ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 19 страница
| Симптом | Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Острый панкреатит | Острый холецистит | Разрыв аневризмы брюшной аорты | Ишемия кишечника |
| Симптом Щеткина-Блюмберга | Появляется рано, с первых минут | Появляется поздно, спустя несколько часов или суток | Редко | Иногда | Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома |
| Болезненность при пальпации | Разлитая | В эпигастральной области либо разлитая | В правом подреберье, эпигастральной области | В пупочной области | Разлитая |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки | Доскообразный живот | Умеренное | Одностороннее напряжение прямой мышцы живота | Редко | Редко и только на поздней стадии заболевания |
| Кишечные шумы | Отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют | В норме или ослаблены | Ослаблены или отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют |
| Болезненность в реберно-позвоночном углу | Нет | Легкая с обеих сторон | Нет или легкая справа | Нет или легкая с обеих сторон | Нет |
| Поза больного | На спине, больной неподвижен | Поза эмбриона, позывы на рвоту | На спине, больной внешне спокоен | На спине, больной беспокоен | На спине, больной корчится, извивается |
Мониторинг и поддержание витальных функций у пациентов с острой болью в животе проводят в соответствии с общереанимационными принципами. Особого внимания на догоспитальном этапе требуют пациенты с панкреонекрозом, осложнившимся гипотензией и парезом кишечника. Этим пациентам надо как можно раньше начать инфузионную терапию: изотонический раствор натрия хлорида, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), препараты соматостатина, ингибиторы протеолиза: апротинин(контрикал♠, гордокс♠) с целью восполнения ОЦК, дезинтоксикации и патогенетического лечения, а также оксигенотерапию 35% смесью кислорода для коррекции дыхательной недостаточности.
|
|
|
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с острой болью в животе на догоспитальном этапе нежелательно, поскольку они:
— трансформируют клиническую картину при остром животе;
— категорически противопоказаны при желчной колике и обструктивном панкреатите, которые не могут быть верифицированы на догоспитальном этапе.
В то же время пациентам с ОХЗ не противопоказано введение НПВП [парацетамол, метамизол натрия,ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид (новиган♠), трамадол, лорноксикам]. При любом ОХЗ с развитием периодической коликообразной боли показано введение миотропных спазмолитиков: дротаверин,метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (ревалгин♠).
Показания к госпитализации
Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза.
|
|
|
ТОШНОТА И РВОТА
Определение
Рвота - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, тошнота - тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с ощущением давления в эпигастрии. Чрезвычайно сильная рвота называется фонтанирующей.
Этиология и патогенез
Основные причины острой тошноты и рвоты:
— ОХЗ органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);
— острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приема НПВП);
— острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, ОИМ;
— инфекционные заболевания (фебрильная лихорадка, эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции);
— эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная СН);
|
|
|
— I триместр беременности;
— экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).
Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны, хотя могут возникать и независимо друг от друга.
Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.
Острая тошнота и рвота - адаптационные акты, направленные на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.
Классификация
Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом (табл. 5.4).
|
|
|
Клиническая картина
Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.
Позыв к рвоте - усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).
Таблица 5.4. Признаки и причины рвоты разного генеза
| Вид рвоты | Признаки | Заболевание |
| Центрального происхождения (мозговая, нервная) | Внезапное начало; предшествующая тошнота; существенная продолжительность и частые рецидивы; отсутствие облегчения после рвоты | ГК, инфаркт мозга или ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация |
| Гематогенно-токсическая | Обильность рвоты и частые рвотные акты; предшествующая длительная тошнота | Воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический, пуриновый криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания |
| Желудочная (периферическая):стенотическая рвота желчью | Предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5-1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная | Язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый ИМ, острый алкогольный гастрит, прием местнораздражающих ЛС |
| На фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто принятой накануне пищей; приносит облегчение | Стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка | |
| Внезапная рвота съеденной пищей через 20-30 мин после еды | Синдром приводящей кишки после резекции желудка | |
| Рефлекторная (при раздражении брюшины): каловая | Рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая | Острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика |
Окончание табл. 5.4
| Вид рвоты | Признаки | Заболевание |
| стенотическая | Обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал | Поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ |
| тонкокишечная | Часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе) | Парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости |
| Пищеводная | Сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах недавно съеденная пища, может быть примесь крови | Спазмы, ахалазия, бластома |
Возможные осложнения
Острая тошнота и рвота - мучительные симптомы, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями:
— появлением трещин в кардиальном отделе желудка и кровотечением;
— нарушением функции внешнего дыхания;
— аспирацией рвотных масс;
— массивной рвотой, которая бывает причиной дегидратации и гипокалиемии.
Диагностика
Опрос и осмотр
— Необходимо установить характеристики рвоты:
◊ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;
◊ приводит ли рвота к облегчению состояния;
◊ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;
◊ какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты;
◊ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или темная кровь, слизь, желчь и съеденная пища).
— Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:
◊ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;
◊ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты;
◊ перенесенные и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.
— Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:
◊ внезапная АГт и ОСН;
◊ интоксикация (АГт, одышка, лихорадка, тахикардия);
◊ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотензия, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);
◊ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);
◊ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, гипотония).
— Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:
◊ острая диарея/патологическое отсутствие стула;
◊ фебрильная лихорадка;
◊ острая боль в животе;
◊ симптомы перитонита (острый живот - непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый темным налетом язык);
◊ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приема нитроглицерина);
◊ желтуха;
◊ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;
◊ проявления инъекционной наркомании;
◊ нарушения диуреза и проявления почечной колики;
◊ запах ацетона изо рта на фоне полиурии и жажды;
◊ уремический запах на фоне отечно-асцитического синдрома;
◊ изолированный асцит;
◊ СН;
◊ кахексия.
— Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:
◊ головная боль;
◊ менингеальные знаки;
◊ нарушение сознания;
◊ судорожный синдром;
◊ нистагм;
◊ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.
Основные направления терапии
Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное (тяжелое или среднетяжелое), при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты (эметогенные осложнения):
— ОКС;
— дегидратация;
— АГт;
— гипокалиемия и тяжелые нарушения сердечного ритма;
— нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;
— кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка - синдром Мэллори-Вейса и трансмуральный разрыв пищевода.
Рис. 5. 5. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте
Направление и объем неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 5.5):
— введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;
— оксигенотерапия 35% О2;
— быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;
— выявление угрожающих жизни осложнений;
— поддержание жизненно важных функций организма;
— симптоматическая антиэметическая терапия.
Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания (табл. 5.5).
Таблица 5.5. Клинические проявления и лечение обезвоживания
| Степень дегидратации | Потеря массы тела,% | Клинические проявления | Лечение |
| I | 1-3 | Существенных физиологических нарушений нет | Обильное питье (объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой). Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон♠, цитраглюкосолан♠), гастролит♠. На 1 л воды: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г натрия цитрата), 1,5 г КС1 и 20 г декстрозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля) |
| II | 4-6 | Жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса | |
| III | 7-9 | Сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, АГт, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия | Неотложная инфузионная терапия: полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♠, квартасоль♠, хлосоль♠, ацесоль♠); моноионные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы); несбалансированные полиионные растворы (Рингера♠, мафусол♠, лактасол♠); |
| IV | ≥10 за 24 ч | Выраженная АГт, анурия, развитие гиповолемического шока |
Окончание табл. 5.5
| Степень дегидратации | Потеря массы тела,% | Клинические проявления | Лечение |
| коллоидные растворы: гемодез♠, декстран (реополиглюкин♠) (ср. мол. масса 30 000-40 000), гидроксиэтил-крахмал (рефортан♠) в случае упорной гипотензии после восстановления ОЦК; 40 мл 5% раствора KCl на 400 мл 5% раствора декстрозы капельно в периферическую вену | |||
Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжелых случаях составляет 60-90 мл/мин, после стабилизации АД - 10-20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2-3 вены. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50-120 мл на 1 кг массы тела.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа (табл. 5.6).
Показания к госпитализации
При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациента необходимо госпитализировать в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис. 5.6).
Таблица 5.6. Препараты, применяемые для лечения тошноты и рвоты
| Препарат | Эффект | Доза, способ введения | Побочное действие | Противопоказания |
| Метоклопрамид(церукал♠, реглан♠) | Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза | 30-70 мг/сут внутрь или 10 мг внутримышечно каждые 6-8 ч | Паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции | Беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина |
| Домперидон(мотилиум♠) | Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Не эффективен при рвоте центрального генеза | 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды | ||
| Прометазин(пипольфен♠) | Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное средство; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом | Максимально 200 мг/сут, разовая доза 25-50 мг каждые 8-12 ч | Сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотензия, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность | Алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты |
| Ондансетрон(зофран♠, латран♠),гранисетрон(китрил♠) | Центральные антагонисты рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективны при рвоте любого генеза | Максимально 16 мг/сут, не более 5 дней подряд | Головная боль, запор, судороги и мышечная дискинезия, аритмия, гипотензия, аллергия | Беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении |
Рис. 5.6. Дифференциальная диагностика и госпитализация при острой рвоте
ЖЕЛТУХА
Определение
Желтуха - окрашивание кожных покровов и склер в желтый цвет.
Этиология и патогенез
Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложения в них желчных пигментов при избыточном образовании билирубина (68-85 мкмоль/л), который не может связать печень.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!