ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 20 страница
Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:
— разрушении гепатоцитов (при вирусном гепатите, алкогольной интоксикации, ряде инфекций);
— нарушении оттока желчи (холестаз) вследствие:
◊ внутрипеченочной обструкции - нарушении тока желчи в канальцевой системе;
◊ внепеченочной обструкции - препятствии оттоку желчи в желчных протоках и крупных канальцах.
Причины внутрипеченочного холестаза:
— множественные метастазы в печень или гранулемы;
— некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);
— тяжелые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.
Желтуху могут также вызывать:
— токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);
— ЛС (пропранолол, рифампицин).
Классификация
Различают желтуху:
— паренхиматозную - признак инфекционного или токсического гепатита;
— механическую, связанную с нарушением оттока желчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.
Клиническая картина
Зависит от причины развития желтухи. В типичном случае калькулезный холестаз сопровождается симптомокомплексом желчной колики, лихорадкой и интоксикацией.
Возможные осложнения
Развитие печеночно-почечной недостаточности.
Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе нередко выявляются желчнокаменная болезнь в анамнезе и симптомокомплекс печеночной колики (острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в лопатку и шею, рвота, лихорадка).
|
|
|
При осмотре выявляются признаки внепеченочной обструкции:
— увеличение печени;
— болезненность в правом подреберье;
— лихорадку и лейкоцитоз при присоединении инфекции.
Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.
Объективное обследование
Выявляется пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).
Дифференциальная диагностика
Желтый цвет могут придавать коже также β-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между гепатитом и механической желтухой.
Основные направления терапии
Обусловлены характером желтухи, но прием спазмолитических препаратов показан при всех ее видах.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.
Показания к госпитализации
При появлении симптомов калькулезного холецистита и обструкции желчных путей больного необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. При подозрении на гепатит требуется консультация терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос о диагнозе решается в лечебном учреждении после лабораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печеночные ферменты) и ультразвукового исследования (УЗИ).
|
|
|
Клинические наблюдения
Больная В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом болей в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующих в спину. Однократная рвота и прием метамизола натрия (баралгина♠) не принесли облегчения. Анамнез: желчнокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре:желтушность склер и кожных покровов, температура тела до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот не напряжен, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Щеткина не выражен. Желчный пузырь не пальпируется. Моча желтого цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.
Больной У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу темного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней. При осмотре: интенсивная желтушность склер и кожи, на животе следы расчесов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, неотчетливо пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
|
|
|
Больной П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из сослуживцев пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: отчетливая желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край ее ровный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча желтая, кал серого цвета.Диагноз: инфекционный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Определение
Острая диарея - водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки (более 200 г/сут) или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.
|
|
|
Этиология и патогенез
Основные причины острой диареи следующие.
— Инфекционные заболевания ЖКТ:
◊ вирусные;
◊ бактериальные;
◊ протозойные;
◊ диарея путешественников.
— Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:
◊ болезнь Крона.
◊ Неспецифический язвенный колит.
— Ишемический колит:
◊ тромбоз артерий толстой кишки;
◊ облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки.
— Лекарственная терапия:
◊ интоксикация при приеме фармпрепаратов;
◊ передозировка слабительных средств различного механизма действия;
◊ псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.
— Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.
Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи составляют:
— дети до 5 лет;
— пациенты старше 60 лет;
— пациенты с неполноценностью иммунитета:
◊ злоупотребляющие алкоголем;
◊ принимающие глюкокортикоиды;
◊ перенесшие лучевую или химиотерапию;
◊ страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;
а также при :
— колите геморрагическом или после лечения антибиотиками;
— острой диарее при сепсисе;
— острой диарее с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;
— острой диарее у пациентов с тяжелыми фоновыми заболеваниями:
◊ сахарным диабетом;
◊ уремией;
◊ недостаточностью кровообращения;
◊ печеночной недостаточностью;
— тяжело протекающей острой диарее.
Классификация
Известно 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 5.7).
Клиническая картина
Вирусная диарея, острая интоксикация бактериальными токсинами развивается непосредственно после попадания инфекции или токсинов в ЖКТ и приводит к развитию острого гастроэнтерита. Заболевание длится 1-3 дня и сопровождается:
— тошнотой и рвотой;
— умеренной лихорадкой;
— общим недомоганием;
— миалгией;
— нетяжелой диареей;
— другими проявлениями умеренной интоксикации и дегидратации.
Бактериальная диарея начинается через 12-48 ч после приема инфицированной пищи или жидкости и сопровождается:
— лихорадкой;
— головной болью;
— болью в животе и болезненными тенезмами;
— выраженной слизистой или кровянистой диареей;
— мышечно-суставными болями и судорогами;
— раздражением мозговых оболочек и т.д.
Таблица 5.7. Патогенетическая классификация диареи
| Вид диареи | Патогенетический механизм | Заболевание | Стул |
| Секреторная | Усиление секреции натрия и воды в просвет кишки, снижение всасывательной способности кишечника | Кишечные инфекции, терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки | Водянистый, обильный, иногда зеленого цвета |
| Гиперэкссудативная | Экссудация плазмы или ее составляющих, диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки | Холера, дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, иерсиниоз, коли-инфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника | Жидкий, с примесью слизи, крови и гноя |
| Гиперосмолярная | Активная секреция жидкости в просвет кишечника в ответ на повышение в нем осмотического давления | Синдром мальабсорбции, прием слабительных осмотического действия (производные магнезии и глицерина) | Обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи, с неприятным запахом |
| Гипер- и гипокинетическая | Ускорение гастроинтестинального транзита | Синдром раздраженной кишки, синдром «короткой кишки», острая психоэмоциональная реакция, передозировка слабительных | Жидкий или кашицеобразный, необильный |
У мужчин с острой бактериальной диареей нередко развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). При тяжелом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием инфекционно-токсического шока или острой почечной недостаточностью (гемолитико-уремический синдром).
Диарея путешественников - частный случай острой инфекционной диареи, развивается у пребывающих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина определяется возбудителем, характерным для данной местности.
Протозойная диарея часто поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с зараженными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амебиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амебного абсцесса печени.
Псевдомембранозный колит развивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10-45 дней после лечения антибиотиками широкого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжелого колита с выраженной кровянистой диареей.
Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпидемиологического анамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или хрониосепсиса. Точным анамнестическим указанием является проводимая или осуществленная ранее терапия глюкокортикоидами или месалазином.
Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отечной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной, вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.
Возможные осложнения
Осложнения острой диареи:
— инфекционно-токсический шок;
— дегидратация;
— гемолитико-уремический синдром;
— острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори- Вейса;
— перфорация толстой кишки и острый перитонит;
— синдром Рейтера;
— реактивный артрит.
Диагностика
Опрос и осмотр
Необходимо провести следующие мероприятия.
Оценить общее состояние больного.
Выявить признаки острой кровопотери.
Установить признаки перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота.
Выявить и оценить выраженность системной интоксикации:
◊ тошноту и рвоту;
◊ гипотензию;
◊ нарушение сознания;
◊ головную боль.
— Диагностировать клинически значимую дегидратацию:
◊ гипотензия - систолическое АД <100 мм рт.ст.;
◊ тахикардия >100 в минуту;
◊ судороги ног и прямых мышц живота;
◊ сухость кожи и западание кожи вокруг глаз;
◊ наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;
◊ отсутствие диуреза;
◊ жажду.
После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжелое или тяжелое необходимо начать лекарственную терапию. Признаки острой диареи выявляются после стабилизации состояния пациента. Они позволяют определить показания к госпитализации и выбрать ее направление. С этой целью необходимо следующее.
— Установить особенности диареи:
◊ консистенцию и цвет каловых масс;
◊ частоту стула в сутки;
◊ объем каждой дефекации;
◊ болезненность и императивность;
◊ примесь крови;
◊ метеоризм.
— Выявить признаки острого инфекционного процесса:
◊ лихорадку;
◊ кожно-слизистые высыпания;
◊ миалгии;
◊ суставной синдром;
◊ синдром Рейтера;
◊ головную боль и т.д.
— Выяснить:
◊ страдал ли больной диареей до настоящего заболевания;
◊ имели ли место поездки в другие страны или города в течение 1 мес до настоящего заболевания;
◊ употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества в заведениях общественного питания, на улице, в общественном транспорте;
◊ принимал ли больной антибиотики;
◊ есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи.
Если диарея носит длительный и рецидивирующий в течение 2 нед характер, а стул при обострении содержит кровь и слизь, значит это следствие хронического воспалительного, а не инфекционного поражения кишечника.
Дифференциальная диагностика
Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:
— диареи при остром хирургическом заболевании;
— диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, ИМ и др.;
— обострения неспецифического язвенного колита.
Основные направления терапии
При нетяжелой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии, не требует госпитализации и наблюдения службами СМП, а также эпидемиологического контроля (рис. 5.7).
При тяжелой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотензии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента (рис. 5.8).
При сохранении у пациента возможности самостоятельного приема жидкостей регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 40 г декстрозы, 2,5 г NaHCO3, 1,5 г KCl на 1 л воды. Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять декстрозу + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (цитраглюкосолан♠, регидрон♠), гастролит♠.
Рис. 5.7. Алгоритм неотложной помощи при острой диарее
Рис. 5.8. Алгоритм первой помощи при тяжелой диарее
У пациентов с упорной гипотензией, тошнотой и рвотой или нарушенным сознанием регидратацию проводят парентерально посредством инфузии раствора Рингера♠ или полиионных кристаллоидных растворов: калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (трисоль♠), квартасоль♠, хлосоль♠, калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (ацесоль♠) с объемной скоростью введения 60-90 мл/мин. После стабилизации АД скорость инфузии снижают до 10-20 мл/мин. Суммарный объем инфузии должен в 1,5-2 раза превышать потери жидкости с рвотой и поносом. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.
Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отечно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы: гемодез♠, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠),гидроксиэтилкрахмал (рефортан♠) вводят только в случае упорной гипотензии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
Сохранение гипотензии, тахикардии и ортостатических реакций после введения 800 мл кристаллоидного раствора свидетельствует о развитии инфекционно-токсического шока и требует введения допамина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту внутривенно капельно до подъема систолического АД до 90 мм рт.ст.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты (табл. 5.8).
При кровянистой острой диарее применение лоперамида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.
Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам из группы риска или больным с осложненным течением острой диареи. Антибактериальный препарат выбора - ципрофлоксацин 1 г в сутки внутрь или парентерально.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при легкой инфекционной вирусной диарее.
Недостаточная инфузионная терапия у пациентов из группы риска с выраженной дегидратацией и гипотензией.
Передозировка и длительный прием лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Таблица 5.8. Препараты, применяемые для симптоматического лечения острой диареи
| Препарат | Эффект | Доза, способ введения | Побочное действие | Противопоказания |
| Лоперамид(имодиум♠) | Блокирует перистальтику толстой и прямой кишки, повышает тонус внутреннего сфинктера прямой кишки, блокирует непроизвольный позыв на дефекацию | 4 мг внутрь однократно, далее по 2 мг, максимальная суточная доза 16 мг, непрерывно применять не более 48 ч | Запор, паралитическая кишечная непроходимость, метеоризм, тошнота, рвота, сухость во рту, сонливость, головокружение, аллергическая крапивница | Диарея на фоне воспалительных неспецифических заболеваний кишечника, псевдомембранозный колит |
| Атропин | Снижает тонус гладких мышц ЖКТ, уменьшает секрецию пищеварительных, бронхиальных и слезных желез | 0,5-1 мл 0,1% раствора внутрь или внутримышечно в течение 1 ч до появления легкой сухости во рту, повторять через 4-6 ч | Сухость во рту, запор, тахикардия, затруднение мочеиспускания, преходящее расстройство зрения вблизи, фотофобия | Глаукома, аденома предстательной железы с затруднением мочеиспускания, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы |
| Смектит диоктаэдрический (диосмектит♠, смекта♠) | Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие вещества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку | 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный прием не более 48 ч | Запор, механическая кишечная непроходимость | Кровянистая диарея при острой кишечной инфекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечника, псевдомембранозном и ишемическом колите |
| Аттапульгит (неоинтестопан♠, каопектат♠) | 1,5 г, затем по 750 мг после каждой дефекации, максимальная суточная доза 9 г, применять не более 48 ч | |||
| Таннакомп | Содержит альбуминат танина и этакридина лактат. Оказывает легкое антисептическое, вяжущее и противовоспалительное действие | 1-2 таблетки каждые 6-8 ч, максимальная суточная доза 8 таблеток | Аллергические реакции на куриный альбумин |
Передозировка или длительный прием энтеросорбентов типа смекты♠ (может привести к стойкому запору).
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!