ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 23 страница
Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Сколько дней может занять лечение ОПН?
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью и клиническим течением заболевания, но составляет не менее 10 дней. Затем рекомендуется периодический профилактический прием уросептиков и мочегонных трав в течение 3 мес.
Можно ли воздержаться от госпитализации больного ОПН?
Госпитализация показана большинству пациентов с ОПН. Исключение составляют молодые больные и больные среднего возраста с легким течением необструктивного пиелонефрита, которые могут получать амбулаторное лечение.
Если больной лечится амбулаторно и облегчение не наступает, когда ему следует повторно вызвать СМП?
Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удается добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного прогрессирующе ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показаны стационарное обследование и лечение.
С чем могут быть связаны повторные эпизоды ОПН?
Если вскоре после адекватного лечения у больного возникает повторный эпизод ОПН, можно предположить наличие у него функциональных или анатомических аномалий мочевых путей, что способствует развитию воспалительного процесса и/или очагов хронической инфекции в организме. Для выявления этих отклонений больной нуждается в тщательном обследовании.
|
|
|
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Определение
Почечная колика - внезапная сильная приступообразная боль, возникающая в области почки или по ходу мочеточника.
Этиология и патогенез
Причины почечной колики: - мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки), обтурация просвета мочеточника конкрементом;
— острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления - слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты);
— опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
— туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
— травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
— гинекологические заболевания;
— заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 6.3).
Клиническая картина
Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10-12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.
|
|
|
Иррадиация боли уменьшается с перемещением камня, который чаще останавливается в местах физиологических сужений мочеточника:
— лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье);
— при перекресте с подвздошными сосудами;
— юкставезикальном (предпузырном) отделе - могут быть ложные позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание;
— интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделе - боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце мочеиспусканием.
Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная» боль).
Колика сопровождается:
— тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения;
— задержкой газов;
— развитием пареза кишечника разной выраженности;
— брадикардией;
— умеренным повышением АД;
— гематурией.
Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента менять положение тела, однако это, как правило, не приносит облегчения.
Рис. 6.3. Патогенез почечной колики
Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице на стороне боли.
|
|
|
У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ боли длится 15-20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 °С.
Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних 2/3 мочеточника.
Возможные осложнения
Осложнения почечной колики:
— острый обструктивный пиелонефрит;
— бактериемический шок;
— уросепсис;
— снижение функции почки;
— формирование стриктуры мочеточника.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза обращают внимание на:
— неоднократную почечную колику в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов;
— возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки;
— возникновение болей после обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, перегревания, употребления в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов.
В клинической картине заболевания диагностически значимы:
— поведение больного;
— дизурия;
|
|
|
— специфическая иррадиация болей;
— диспептические явления.
При общем осмотре определяют:
— наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или денадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т.п.);
— положительный симптом поколачивания поясницы на стороне болей.
Проводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике - более 10 эритроцитов в поле зрения).
Объективное обследование
Для диагностики почечной колики проводят:
— УЗИ почек и мочевых путей;
— трансректальное и трансвагинальное УЗИ;
— рентгенологические исследования;
— радионуклидные исследования.
Дифференциальная диагностика
Почечную колику дифференцируют от:
— острым животом (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
— радикулитом;
— межреберной невралгией - боль несхваткообразная, зависит от положения тела;
— инфекцией Herpes zoster и т.д.
Основные направления терапии
Купирование боли (рис. 6.4):
◊ теплая ванна;
◊ НПВП (кеторолак и др.);
◊ спазмолитики (атропин, платифиллин);
◊ комбинированные препараты: метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (ревалгин♠),метамизол натрия (баралгин♠) и др.
— Восстановление оттока мочи от почки с применением инструментальных и оперативных вмешательств проводится в стационаре.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Диклофенак способствует снижению фильтрации и внутрилоханочного давления, уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, снижает или блокирует его перистальтику. Купирует боль при почечной колике, причем его анальгетический эффект равен таковому морфина при внутривенном введении. Доза при парентеральном введении 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг диклофенака и индометацина (доза для детей 50 мг). Побочные действия у пациентов с заболеваниями ЖКТ - эрозии, язвы.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Консервативное ведение больного при развитии обструктивного пиелонефрита.
Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.
Рис. 6.4. Алгоритм купирования почечной колики
Показания к госпитализации
— Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии почечной колики на этапе СМП;
— развитие повторного приступа почечной колики в течение 24 ч;
— продолжительность приступа более 24 ч;
— развитие осложнений почечной колики;
— приступ почечной колики у беременных;
— приступ почечной колики у больного с единственной функционирующей почкой;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики (например, с острой гинекологической патологией, расслоением аорты у пожилых и т.д.).
В урологический стационар госпитализируют большинство больных с почечной коликой, особенно пожилых и пациентов с клиническими признаками осложнений.
Амбулаторно лечат больных молодого и среднего возраста, состояние которых не вызывает опасений: с умеренными болями и хорошим эффектом от введения анальгетиков.
Клинические наблюдения
Больной К., 30 лет. Жалобы на сильную спастическую боль в левой поясничной и левой подвздошной области, иррадиирующие в мошонку и половой член, тошноту, частые позывы на мочеиспускание. Анамнез:боли появились за 6 ч до обращения, принимал дротаверин (но-шпу♠), метамизол натрия (баралгин♠) с незначительным эффектом. В прошлом у больного были аналогичные эпизоды болей, заканчивавшиеся отхождением мелких конкрементов. При осмотре: температура тела 36,7 °С. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в левых боковых отделах. Симптом Пастернацкого положительный слева. Диагноз:левосторонняя почечная колика, вероятно, обусловленная камнем нижней трети левого мочеточника.Лечение: анальгетики (диклофенак 75 мг внутримышечно или внутривенно). Больной госпитализирован в урологический стационар.
Больной М., 56 лет. Жалобы на примесь крови в моче, отхождение с мочой червеобразных сгустков крови, сильные схваткообразные боли в левой поясничной области. Анамнез: в течение последнего года неоднократные эпизоды покраснения мочи, лечения не получал. За 4 ч до обращения отметил примесь крови и сгустки в моче, затем возникли боли в левой поясничной области. При осмотре: живот мягкий, умеренно болезненный в левых боковых отделах. В левой подреберной области пальпируется объемное образование, смещающееся при дыхании. Симптом Пастернацкого положительный слева. Диагноз: макрогематурия. Почечная колика слева, вероятно, обусловленная обтурацией левого мочеточника сгустками крови. Опухоль левой почки? Больной нуждается в обезболивании и госпитализации в урологический стационар.
Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Почему при почечной колике отмечаются тошнота и рвота?
Это связано с общей иннервацией почки и органов ЖКТ ветвями солнечного сплетения.
Какие препараты наиболее эффективны в лечении почечной колики?
В настоящее время наиболее эффективными в лечении почечной колики считают препараты из группы НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам и др.).
Какие признаки при почечной колике наиболее опасны и требуют безотлагательного обращения к врачу?
Повышение температуры тела и резкое уменьшение количества выделяемой мочи указывают на развитие опасных осложнений.
ГЕМАТУРИЯ
Определение
Гематурия - патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.
Этиология и патогенез
Основные причины почечных кровотечений представлены в таблице 6.1.
Таблица 6.1. Причины почечных кровотечений
| Причины, обусловливающие гематурию | Патологические изменения в почке, болезни крови и др. |
| Конгенитальные аномалии | Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др. |
| Механические | Травмы, конкременты, гидронефроз |
| Гемодинамические | Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз |
| Гематологические | Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидноклеточная анемия и др. |
| Рефлекторные | Вазоконстрикторные нарушения, шок |
| Аллергические | Гломерулонефрит, артериит, пурпура |
| Токсические | Медикаментозные, инфекционные |
| Воспалительные | Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит |
| Опухолевые | Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования |
| Эссенциальные | Табл. 6.2 |
Эссенциальная гематурия (см. табл. 6.2) объединяет ряд состояний, при которых неизвестны этиология, патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.
К гематурии может приводить прием:
— неопиоидных анальгетиков;
— антикоагулянтов;
— циклофосфамида;
— оральных контрацептивов;
— винкристина.
Таблица 6.2. Эссенциальные причины почечных кровотечений
| Характер процесса | Непосредственная причина |
| Патологические процессы в сосочково-форникальной зоне почки (форникальные кровотечения) | Пиеловенозный рефлюкс, чашечно-венозный канал, варикозное расширение вен |
| Заболевания сосочков и лоханки | Кистозные процессы в сосочке, губчатая почка, некроз сосочков, эндометриоз, варикозное расширение вен |
| Патологическая подвижность почки | Нефроптоз |
| Заболевания почечного синуса | Спаечные процессы вокруг магистральных почечных сосудов, липоматоз синуса, аневризмы, варикозное расширение вен |
| Заболевания почечного интерстиция | Микрофиброматоз, гиперплазия интерстиция с артериолосклерозом, гиперплазия юкстагломерулярного аппарата |
| Инфекционно-воспалительные процессы | Пиелонефрит, некротический папиллит, гепатит (гепаторенальный синдром) |
| Поражение почечных сосудов | Инфаркт, тромбоз вен, сдавление магистральной почечной вены, варикозное расширение внутрипочечных вен, внутрипаренхимные аневризмы, ангиоматозные формации в форниксе |
| Болезни крови, дискразия | Серповидноклеточная анемия, гемофилия, эритремия, пурпура (болезнь Шенлейна-Геноха) |
| Пагубное влияние ЛС, нарушающих функцию свертывающей системы крови | Антикоагулянтная терапия, цитостатики |
При новообразованиях почки в случае прорастания опухолью лоханки или чашечек нарушается целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, венозный отток из зоны почки с опухолевым узлом нарушается, форникальные вены расширяются и разрываются.
При раке предстательной железы опухоль прорастает стенки мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, закупоривают его просвет и, ущемляясь, набухают, лопаются и начинают кровоточить.
При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.
При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и целостность их нарушается, что приводит к гематурии из верхних мочевых путей.
При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей мальпигиевой пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.
При доброкачественной гиперплазии простаты возникает венозный застой в органах малого таза, нарушается целостность сосудов.
Классификация
Различают 2 вида гематурии:
— микроскопическая - наличие эритроцитов в моче (более 3 в поле зрения), определяется лишь при микроскопическом исследовании осадка мочи;
— макроскопическая - примесь крови в моче определяется визуально:
◊ только в 1-й порции мочи - инициальная (начальная);
◊ в последней порции мочи - терминальная (конечная);
◊ во всех порциях мочи - тотальная.
Клиническая картина
Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. Гематурия может возникнуть внезапно, быть однократной или повторяться. Ее прекращение обманчиво, так как причина гематурии, как правило, остается и обследование при повторных кровотечениях с большим опозданием часто обнаруживает уже запущенную опухоль.
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев она безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточники возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области. При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная и носит профузный характер без образования сгустков. При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.
При туберкулезном поражении почек в самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.
При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхленной слизистой оболочки задней уретры.
При остром цистите и простатите терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.
При мочекаменной болезни гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, струя мочи может внезапно прерываться во время мочеиспускания.
Возможные осложнения
При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи (ОЗМ) вследствие тампонады мочевого пузыря этими сгустками. Редко в этом случае может развиться шок вследствие кровопотери и боли.
Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе необходимо выяснить:
— условия возникновения гематурии;
— степень, характер и длительность гематурии:
◊ инициальная гематурия - патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.);
◊ терминальная гематурия - патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря);
◊ тотальная гематурия - патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли, доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.);
— наличие в моче сгустков крови, их форму:
◊ червеобразная форма - кровотечение из верхних мочевых путей и формирование сгустков в мочеточнике;
◊ бесформенные сгустки - кровотечение из мочевого пузыря;
— наличие болей и их связь с изменением цвета мочи:
◊ боль в поясничной области на стороне поражения - нарушение пассажа мочи из почки сгустками крови, мочекаменная болезнь;
◊ безболевая гематурия с последующим развитием почечной колики (моча нормального цвета) - опухоль почки или верхних мочевых путей;
— наличие или отсутствие дизурических явлений;
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!