ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 17 страница
◊ При цианозе, диспноэ - кислородотерапия.
◊ При АГт - восполнение ОЦК коллоидными и солевыми растворами. Вазопрессорные амины применяют только после восполнения ОЦК.
◊ При брадикардии - атропин.
— Противоаллергическая терапия:
◊ при легких острых аллергических заболеваниях - монотерапия антигистаминными препаратами II и III поколения: цетиризин (аллертек), акривастин (семпрекс♠), лоратадин (кларитин♠), фексофенадин (телфаст♠) и др.;
◊ при тяжелых острых аллергических заболеваниях - глюкокортикоиды внутривенно струйно: преднизолон(взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг/кг массы тела), бетаметазон (дипроспан♠) 1-2 мл внутримышечно;
◊ при рецидивирующем течении - комбинирование глюкокортикоидов с антигистаминными препаратами II и III поколения.
Рис. 4.31. Алгоритмы неотложной помощи при анафилактическом шоке
Алгоритмы неотложной помощи при острых аллергических заболеваниях представлены на рисунке 4.32.
Рис. 4.32. Алгоритм неотложной помощи при острых аллергических заболеваниях
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Антигистаминные средства (табл. 4.43, 4.44) принято делить на классические и «новые».
Таблица 4.43. Группы препаратов, применяемые для лечения острых аллергических заболеваний
| Острые аллергические заболевания | Антигистаминные препараты | Эпинефрин(адреналин♠) | Глюкокортикоиды | β2-Агонисты | ||
| Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит | + | Топические | При наличии сопутствующего бронхоспазма
| |||
| Локализованная крапивница | + | - | ± | |||
| Генерализованная крапивница, отек Квинке | + | + | ||||
| Анафилактический шок | - | + | + | |||
| Обострение БА | - | - | + | + |
Классические или антигистаминные препараты I поколения: хлоропирамин (супрастин♠), клемастин (тавегил♠),дифенгидрамин (димедрол♠), прометазин (пипольфен♠) характеризуются:
— непродолжительным действием (необходимо применять 4 раза в сутки);
— воздействием на ЦНС (седативный эффект), так как проникают через гематоэнцефалический барьер;
— блокадой М-холинорецепторов (сухость слизистых оболочек, тошнота, рвота);
— при длительном использовании - снижением терапевтической активности (тахифилаксия);
— кардиотоксичностью (удлиняют интервал QT - предиктор внезапной смерти).
«Новые» или антигистаминные препараты II и III поколения: цетиризин - (аллертек♠), акривастин (семпрекс♠),фексофенадин (телфаст♠), лоратадин (кларитин♠) и другие характеризуются:
— быстрым терапевтическим эффектом при приеме внутрь;
— отсутствием седативного эффекта в терапевтических дозах;
— отсутствием холино- и адренолитического действия;
|
|
|
— отсутствием кардиотоксического действия;
— отсутствием тахифилаксии.
Таблица 4.44. Способ применения и дозы противоаллергических средств
| Противоаллергические | Доза | |
| Средства, форма выпуска | Дети | Взрослые |
| Эпинефрин (адреналин♠) 0,1% раствор, ампулы по 1 мл | 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (или из расчета 0,01 мг/кг). При неэффективности повторить через 20 мин | 0,3-0,5 мл 0,1% раствора внутримышечно. При неффективности повторить через 20 мин |
| Преднизолон 30 мг, ампулы по 1 мл | 1-2 мг/кг внутривенно каждые 4-6 ч | 60-150 мг внутривенно струйно |
| Будесонид (пульмикорт♠) | 500-1000 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин | 1000-1200 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин; 1-2 мл внутримышечно |
| Бетаметазон (дипроспан♠) | 1 мл внутримышечно | 1 мл внутримышечно |
| Дифенгидрамин (димедрол♠) 1% раствор, ампулы по 1 мл | 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл | 1 мл внутримышечно |
| Хлоропирамин (супрастин♠) 2% раствор, ампулы по 2 мл | 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл | 1 мл 1% раствора внутримышечно |
| Цетиризин (аллертек♠) таблетки по 10 мг | Детям 2-6 лет 5 мг, 6-12 лет и старше 10 мг | 10 мг |
| Фексофенадин (телфаст♠) таблетки по 120 и 180 мг | Детям старше 12 лет 120 мг | 120 и 180 мг |
| Акривастин (семпрекс♠) капсулы по 8 мг | Детям старше 12 лет 8 мг | 8 мг |
| Лоратадин (кларифер♠) таблетки по 10 мг | Детям 2-12 лет по массе тела: менее 30 кг 5 мг, более 30 кг 10 мг; старше 12 лет 10 мг | 10 мг |
| Ипратропия бромид + фенотерол(беродуал♠), раствор для небулайзера, 20 мл | Детям до 6 лет 10 капель через небулайзер, старше 6 лет 20 капель через небулайзер. При неэффективности повторить через 20 мин (всего 3 раза) | 20 капель через небулайзер. При неэффективности повторить через 20 мин (всего 3 раза) |
Часто встречающиеся ошибки терапии
|
|
|
Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжелых аллергических реакциях и бронхообструктивном синдроме.
Позднее назначение или необоснованное применение малых доз глюкокортикоидов.
Применение неэффективных ЛС (кальция глюконат, кальция хлорид).
Использование прометазина (дипразин♠, пипольфен♠) опасно усугублением гипотензии.
Отказ от использования топических ингаляционных глюкокортикоидов и β2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Назначение петлевых диуретиков при аллергических отеках.
Показания к госпитализации
Госпитализируют всех больных с тяжелыми острыми аллергозами. При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решают индивидуально в каждом конкретном случае.
|
|
|
Транспортировка: на носилках в положении лежа.
Клинические наблюдения
Больной К., 68 лет. Жалобы на гиперемию и отек лица, шеи, затруднение дыхания. Анамнез: через 20 мин после приема 1 таблетки метамизола натрия по поводу головной боли появился отек слизистой оболочки ротовой полости, губ, постепенно отек нарастал. Аллергическая реакция проявилась впервые в жизни. Первая помощь: хлоропирамин (супрастин♠) 2 мл внутримышечно не дал эффекта, появились ощущение инородного тела в горле, затруднение дыхания. Больной госпитализирован в реанимационное отделение. При поступлении: состояние тяжелое, больной возбужден, отек лица, шеи, ЧДД 22 в минуту, гиперемия и отек голосовых связок. Диагноз: острый аллергоз, отек Квинке (отек гортани) в ответ на прием метамизола натрия.Лечение: преднизолон 150 мг внутривенно струйно, будесонид (пульмикорт♠) через небулайзер (1 небула). Через 10 мин почувствовал улучшение самочувствия, через 1 день пульс-терапии глюкокортикоидами (240 мг/сут преднизолона) состояние удовлетворительное, сохраняется небольшой отек губ. Полное купирование симптомов аллергии через 3 дня.
Больная И., 24 лет. Жалобы на ярко-красные приподнимающиеся над уровнем кожи, местами сливающиеся высыпания, сопровождающиеся кожным зудом, сначала на груди и животе, затем распространились на все тело. Анамнез: прием в пищу копченой рыбы. Ранее отмечена аллергия на цитрусовые (крапивница). Самостоятельно приняла 2 таблетки хлоропирамина (супрастина♠), но без эффекта. Диагноз: острый аллергоз, генерализованная крапивница на пищевой аллерген. Первая помощь: бригада СМП ввела 60 мг преднизолона внутривенно струйно, после чего сыпь побледнела, кожный зуд уменьшился. Госпитализирована в терапевтическое отделение. При поступлении: на коже лица, туловища, бедер папулезная сыпь, следы расчесов. Лечение: 90 мг преднизолона внутривенно струйно. Через 2 ч сыпь значительно уменьшилась. На следующий день пациентка умылась ароматизированным мылом, что вызвало рецидив крапивницы на лице и руках. Терапия: 90 мг преднизолона внутривенно струйно утром и 60 мг вечером. На 4-й день все симптомы острого аллергоза купированы.
Больная Т., 36 лет. Через 5 мин после ужаления пчелы в правое предплечье почувствовала головокружение, слабость. По прибытии бригады СМП: АД 80/40 мм рт.ст., гиперемия и отек правой руки. Диагноз:анафилактический шок на укус насекомого. Первая помощь: эпинефрин 1 мл внутримышечно, преднизолон 60 мг внутривенно струйно, скользящим движением инъекционной иглы (не сжимая) из ранки удалено жало. Срочно госпитализирована в реанимационное отделение. При поступлении: АД 110/70 мм рт.ст., сохраняются гиперемия и отек руки. Лечение: преднизолон 120 мг внутривенно струйно. Через 12 ч состояние удовлетворительное, жалоб нет, отек и гиперемия купированы. Выписана на 3-й день.
Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Что такое общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо?
Рекомендуется исключить из рациона цитрусовые, орехи, рыбу и морепродукты, мясо птицы, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копченые изделия, уксус, майонез и прочие специи, хрен, редис, томаты, баклажаны, грибы, яйца, ягоды, мед. Категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки. В пищу можно употреблять говядину, крупяные и овощные супы, растительное и сливочное масло, картофель, каши, молочнокислые продукты, огурцы, петрушку, укроп, яблоки, арбуз, чай, сахар, компот из сухофруктов, белый несдобный хлеб.
Какие ЛС следует иметь в аптечке больному, перенесшему анафилактический шок?
Ампулы 0,1% раствора эпинефрина (по 1 мл), преднизолона 30 мг (по 1 мл), одноразовые шприцы, изотонический раствор натрия хлорида. Пациенту рекомендуется носить с собой паспорт больного с аллергическим заболеванием с указанием аллергена и перечнем мероприятий по оказанию первой помощи.
Если была аллергическая реакция на какой-нибудь пищевой продукт, через какое время можно употреблять его снова?
Никогда. Аллергия сохраняется на всю жизнь.
Через какое время от начала заболевания острая аллергическая реакция считается хронической?
Через 6 нед.
ВОПРОСЫ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Что относится к острым аллергозам?
2. Препарат выбора при отеке Квинке.
3. Основной побочный эффект Н1-гистаминовых блокаторов I поколения.
4. Алгоритмы неотложной помощи при анафилактическом шоке и острых аллергических заболеваниях.
ГЛАВА 5. СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Определение
Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла.
Этиология и патогенез
Чаще всего кровотечение обусловлено:
— механической травмой или ранением;
— патологическим процессом с образованием дефекта сосудов:
◊ воспаление/перфорация полого органа;
◊ рост или распад опухоли;
◊ ишемия и некроз органа;
◊ маточное кровотечение;
— увеличением проницаемости сосудистой стенки:
◊ авитаминоз;
◊ острое инфекционное заболевание/сепсис;
◊ острый аллергоз.
Классификация
Кровотечения классифицируют в зависимости от их причины, локализации источника кровопотери и вида крови (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Классификация кровотечений
Среди наружных кровотечений наибольшее клиническое значение имеют повреждения сосудов при ранениях и травмах мягких тканей.
Среди внутренних кровотечений наибольшее клиническое значение и неблагоприятный прогноз характерен для желудочно-кишечных, легочных и маточных кровотечений. Более 90% кровотечений из ЖКТ составляют кровотечения из его верхнего отдела: желудка и двенадцатиперстной кишки.
Причины кровотечений из верхнего отдела ЖКТ у взрослых:
— пептическая язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки;
— острые стрессовые язвы/эрозии слизистой оболочки желудка/двенадцатиперстной кишки - психический стресс, ЧМТ, ожоговая болезнь, острая дыхательная и почечная недостаточность;
— острая и хронические ишемические язвы/эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки;
— ИМ, расслоение аорты, тромбоз артерий чревного ствола, ХСН;
— НПВП-гастропатия;
— разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии;
— трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка или желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори- Вейса );
— эрозивно-язвенный эзофагит;
— опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
— врожденные аномалии артерий или вен желудка/двенадцатиперстной кишки (болезнь Рандю-Ослера).
Редкие причины кровотечений из ЖКТ:
— приобретенные аномалии сосудов желудка/двенадцатиперстной кишки - портальная гастропатия, лучевая болезнь, коллагенозы, васкулиты, сифилис, микозы;
— дивертикулы пищевода и двенадцатиперстной кишки;
— острый инфекционный гастрит;
— повреждения инородным телом, закрытая травма брюшной полости;
— острые повреждения слизистой оболочки токсичными/коррозионными веществами в остром периоде и отсроченно - после отхождения некротических масс;
— аортопищеводный или желудочно-панкреатический свищ. Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:
— заболевания прямой кишки - геморрой, трещина прямой кишки;
— системные воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— рак толстой/прямой кишки;
— острые инфекционные заболевания - дизентерия, брюшной тиф;
— острая ишемия толстой кишки - тромбоз брыжеечных артерий, расслоение брюшной аорты;
— осложнение терапии антибиотиками широкого спектра - псевдомембранозный колит;
— разрыв дивертикула толстой кишки.
Легочное кровотечение (кровохарканье) в большинстве случаев развивается вследствие повреждения сосудов у больных туберкулезом, бронхогенным раком легкого и при злокачественных опухолях гортани. Значительно реже и существенно менее массивное встречается у больных с хроническим бронхитом и бронхоэктатической болезнью.
Клиническая картина
При кровохарканьи, кровотечениях из нижнего отдела ЖКТ, синдроме Мэллори-Вейса и раке пищевода/кардии желудка развивается кровотечение светлой/малоизмененной кровью. Такое кровотечение в большинстве случаев носит самостоятельно ограничивающийся характер - кровопотеря, как правило, не бывает массивной и сама по себе не приводит к нарушению общего состояния пациента. Напротив, кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки всегда потенциально угрожает жизни больного.
Для кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее специфичны:
— рвота темной кровью (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии) или «кофейной гущей» (кровотечение из пептических или острых язвах и эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки);
— мелена - дегтеобразный или жидкий обильный черный стул, который может появиться уже через 4-6 мин от начала кровотечения, при излитии в ЖКТ >200 мл крови.
В ряде случаев эти симптомы развиваются отсроченно или длительно остаются незамеченными (у пациентов с памперсами и нарушением интеллекта). Менее специфичны, но при клинически значимой кровопотере из ЖКТ встречаются всегда симптомы резкого снижения ОЦК:
— внезапная слабость;
— головокружение при вставании со стула или из положения лежа;
— резкая бледность кожных покровов;
— гипотензия, вплоть до развития гиповолемического шока;
— критический уровень АД для молодых 90/60 мм рт.ст., для пожилых - 100/70 мм рт.ст.;
— тахикардия >100 уд. в минуту для пожилых и >120 уд. в минуту для молодых пациентов;
— нарушение сознания;
— снижение или полное отсутствие диуреза.
Нередко гипотензия при кровотечении приводит к стенокардии и ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения часто приводит к ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, при которых показан принципиально другой алгоритм лечения.
Возможные осложнения
Прогноз желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у каждого конкретного пациента определяет объем потерянной с кровотечением плазмы крови (ОЦК) и способность организма быстро компенсировать потерю ОЦК. При неспособности организма самостоятельно компенсировать потерю ОЦК развивается наиболее тяжелое осложнение ЖКК - геморрагический (гиповолемический) шок.
Группу высокого риска неблагоприятного прогноза (осложнения или летальный исход) при ЖКК образуют больные со следующими признаками.
— Возраст старше 60 лет.
— Шок - САД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при изменении положения тела.
— Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.
— Хронические заболевания печени.
— Другие хронические заболевания (сердца, бронхолегочной системы, почек).
— Геморрагический диатез.
— Нарушения сознания.
— Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином натрия.
— Длительная терапия НПВП.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
— не страдает больной язвенной болезнью или болями в эпигастральной области - обострение язвенной болезни;
— есть ли у больного почечная, сердечная, дыхательная недостаточность и сахарный диабет, туберкулез -кровотечение из острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у тяжелого больного;
— были ли в последнее время похудение и анорексия - рак;
— есть ли у него дисфагия - патология пищевода;
— были ли другие формы кровотечения - лекарственные нарушения гемостаза, гематологические заболевания, цирроз печени;
— какие лекарства принимает больной - НПВП-гастропатия?
При осмотре нужно обратить внимание на:
— характер стула и наличие в нем примеси крови;
— бледность кожных покровов;
— признаки травм;
— признаки поражения печени, в том числе на желтуху;
— проявления системных болезней.
Внутриплевральное кровотечение предполагает отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторную тупость и отсутствие дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.
При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяются свободная жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом обследовании или выбухание заднего свода влагалища.
Объективное обследование и лабораторная диагностика
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!