ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 25 страница
На ЭКГ выявляется гиперкалиемия по высоким узким заостренным положительным зубцам Т, постепенному укорочению интервала Q- Т (рис. 6.6) с возможным замедлением АВ и внутрижелудочковой проводимости и склонностью к синусовой брадикардии.
Рис. 6.6. Электрокардиограмма при анурии
Дифференциальная диагностика
Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи.
Основные направления терапии
Терапия напрямую зависит от причины и клинических проявлений анурии.
В случае преренальной анурии, возникшей как последствие кардиогенного шока или коллапса, необходимо:
— поддерживать сердечную деятельность;
— стабилизировать или даже повысить АД;
— ввести декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) 400-1000 мл внутривенно капельно,альбумин человека 150-200 мл 10-20% раствора внутривенно капельно, нативную или свежезамороженную плазму 400 мл, глюкозу♠ 400-800 мл 5% раствора внутривенно капельно.
В случае постренальной анурии необходимо:
— выяснить уровень обструкции мочевых путей;
— восстановить их проходимость, особенно у больных с сепсисом.
При ренальной анурии вследствие отравления необходимо:
— экстренно промыть желудок через зонд или дать больному выпить 2-3 л воды, затем вызвать у него рвоту; манипуляцию повторить несколько раз;
— при точно установленном ядовитом веществе ввести антидоты;
— проводить дезинтоксикационную терапию;
— корректировать ацидоз и водно-электролитный баланс.
|
|
|
Алгоритм неотложной помощи при анурии представлен на рисунке 6.7.
Рис. 6.7. Алгоритм неотложной помощи при анурии
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло, увеличивает ОЦК, оказывает дезинтоксикационное действие, улучшает систему микроциркуляции, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Необходимо вводить 400-1000 мл препарата внутривенно капельно.
Допамин повышает сократительную способность миокарда, увеличивает почечный кровоток и оказывает диуретическое действие (при скорости вливания 2-4 мкг/кг в минуту). 200 мг допамина растворяют в 400 мл 5% раствора декстрозы (1 мл раствора содержит 500 мкг, а 1 капля - 25 мкг допамина), при массе тела больного до 70 кг вливание проводят со скоростью 3 мкг/кг в минуту, более 70 кг - 10 мкг/кг в минуту.
Маннитол повышает осмотическое давление в канальцах почек, снижает реабсорбцию воды, устраняет спазм афферентных артериол и таким образом увеличивает клубочковую фильтрацию. Препарат также повышает почечный кровоток, однако при уже развившейся почечной недостаточности и тубулярном некрозе неэффективен. Применяют маннитол 10-20% раствор внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 1 г/кг. Маннитол растворяют в 5% растворе декстрозы.
|
|
|
Часто встречающиеся ошибки терапии
Применение фуросемида и осмотических диуретиков при постренальной анурии.
Введение большого количества жидкости (более 600-800 мл) опасно из-за высокого риска развития тяжелой внеклеточной гипергидратации.
Показания к госпитализации
При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в урологическое отделение.
Клиническое наблюдение
Больной К., 68 лет. Жалобы на отсутствие мочи в течение 18 ч, озноб. Анамнез: доброкачественная гиперплазия простаты в течение 15 лет, принимает α-адреноблокаторы, однако периодически испытывает затруднение при мочеиспускании, а в последние сутки отметил невозможность самостоятельного мочеиспускания. При осмотре: признаков дегидратации не выявлено, по органам без патологии, при осмотреper rectum железа значительно увеличена, плотноэластической консистенции, срединная борозда сглажена. При физикальном обследовании отклонений не обнаружено, температура тела 38,9 °С. Больной доставлен в урологическое отделение. Лечение: в полость мочевого пузыря установлен уретральный катетер, получено 680 мл мочи, после чего катетер был пережат. В последующие 3 ч получено 2000 мл мочи, где обнаружено большое количество грамотрицательных микроорганизмов; лейкоциты 15-20 в поле зрения. Назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия, что привело к улучшению состояния. В последующие 9 ч у больного выделилось еще около 2500 мл мочи, ему введено 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. В течение следующих 3 сут диурез понизился до нормы; креатинин сыворотки крови 14 мг/л.
|
|
|
Ответы на вопросы родственников
Насколько серьезно состояние больного?
Состояние серьезное, но при своевременно оказанной помощи можно надеяться на благоприятный прогноз.
Есть ли необходимость в госпитализации?
Госпитализация необходима, так как в дальнейшем состояние больного может резко ухудшиться.
В какое отделение будет определен больной?
В отделение урологии или нефрологическое отделение.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Алгоритм неотложной помощи при ОПН.
2. Лечебная тактика при ОПН.
3. Алгоритм купирования почечной колики.
4. Причины почечных кровотечений.
5. Алгоритм неотложной помощи при гематурии.
|
|
|
6. Алгоритм неотложной помощи при острой задержке мочи.
7. Алгоритм неотложной помощи при анурии.
ГЛАВА 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Определение
Акушерские кровотечения - патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах.
Этиология и патогенез
Причины кровотечений в акушерской практике:
— самопроизвольное прерывание беременности всех сроков;
— предлежание плаценты;
— отслойка нормально расположенной плаценты;
— разрывы мягких родовых путей в родах;
— гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;
— разрыв матки.
Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходят раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично.
Предрасполагающие факторы:
— анатомические - инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли;
— функциональные - инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология;
— нарушение системы «мать-плацента-плод»; хромосомные нарушения у плода.
Предлежание плаценты - патология, связанная с аномалией расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева матки.
Предрасполагающие факторы:
— рубец на матке;
— осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
— миома матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).
Предрасполагающие факторы:
— поздний гестоз;
— артериальная гипертензия;
— заболевания почек;
— осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
— миома матки;
— быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
— травмы живота.
Клиническая картина
При самопроизвольном аборте наблюдаются:
— боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные;
— кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
— повышение тонуса матки;
— наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходят раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
Клиническая картина криминального аборта:
— выраженные признаки воспалительного процесса;
— интоксикация (озноб, лихорадка, тахикардия);
— при перфорации - раздражение брюшины.
Ведущий и единственный симптом предлежания плаценты - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
— сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах;
— ощущение напряжения матки;
— кровотечение:
◊ наружное (из родовых путей);
◊ внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы);
◊ комбинированное;
— слабость, головокружение, недомогание;
— бледность кожных покровов, тахикардия, АГт;
— значительное снижение активности или исчезновение движений плода.
Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Состояние плода зависит также от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 1/3 и более плод всегда погибает.
Возможные осложнения
При самопроизвольном аборте:
— маточное кровотечение;
— воспаление матки и придатков;
— повторный самопроизвольный аборт;
— депрессивное состояние с ощущением вины (иногда необходима психотерапия).
При предлежании плаценты:
— некроз гипофиза (синдром Шихена);
— острый некроз почечных канальцев;
— сильное кровотечение;
— приращение плаценты.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты:
— массивное кровотечение;
— геморрагический шок;
— коагулопатия потребления (ДВС-синдром);
— острая почечная недостаточность;
— симптомокомплекс Кувелера (обширное пропитывание миометрия кровью и попадание ее под серозную оболочку матки - матка Кувелера), является показанием для гистерэктомии.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза выясняют:
— срок беременности;
— наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности;
— степень, характер и цвет выделений;
— наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности).
Объективное обследование
Определяют степень тяжести общего состояния больной:
— ЧСС;
— ЧДД;
— АД;
— шоковый индекс Алговера.
При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия ее шейки.
При пальпации оценивают изменения формы матки, определяют ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.
При предлежании плаценты категорически противопоказано влагалищное или ректальное исследование без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
Дифференциальная диагностика
При самопроизвольном аборте:
— эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки);
— полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании - осмотре с помощью зеркал);
— трофобластическая болезнь (диагноз уточняют при УЗИ - в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда);
— дисменорея.
При предлежании плаценты:
— шеечная беременность;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
— разрыв матки;
— заболевания крови;
— разрыв варикозно расширенных вен влагалища;
— эктопия шейки матки;
— полипы и рак шейки матки.
При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность.
При преждевременной отслойке плаценты:
— предлежание плаценты;
— разрыв матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Дифференциальную диагностику проводят и с другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).
Основные направления терапии
Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины - инфузия плазмозамещающих растворов:
◊ препараты крахмала - гидроксиэтилкрахмал (рефортан♠) 750-1500 мл 6% раствора внутривенно;
◊ декстраны (полиглюкин♠) 400 мл, желатин (желатиноль♠) 400 мл внутривенно.
— При выраженном болевом синдроме - трамадол (трамал♠) 2 мл 5% раствора под строгим контролем уровня сознания.
— Уменьшение сократительной активности матки:
◊ магния сульфата гептагидрат (кормагнезин♠) 10 мл 20% раствора внутримышечно;
◊ папаверин 2 мл 2% раствора внутримышечно.
— Профилактика гипоксии плода:
◊ аскорбиновая кислота 2-3 мл 5% раствора внутривенно;
◊ пентоксифиллин (трентал♠) 5 мл 2% раствора внутривенно в составе инфузионной терапии.
— При криминальном аборте - введение антибиотиков:
◊ цефтриаксон 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно;
◊ амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно.
При предлежании плаценты:
— Обеспечить надежный венозный доступ.
— Инфузионная терапия:
◊ при САД более 90 мм рт.ст. инфузия 0,9% раствора натрия хлорида или полиионных растворов (раствор Рингера♠ или его модификации) во время транспортировки до момента доставки в стационар;
◊ при развитии геморрагического шока - оказание помощи по протоколу «Геморрагический шок».
— При наличии родовой деятельности с целью снижения сократительной активности матки: дротаверин (но-шпа♠) 2% 2 мл внутримышечно, внутривенно или магния сульфат 25% 10 мл внутримышечно, внутривенно.
— Профилактика или лечение фибринолиза: транексамовая кислота (транексам♠) внутривенно из расчета 10 мг/кг массы тела (ориентировочно 15-20 мл 5% раствора).
— Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода: глюкоза♠ 40% 20 мл, аскорбиновая кислота(витамин С♠) 5% 2-3 мл внутривенно.
При преждевременной отслойке плаценты:
— Обеспечить надежный венозный доступ.
— Инфузионная терапия:
◊ при САД более 90 мм рт.ст. инфузия 0,9% раствора натрия хлорида или полиионных растворов (раствор Рингера♠ или его модификации) до момента доставки в стационар;
◊ при развитии геморрагического шока - оказание помощи по протоколу «Геморрагический шок».
— Профилактика или лечение фибринолиза: транексамовая кислота (транексам♠) внутривенно из расчета 10 мг/кг массы тела (ориентировочно 15-20 мл 5% раствора).
— С целью снижения тонуса матки: магния сульфат 25% 10 мл внутривенно в составе инфузионных растворов.
— При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005% 2 мл внутривенно.
— Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода:глюкоза♠ 40% 20 мл, аскорбиновая кислота(витамин С♠) 5% 2-3 мл внутривенно.
При разрыве матки:
— Обеспечить надежный венозный доступ.
— Инфузионная терапия:
◊ при САД более 90 мм рт.ст. инфузия 0,9% раствора натрия хлорида или полиионных растворов (раствор Рингера♠ или его модификации) во время транспортировки до момента доставки в стационар;
◊ при геморрагическом шоке - оказание помощи по протоколу «Геморрагический шок».
Часто встречающиеся ошибки терапии
Перед транспортировкой для уменьшения сократительной активности матки не вводят препараты, уменьшающие родовую деятельность: магния сульфата гептагидрат (кормагнезин♠) или папаверин.
Показания к госпитализации
Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортировать только на носилках с приподнятой головной частью туловища.
Клинические наблюдения
Больная М., 23 лет. Жалобы на боли схваткообразного характера в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей. Боли и кровотечение появились одновременно 3 ч назад; кровотечение постепенно усилилось. Анамнез: беременность 8-9 нед. Данная беременность четвертая, предыдущие закончились медицинскими абортами. После последнего аборта у пациентки развился эндомиометрит, лечилась в стационаре. При влагалищном исследовании: шейка матки мягковатой консистенции, маточный зев свободно пропускает палец. Выделения кровяные, обильные. Тело матки увеличено до 6-7 нед беременности, округлое, подвижное, болезненное. Тонус матки повышен. Диагноз: неполный самопроизвольный аборт. Лечение: местная гипотермия, 100 мл аминокапроновой кислоты внутривенно,магния сульфат 10 мл 25% раствора внутримышечно, дротаверин 2 мл 2% раствора внутримышечно. Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
Больная С., 41 лет. Жалобы на скудные темные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 7 ч назад. Анамнез: 9 беременностей, 3 из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, 6 - искусственным абортом на ранних сроках без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. После 5 нед задержки менструации появились скудные кровяные выделения темного цвета из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки плотной консистенции, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки увеличено до 10-11 нед беременности, округлое, мягкое, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные. Диагноз:маточная беременность 10-11 нед, угрожающий самопроизвольный аборт. Лечение: этамзилат (дицинон♠) 2 мл внутримышечно, госпитализация.
Больная П., 28 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, появившиеся 3 ч назад. Анамнез:беременность 38 нед, третья, доношенная. Первая беременность закончилась нормальными родами, вторая - криминальным абортом. Настоящая беременность протекала в основном без осложнений. В первую половину наблюдалась небольшая рвота, в конце второй половины периодически появлялись мажущие кровяные выделения из половых путей. При осмотре: женщина среднего роста, с хорошо выраженной жировой клетчаткой. Тоны сердца ясные. Пульс 72 в минуту. АД 115/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное. Дно матки под мечевидным отростком, положение плода продольное, вторая позиция, предлежит головка, слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка, ясное, 120 в минуту. Схватки средней силы повторяются через 8-10 мин и продолжаются по 35-40 с. Во время схваток из половых путей появляются обильные кровяные выделения. Воды не отходили.Диагноз: беременность 39-40 нед первых срочных родов. Предлежание плаценты? Лечение: желатин(желатиноль♠) 400 мл внутривенно, магния сульфат 10 мл 25% раствора внутримышечно, пентоксифиллин(трентал♠) 5 мл 2% раствора внутривенно. Экстренная госпитализация в акушерский стационар.
Больная Р., 26 лет. Жалобы на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: беременность 34 нед. Две предыдущие беременности закончились искусственным абортом в ранние сроки, без осложнений. Утром появились небольшие кровяные выделения из половых путей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Пульс 70 в минуту. АД 115/70 мм рт.ст. Окружность живота 86 см. Высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное. Предлежащая головка находится над входом в малый таз. Выделения из половых путей кровяные, в небольшом количестве. При пальпации матка не напряжена, безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Диагноз: беременность 34-35 нед. Предлежание плаценты? Лечение:этамзилат (дицинон♠) 2 мл внутримышечно, дротаверин 2 мл 2% раствора, госпитализация.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!