличения притока воздуха;
◊ голову повернуть набок для предотвращения западения языка;
◊ применить средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центры - нашатырный спирт, обрызгивание лица холодной водой и т.д.
— При значительном снижении АД:
◊ фенилэфрин (мезатон♠) 0,5-1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно;
◊ эфедрин 0,5-1 мл 5% раствора подкожно или внутримышечно.
— При вагусных обмороках с замедлением или остановкой сердечной деятельности: атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно.
— При синокаротидных и кашлевых обмороках: атропин или эфедрин.
— При никтурических обмороках пациенту рекомендуют ограничить прием алкоголя и мочиться сидя.
— При идиопатической ортостатической гипотензии либо гипотензии, вызванной приемом психотропных средств: мидодрин (гутрон♠) 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) внутримышечно (см. раздел «Артериальная гипотензия»).
— При гипогликемических обмороках: глюкоза♠ 40-60 мл 40% раствора.
— При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение анальгетиков.
Назначение спазмолитиков.
Назначение антигистаминных средств.
Показания к госпитализации
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты с:
— подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
— развитием синкопе во время нагрузки;
— семейным анамнезом внезапной смерти;
— ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
— рецидивирующими синкопе;
— развитием синкопе в положении лежа. Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с:
— нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;
— синкопе, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
— вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
— наличием острой неврологической симптоматики;
— нарушениями в работе постоянного пейсмекера;
— повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.
Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Как часто это может повторяться?
Все зависит от причины обморока. Вазодепрессорные обмороки могут быть частыми, например в теплое время года, на жаре и в душных помещениях, но практически отсутствовать в холодный период.
Что делать, чтобы предотвратить обморок?
При никтурических обмороках - мочиться сидя; при ортостатических - переходить из горизонтального положения в вертикальное постепенно; при гипогликемических - контролировать уровень сахара в крови
Насколько это опасно?
Наиболее опасны из всех синкопальных состояний кардиогенные и церебральные обмороки, которые требуют обязательной госпитализации и лечения основного заболевания. Но и любой другой обморок может стать опасным, например, за счет получения ЧМТ во время падения.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Классификация острых цереброваскулярных состояний.
2. Причины ишемического инсульта.
3. Причины геморрагического инсульта.
4. Алгоритм диагностики при инсульте.
5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте.
6. Алгоритм неотложной помощи при ЧМТ.
7. Диагностические критерии синкопе.
8. Дифференциальная диагностика синкопе с эпилептическим приступом.
ГЛАВА 9. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Большая часть всех пострадавших в результате ДТП погибают на месте проишествия, поэтому все усилия должны быть направлены на оптимизацию догоспитального этапа оказания медицинской помощи.
Первой на место ДТП приезжает бригада СМП, и от ее действий полностью зависит состояние потерпевших.
Определение
Травматический шок (ТШ) - острый и угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя физической природы.
Этиология и патогенез
Причины возникновения ТШ - открытое (закрытое) механическое повреждение или длительное сдавление конечностей, грудной клетки, живота, черепа.
Факторы, приводящие к ТШ: боль, кровопотеря, нарушение функций жизненно важных органов (например, повреждение легких → острая дыхательная недостаточность), разрушение тканей, психоэмоциональный стресс, сочетанная или множественная травма.
I стадия. Кровопотеря 15-25%, 700-1300 мл. САД+90-100 мм рт.ст. Индекс Алговера -1.
II стадия. Кровопотеря 25-45%, 1300-1800 мл. САД 75-80 мм рт.ст. в положении лежа! В положении стоя развивается обморок. Индекс Алговера -1,5.
III стадия. Кровопотеря более 45%, 2000-2500 мл. САД 70-50 мм рт.ст. Индекс Алговера -2 и более.
IV стадия. Кровопотеря 60% и более - более 2500 мл. АД не определяется.
К развитию ТШ непосредственно приводит каскад гемодинамических реакций, неизбежно следующих одна за другой при ухудшении состояния больного (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Механизм развития травматического шока
Классификация
Различают ТШ:
- первичный (развивается в момент травмы или непосредственно после нее);
- вторичный (развивается отсроченно, часто через несколько часов после травмы).
Тяжесть ТШ определяют в зависимости от гемодинамических расстройств (табл. 9.1), величины кровопотери и повреждений внутренних органов.
Таблица 9.1. Степени тяжести травматического шока
| Степень тяжести | САД, мм рт.ст. | Наполнение пульса | Пульс, в минуту | Состояние |
| I | 100-90 | Удовлетворительное | 90-100 | Удовлетворительное |
| II | 90-70 | Слабое | 110-130 | Среднетяжелое |
| III | 70-60 | Очень слабое (нитевидный пульс) | 120-160 | Тяжелое |
| IV | Не определяется | Не определяется | Не определяется | Крайне тяжелое (агональное) |
Клиническая картина
В развитии ТШ выделяют следующие 2 фазы.
— Эректильную, наступающую непосредственно после травмы: пострадавший возбужден и не критичен к происходящему и своему состоянию. Эта фаза кратковременна и к моменту оказания помощи может смениться торпидной или прекратиться.
— Торпидную, развивающуюся и в отдаленном периоде острой травмы: пострадавший заторможен, АД понижено, мягкий частый пульс, холодный липкий пот, кожные покровы бледные, выражение испуга на лице.
Основные направления терапии
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, провести оксигенотерапию (кислород 40-60%).
Обеспечить надежную остановку наружного кровотечения.
Уложить пострадавшего на спину, поднять ноги до угла 70°, опустить головной конец носилок.
Обеспечить надежный венозный доступ.
Обезболивание: фентанил 0,005% 2 мл внутривенно (при сохранении болевого синдрома повторно в той же дозе через 5 мин) или морфин 1% 1 мл внутривенно дробно (по 0,3 - 0,5 мл), медленно, при недостаточном эффекте:
■ кетопрофен (кетонал♠) 5%, декскетопрофен (дексалгин♠) 2,5% 2 мл («метод мультимодальной анестезии»);
■ или средства для наркоза: пропофол (диприван♠) по схеме внутривенно или ингаляция закиси азота (в соотношении с кислородом 1:1).
— Инфузионная терапия, профилактика или лечение фибринолиза, применение ГКС - по протоколу «Геморрагический шок».
— Надежное шинирование мест переломов.
— Наложение асептической повязки.
— Транспортная иммобилизация.
Купирование боли и создание покоя травмированному участку остаются основными условиями предотвращения углубления и лечения ТШ. Надежное и эффективное обезболивание обеспечивают наркотические анальгетики.
При всех видах открытых повреждений необходимо наложить асептическую повязку на рану. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает покой, но и имеет существенное психологическое значение, так как формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от созерцания вида раны, способствует успокоению при осознании начала лечения.
Транспортную иммобилизацию проводят в соответствии с принципами оказания неотложной помощи при травме и с использованием стандартного или импровизированного оборудования.
При ТШ II-IV степени ОЦК стабилизируют введением 400-1200 мл декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин♠), декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), гидроксиэтилкрахмала (рефортан♠) или желатина (желатиноль♠). Эти препараты в силу своих коллоидно-осмотических свойств увеличивают онкотическое давление плазмы, повышают АД и ЦВД. При необходимости дополнительно вводят раствор Рингера♠ 500 мл или декстрозы 5% раствор внутривенно.
При ТШ III-IV степени одномоментно вводят преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125-250 мг внутривенно.
Показания к госпитализации
Все больные подлежат экстренной госпитализации на носилках.
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
Пункты 2, 5 Правил дорожного движения, утвержденные постановлением Совета Министров Российской Федерации от 23.10.1993, № 1090 «О Правилах дорожного движения» гласят: «При дорожно-транспортном происшествии водитель, причастный к нему, обязан:
— немедленно остановить (не трогать с места) транспортное средство, включить аварийную световую сигнализацию и выставить знак аварийной остановки в соответствии с требованиями п. 7.2 Правил, не перемещать предметы, имеющие отношение к происшествию;
— принять возможные меры для оказания доврачебной медицинской помощи пострадавшим, вызвать скорую медицинскую помощь, а в экстренных случаях отправить пострадавших на попутном, а если это невозможно, доставить на своем транспортном средстве в ближайшее лечебное учреждение, сообщить свою фамилию, регистрационный знак транспортного средства (с предъявлением документа, удостоверяющего личность, или водительского удостоверения и регистрационного документа на транспортное средство) и возвратиться к месту происшествия;
— освободить проезжую часть, если движение других транспортных средств невозможно. При необходимости освобождения проезжей части или доставки пострадавших на своем транспортном средстве в лечебное учреждение предварительно зафиксировать в присутствии свидетелей положение транспортного средства, следы и предметы, относящиеся к происшествию, и принять все возможные меры к их сохранению и организации объезда места происшествия;
— сообщить о случившемся в милицию, записать фамилии и адреса очевидцев и ожидать прибытия сотрудников милиции».
Пункт 7.2: «Знак аварийной остановки должен быть незамедлительно выставлен при дорожно-транспортном происшествии на расстояние ... не менее 15 м от транспортного средства в населенных пунктах и 30 м - вне населенных пунктов».
Если вы стали свидетелем дорожно-транспортного происшествия, вы должны вызвать СМП. До приезда СМП можно выполнить ряд действий, чтобы подготовить место происшествия.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 112; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!