ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 21 страница
Показания к госпитализации
— Кровянистая или тяжелая диарея, гипотензия, олигурия, тяжелое состояние больного. Недоступность средств для регидратации пациента.
— Острая диарея у пациента из группы риска.
— Эпидемическая опасность.
— Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.
— Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диареи.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Определение
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Этиология и патогенез
Развитие острого аппендицита обусловлено транслокацией патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса с их последующим воспалением. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.
Классификация
В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит :
— простой;
— деструктивный;
— осложненный.
Клиническая картина
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка, а через некоторое время в правой подвздошной области. Интенсивность боли быстро нарастает. На фоне боли в большинстве случаев появляются диспепсия, тошнота, кратковременный понос, субфебрильная температура.
При деструктивном остром аппендиците у пациента развивается классический симптомокомплекс острого живота, появление которого свидетельствует о развитии острого перитонита, резко ухудшающего прогноз заболевания.
|
|
|
Возможные осложнения
Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.
Диагностика
Опрос и осмотр
При мануальном исследовании живота выявляются боль и напряжение мышц в правой подвздошной области, при ректальном - болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, при вагинальном - болезненность в области маточно-прямокишечного пространства.
Симптомы острого аппендицита:
Волковича-Кохера - смещение первоначальной боли из эпигастрия в правую подвздошную область при прогрессировании заболевания;
Бартомье-Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
Образцова - усиление боли при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
Ровсинга - появление боли в области аппендикса при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область;
Ситковского - появление или усиление боли при повороте больного на левый бок;
Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Проводится со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин - с заболеваниями матки и придатков.
Основные направления терапии
При катаральной форме острого аппендицита медикаментозную терапию на этапе СМП не проводят.
При деструктивных формах острого аппендицита:
◊ обеспечить надежный венозный доступ;
◊ инфузия полиионных растворов (раствор Рингера♠ или его модификации) 400 мл внутривенно во время транспортировки.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Введение опиоидных анальгетиков и слабительных средств.
Применение грелок и очистительных клизм, что способствует развитию деструктивного аппендицита.
Показания к госпитализации
Все больные подлежат госпитализации, при деструктивных формах - на носилках.
При отказе - актив в ЛПУ.
Клинические наблюдения
Больной Л., 19 лет. Обратился за медицинской помощью через 8 ч после появления болей в эпигастральной области, которые затем переместились в правую подвздошную. Однократно была рвота. Стул, мочеиспускание без особенностей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, больной достаточно активен. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации локализованная болезненность в правой подвздошной области, где определяются мышечное напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровсинга. Диагноз: острый аппендицит. Показана госпитализация в хирургическое отделение.
|
|
|
Больная О., 26 лет. Жалобы на внезапно возникшие боли в правой подвздошной области, общую слабость, головокружение при попытке встать с постели. При осмотре: кожные покровы бледные. Язык влажный. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации болезненность в нижней половине, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга нерезко выражен. При перкуссии живота притупление в отлогих местах. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет болезненное нависание передней стенки. Диагноз: нарушенная внематочная беременность, внутриутробное кровотечение. Экстренная госпитализация. Во время транспортировки декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин♠) 400-800 мл внутривенно.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение
Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря.
Этиология и патогенез
Основные причины острого холецистита:
|
|
|
— повышение литогенности желчи;
— желчнокаменная болезнь;
— холедохолитиаз;
— лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование желчного пузыря в условиях стойкого нарушения моторики либо васкуляризации желчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.
Острый холецистит преимущественно развивается у женщин.
Классификация
Острый холецистит подразделяют на:
— катаральный;
— флегмонозный;
— гангренозный;
— гнойный.
Среди осложненных форм острого холецистита выделяют:
— деструктивный холецистит (наиболее часто калькулезный);
— околопузырный абсцесс;
— эмпиему желчного пузыря;
— перитонит.
Клиническая картина
Наиболее специфичный симптом острого холецистита - острая и сильная приступообразная или постоянная боль в правом подреберье, нередко иррадиирующая в правое плечо, лопатку, правую надключичную область и нижнюю челюсть. Боль не уменьшается с течением времени и часто сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдание. Нередко при остром холецистите развиваются тошнота и рвота, повышается температура тела.
Возможные осложнения
Острый холецистит может осложниться:
— холедохолитиазом с обструкцией общего желчного протока и развитием острого холангита, симптомами которого является триада Шарко (боль в правом подреберье, фебрильная температура и желтуха);
— гангреной желчного пузыря (может развиться и у пациентов без желчнокаменной болезни);
— развитием перитонита.
Диагностика
Опрос и осмотр
При осмотре у больного выявляют:
— сухой с желтым налетом язык;
— локальную болезненность в правом подреберье с напряжением мышц и усилением боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;
— положительные симптомы:
◊ Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге);
◊ Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха);
◊ диафрагмального нерва (болезненность в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
— признаки местного раздражения брюшины;
— иногда при глубокой пальпации живота - увеличенный болезненный желчный пузырь.
Дифференциальная диагностика
Проводится с прободением язы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкретитом, задним ИМ.
Основные направления терапии
При остром холецистите показаны:
— спазмолитики/анальгетики (спазган♠, новиган♠, парацетамол, дротаверин);
— антиэметики (метоклопрамид - реглан♠, церукал♠);
— инфузия 400-800 мл 5% раствора декстрозы, 400 мл гемодеза♠ в случае:
◊ деструктивного холецистита с развитием острого живота;
◊ выраженной интоксикации;
◊ высокой температуры тела, особенно у детей, пожилых и ослабленных больных.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Введение опиоидных анальгетиков, особенно морфина и тримеперидина (промедола♠).
Показания к госпитализации
Пациента с острым холециститом необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Все больные подлежат госпитализации в хирургическое отделение (при осложненном остром холецистите на носилках).
При отказе - актив в ЛПУ.
Клиническое наблюдение
Больная Е., 66 лет. Жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующую в плечо и лопатку, тошноту, рвоту.Анамнез: подобные боли бывали в прошлом и купировались метамизолом натрия (баралгином♠). При осмотре:общее состояние относительно удовлетворительное. Питание повышенное. Иктеричность склер и кожи. Язык влажный, обложен серовато-желтым налетом. Живот не напряжен, но резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно увеличенного желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мерфи определяются, симптом Щеткина-Блюмберга не выражен. Диагноз: острый холецистит. Показана госпитализация в терапевтическое отделение.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Определение
Острый панкреатит - деструктивное воспаление поджелудочной железы в результате активации ее ферментов.
Этиология и патогенез
Причины острого панкреатита:
— хроническая алкогольная интоксикация и интоксикации другого генеза;
— желчнокаменная болезнь;
— травмы поджелудочной железы;
— нетравматические стриктуры панкреатических протоков.
Гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы приводит к повреждению ацинарных клеток, гиперсекреции панкреатического сока и активации ферментов самой железы. Этот процесс сопровождается нарушением метаболизма панкреоцитов и образованием протеиновых пробок, еще более нарушающих функционирование ацинусов, что приводит к некрозу клеток и развитию соединительной ткани в паренхиме поджелудочной железы. К этому присоединяется вторичное инфекционное воспаление стромы.
Классификация
Острый панкреатит классифицируют следующим образом.
— По механизму развития:
отечный;
деструктивный (панкреонекроз);
— по распространенности патологического процесса в паренхиме железы:
◊ очаговый;
◊ субтотальный;
◊ тотальный;
— по гистологическим признакам:
◊ жировой;
◊ геморрагический;
◊ смешанный.
Клиническая картина
Внезапно появляется очень сильная постоянная боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину или опоясывающего характера. Больной острым панкреатитом часто принимает позу эмбриона, уменьшающую боль.
Нередко развиваются:
— тяжелая рвота;
— тахикардия;
— гипотензия;
— парез тощей кишки;
— острый респираторный дистресс-синдром взрослых.
Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжелыми, вплоть до развития шока.
Выраженность общих симптомов тесно связана с тяжестью острого панкреатита, которая в значительной степени определяет его прогноз.
Неблагоприятные факторы развития острого панкреатита:
— возраст старше 55 лет;
— лейкоцитоз более 16 000 в 1 мкл;
— гипергликемия более 11 мкмоль/л;
— острая почечная недостаточность и задержка жидкости (более 6 л).
Возможные осложнения
К осложнениям острого панкреатита относятся:
— гипотензия;
— шок;
— перитонит (включая ферментативный);
— острая почечная недостаточность;
— острая дыхательная недостаточность.
Диагностика Опрос и осмотр
При осмотре определяют признаки общей интоксикации (сухой язык, тахикардия, мраморность кожи живота и конечностей, гипотензия). При исследовании живота выявляют:
— боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
— напряжение мышц;
— положительные симптомы раздражения брюшины:
— Керте - локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение в эпигастрии;
— Мейо-Робсона - локализация болей в левом реберно-позвоночном углу;
— Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты;
— Кулена - резкий цианоз пупка и кожи вокруг него;
— Грюнвальда - петехии вокруг пупка и на ягодицах вследствие тяжелого поражения сосудов;
— Холстеда - желтушная окраска и бледность вокруг пупка, цианоз кожи живота;
— Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
Выраженность болевого синдрома при остром панкреатите может уменьшаться по мере увеличения длительности основного заболевания, приведшего к его развитию.
Дифференциальная диагностика
Проводится с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Основные направления терапии
Поддержание витальных функций:
◊ СЛР;
◊ терапия шока в соответствии с общереанимационными принципами.
— Обезболивание:
◊ при боли средней интенсивности - НПВП (новиган♠, парацетамол) или препараты спазмолитического действия - метамизол натрия (баралгин♠);
◊ при выраженном болевом синдроме - кеторолак (кеторол♠) или трамадол (трамал♠) 1 мл, прокаин 0,25% раствор внутри-сосудисто под контролем АД.
— При симптомах интоксикации - инфузионная терапия 800-1200 мл внутривенно капельно:
◊ изотонический раствор натрия хлорида;
◊ глюкоза♠ 5% раствор;
◊ гидроксиэтилкрахмал (рефортан♠).
— При осложнениях острого панкреатита:
◊ обеспечить надежный венозный доступ;
◊ инфузия полиионных растворов (раствор Рингера♠ или его модификации) 400-800 мл внутривенно во время транспортировки.
Показания к госпитализации
Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в неотложной госпитализации в хирургическое отделение (при панкреонекрозе на носилках).
Клиническое наблюдение
Больной Р., 32 лет. После приема накануне значительного количества алкоголя почувствовал сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, сопровождающиеся повторной рвотой. Предпринятое промывание желудка облегчения не принесло. При осмотре: состояние тяжелое. Цианоз лица. Мраморная окраска кожи живота и конечностей, язык сухой. Пульс 118 в минуту. АД 90/70 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, пальпация болезненна в верхней половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен. Печень пальпируется на 2 см ниже правой реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Диагноз: острый панкреатит. Панкреатогенный токсикоз. Показана госпитализация в хирургическое отделение. До и во время транспортировки глюкоза♠ 1000 мл 5% раствора внутривенно.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Определение
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
Этиология и патогенез
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни либо развитие острой язвы с прогрессированием деструктивно-воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Перфорации способствуют:
— прием алкоголя;
— переполнение желудка пищей;
— чрезмерное физическое напряжение.
При образовании острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки ведущим фактором патогенеза являются глубина и длительность физического воздействия (ЧМТ или ожоговая травма, лекарственная интоксикация) либо психического стресса. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте (20-40 лет), у мужчин в 10 раз чаще.
Классификация
Прободную язву классифицируют следующим образом.
— По этиологии:
◊ язвенная;
◊ гормональная;
— по локализации:
◊ в желудке;
◊ в двенадцатиперстной кишке;
— по клиническому течению:
◊ прободение в свободную брюшную полость;
◊ прободение прикрытое;
◊ прободение атипичное.
Клиническая картина
Для прободной язвы характерны следующие признаки.
— Внезапная резкая и постоянная (кинжальная) боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще по правому латеральному каналу.
— Напряжение мышц передней брюшной стенки - доскообразный живот. Больные принимают вынужденное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами.
— Анамнез пептической язвенной болезни (в 80% случаев).
В течении заболевания выделяют:
— начальный период внезапной резкой боли или шока (6-7 ч от начала заболевания);
— период мнимого благополучия (7-12 ч от начала заболевания);
— период прогрессирующего перитонита (не ранее чем через 3-6 ч от момента перфорации).
Возможные осложнения
Самое распространенное осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Диагностика
Опрос и осмотр
При осмотре больного отмечают:
— страдальческое выражение лица;
— покрытые холодным потом кожные покровы;
— гипотензию.
Объективное обследование:
— живот напряжен, доскообразный;
— отсутствие печеночной тупости;
— положительный симптом раздражения брюшины.
Дифференциальная диагностика
Проводят с ИМ, нижнедолевой правосторонней пневмонией.
Основные направления терапии
Для поддержания витальных функций при признаках токсикоза (снижение АД <80 мм рт.ст.) необходимо провести следующие мероприятия.
— Обеспечить надежный венозный доступ.
— Провести подавление секреции соляной кислоты: фамотидин (квамател♠) 20 мг внутривенно илипантопразол (контролок♠) 40 мг внутривенно.
— Инфузионную терапию: полиионные растворы (раствор Рингера♠ или его модификации) 400 мл внутривенно.
— При выраженном болевом синдроме ингаляцию закиси азота (в соотношении с кислородом 1:1).
Оказание медицинской помощи не должно задерживать госпитализацию больного!
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение опиоидных анальгетиков, попытка промывания желудка.
Показания к госпитализации
Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар. Транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, несколько уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
Клинические наблюдения
Больной И., 28 лет. За 1 ч до обращения внезапно почувствовал резкую боль в эпигастральной области.Анамнез: в течение последних лет периодически возникали боли в животе, особенно после нарушения диеты и приема алкоголя. К врачам не обращался, принимал обезболивающие препараты. При осмотре:осунувшееся лицо, сухой язык, учащение пульса до 116 в минуту. Положение вынужденное, с подтянутыми к животу ногами. Живот не вздут, напряжен, при пальпации резко болезненный. Отчетливо определяется симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии отсутствует печеночная тупость (свободный газ в брюшной полости). Диагноз: прободная язва желудка. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 496; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!