ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 15 страница
Оценить дыхание
Для оценки дыхания пострадавшего необходимо открыть дыхательные пути и действовать в соответствии с простым как для запоминания, так и для выполнения правилом «три П». Для того чтобы открыть дыхательные пути, необходимо:
— одну ладонь положить на лоб пострадавшего;
— указательный и средний пальцы другой руки положить под подбородок пострадавшего;
— единым движением произвести переразгибание головы. Затем, не изменяя положения рук, необходимо наклониться к пострадавшему и выполнить прием «три П».
— Посмотреть. Посмотреть за движениями грудной клетки (если есть дыхание, то она поднимается-опускается).
— Послушать. Приблизиться ухом к носу и рту пострадавшего и послушать, есть ли дыхание.
— Почувствовать. Перенести от рта и носа свое ухо и приблизить щеку, чтобы почувствовать дыхание на щеке.
При наличии дыхания вам следует оказывать помощь по алгоритму «Обморок». При отсутствии дыхания в течение 10 с необходимо перейти к следующему пункту алгоритма.
Вызвать скорую помощь
Попросите своего помощника вызвать скорую помощь. Главное, вам нужно озвучить основные моменты помощнику: «Вызовите скорую, скажите, что человек без сознания, без дыхания, начата реанимация и попробуйте где-нибудь отыскать дефибриллятор»!
Приступить к сердечно-легочной реанимации
СЛР - процесс проведения мероприятий, способствующих замещению отсутствующих либо недостаточных процессов кровообращения и дыхания. Проще говоря, в СЛР входят 2 основных пункта:
|
|
|
— непрямой массаж сердца;
— искусственное дыхание.
Правила проведения искусственного массажа сердца:
— правильное положение рук - «в замок»;
— расположите руки на грудине на уровне середины грудной клетки (грудная клетка: от ключицы и до конца ребер);
— проведите 30 компрессий (считайте вслух по 15, чтобы не сбиться со счета) примерно с частотой 100 в минуту (немного чаще, чем каждую секунду), глубина надавливания приблизительно 5-6 см;
— если на улице холодно и на пострадавшем плотная одежда, которая может мешать проведению массажа, то лучше ее расстегнуть.
Правила проведения ИВЛ:
— необходимо снова прибегнуть к приему переразгибания головы для открытия дыхательных путей;
— сделать вдох;
— зажать нос пострадавшего;
— обхватить губами его губы (лучше использовать какие-либо методы защиты: платок, марля, специальные маски и пр.);
— сделать спокойный, продолжительный выдох в рот пострадавшего;
— проследить, как поднимается и опускается грудная клетка;
— также можно проводить искусственное дыхание «рот в нос», зажимая рот и вдувая в нос.
Если по каким-то причинам (не умеете, боитесь заразиться и др.) вы не хотите проводить искусственное дыхание, то из мероприятий СЛР можно осуществлять только непрямой массаж. Это допущение возможно, так как приоритетно кровообращение (человек быстрее умрет без циркуляции крови, чем без дыхания). Зачастую бывали случаи, когда люди, не желая проводить искусственное дыхание, не оказывали помощь вообще. Лучше провести только непрямой массаж, чем вообще отказать погибающему в помощи.
|
|
|
Но самое важное - немедленное начало СЛР (табл. 4.41) и отсутствие перерывов в выполнении манипуляций более 5 с.
Использование автоматического наружного дефибриллятора
Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) - портативный, предназначенный для массового использования, не требующий медицинского образования при его применении. АНД - сегодняшний день в неотложной медицине и в первой помощи. Эти маленькие приборы могут спасти, а во многих странах и городах уже спасли миллионы жизней.
На рис. 4.22 (см. с. 181) - универсальный знак обозначения АНД, принятый Европейским согласительным комитетом по реанимации. В различных незначительных вариациях он имеется на всех АНД.
Таблица 4.41. Мероприятия во время сердечно-легочной реанимации
|
|
|
| Мероприятия | Примечания |
| 1. Поддержание проходимости дыхательных путей | Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью: ротоглоточных воздуховодов - не более 10 с; интубации трахеи - не более 30 с - выполняют врачи специализированных бригад; комбитрубки (Combitube, ларингеальные маски) - не более 10 с; ИВЛ с частотой 10 в минуту, дыхательный объем 400-600 мл (6-7 мл/кг) |
| 2. Поиск потенциально обратимых причин | Алгоритм четырех Г / четырех Т. Гипоксия. Гиповолемия. Гипер/гипокалиемия, гипомагниемия, ацидоз. Гипотермия. Tension - напряженный пневматоракс. Тампонада сердца. Тромбоэмболия. Токсическая передозировка |
| 3. В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо | Убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки), оценить цвет кожных покровов. Убедиться, что сатурация кислородом не менее 90%; продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью. По возможности выявить патологическое состояние, приведшее к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания |
| 4. Исключить ошибки при проведении СЛР | Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса задержка с началом СЛР. Отсутствие руководителя при наличии 2 и более реаниматоров. Присутствие посторонних лиц, отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания. Технические ошибки при проведении СЛР: проверить правильность подключения электродов и наличие контакта с пациентом и аппаратами |
Непрямой массаж и искусственное дыхание - наиважнейшие мероприятия по спасению жизни. Но, к сожалению, зачастую их бывает недостаточно. Отсутствие дыхания у пострадавшего практически означает отсутствие у него эффективных сокращений сердца, что требует дефибрилляции. Поэтому во многих городах в местах массового скопления людей (аэропорты, вокзалы, крупные торговые центры, казино, а также в нереанимационных палатах в больницах и пр.) установлены АНД (рис. 4.22).
|
|
|
Рис. 4.22. Универсальный знак автоматического наружного дефибриллятора
Правила использования АНД следующие (рис. 4.23):
— Откройте коробку с АНД.
— Выполняйте команды, которые он начинает давать.
— Вскройте электроды и освободите их от подложки.
— Прикрепите электроды, как показано на картинке: один справа под ключицей, другой слева в подреберье.
— Не прикасайтесь к пациенту - идет оценка ритма.
— Если АНД установил, что требуется разряд, то он просит нажать кнопку (чаще всего это единственная кнопка на АНД).
— Необходимо, соблюдая технику безопасности, т.е. не прикасаясь к пострадавшему ни руками, ни одеждой, нажать кнопку и произвести разряд.
— Выполняйте команды по дальнейшему алгоритму проведения СЛР, которые будет давать АНД (в том числе отстукивать 30 раз с частотой 100 в минуту для правильного проведения массажа); прибор сам подскажет, когда опять потребуется произвести разряд.
Рис. 4.23. Методика использования автоматического наружного дефибриллятора
Основные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации
Не соблюдены все пункты алгоритма.
Не переразогнута голова.
Неправильное положение рук.
Проведение СЛР на мягкой поверхности.
Несоблюдение техники безопасности при работе с АНД.
Длительный (более 5-10 с) перерыв в проведении СЛР.
Попадание воздуха в живот при вентиляции - вздутие живота (чем сильнее вдувать, тем больше вероятность попасть в желудок).
Алгоритмы неотложной помощи при СЛР приведены на рисунках 4.24-4.26.
Тактика при фибрилляции желудочков (рис. 4.27) и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии следующая.
— При остановке сердца у пациента и отсутствии дефибриллятора первым мероприятием может быть прекардиальный удар: локтевой стороной плотно сжатого кулака с расстояния около 20 см резко бьют в область нижней трети грудины. Прекардиальный удар, нанесенный в первые 10 с после остановки кровообращения, иногда способствует купированию желудочковой тахикардии, но гораздо менее эффективен при фибрилляции желудочков. Прекардиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.
— Проведение общепринятых реанимационных мероприятий.
— Проведение специализированных реанимационных мероприятий, включая медикаментозное лечение:
Рис. 4.24. Алгоритм реанимационных мероприятий
◊ эпинефрин по 1 мг каждые 3-5 мин (возрастающие дозы эпинефрина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин) или вазопрессин♠ 40 мг внутривенно однократно;
◊ антиаритмические препараты:
◊ амиодарон 300 мг внутривенно болюсом, при необходимости ввести еще 150 мг внутривенно, в случае восстановления кровообращения наладить непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);
◊ только в случае отсутствия амиодарона используют лидокаин 1,0 мг/кг внутривенно струйно, повторить через 3-5 мин; в случае восстановления кровообращения наладить непрерывную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин;
◊ натрия бикарбонат 140-180 мл 4% раствора внутривенно вводят в случае:
◊ затянувшихся (>15 мин) реанимационных мероприятий;
◊ отравлении трициклическими антидепрессантами;
◊ выраженном ацидозе;
◊ гиперкалиемии.
После введения лекарства дают максимальный разряд, 2 мин проводят общепринятые реанимационные мероприятия, а затем оценивают эффект. Число электрических дефибрилляций не ограничено.
Рис. 4.25. Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков
Рис. 4.26. Алгоритм неотложной помощи при асистолии
Тактика при электромеханической диссоциации (отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца - на мониторе ритм виден, а пульса нет) и асистолии, подтвержденной в нескольких ЭКГ-отведениях (рис. 4.28):
— общие реанимационные мероприятия;
— эпинефрин (адреналин♠) 1 мг каждые 3-5 мин внутривенно;
— атропин 1 мг каждые 3-5 мин;
— электрокардиостимуляция;
— натрия бикарбонат 140-180 мл 4% раствора внутривенно на 15-й минуте реанимации.
Если причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и др.), не устраняется, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца неблагоприятный.
Электрическая дефибрилляция при асистолии вредна, так как усиливает ваготонию.
Критерии эффективности СЛР:
— появление пульсации на крупных артериях (прекращают компрессию грудной клетки);
— появление АД на уровне 60-70 мм рт.ст.;
— изменение цвета кожных покровов;
— сужение зрачков, появление их реакции на свет;
— ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение при пассивном выдохе;
— появление самостоятельных дыхательных движений (прекращают ИВЛ).
Рис. 4.27. Схема действий при фибрилляции желудочков
Рис. 4.28. Схема действий при асистолии или электромеханической диссоциации
Реанимацию прекращают при ее неэффективности в течение 30 мин. Исключение составляют состояния, при которых реанимацию необходимо продолжать:
— переохлаждение (гипотермия);
— утопление в ледяной воде;
— передозировка ЛС или наркотиков;
— электротравма, поражение молнией.
В целом СЛР должна продолжаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса, т.е. сохраняется возможность восстановления нормального ритма.
Способы введения ЛС
— Внутривенный - ЛС болюсно вводят в периферическую вену (предпочтительно подключичную или внутреннюю яремную), после каждого введения руку больного поднимают для ускорения доставки препарата к сердцу, болюс сопровождается некоторым количеством жидкости для его проталкивания; в случае отсутствия венозного доступа во время реанимационных мероприятий следует отдать предпочтение катетеризации кубитальной вены по ряду соображений, включая значительно более легкую технику манипуляции, меньшее число возможных осложнений, возможность ее пункции при продолжающемся массаже сердца.
— Внутрикостный - несмотря на внешнюю травматичность, этот способ зарекомендовал себя как надежный и несложный при наличии соответствующего оборудования. Более того, концентрации лекарств при введении их внутрикостно оказываются сопоставимы с концентрациями при введении препаратов через центральный катетер. Для установки внутрикостной иглы выбирают тибиальную бугристость или пяточную кость. Отверстие делают с помощью специальной костной электродрели или шприца-пистолета.
Часто встречающиеся ошибки при проведении реанимации
Не обеспечена проходимость дыхательных путей.
Проведение массажа сердца на мягкой, пружинящей кровати.
Неправильное расположение рук реанимирующего при массаже сердца.
Слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину при реанимации.
Длительный, более 5-10 с, перерыв при массаже сердца для проведения дополнительных лечебных и диагностических мероприятий.
ИВЛ - вздутие надчревной области, возникающее при вдувании большого объема воздуха, свидетельствует о попадании воздуха в желудок.
Проведение массажа сердца без одновременной ИВЛ.
Показания к госпитализации
Во всех случаях необходима экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделения реанимационного профиля.
ВОПРОСЫ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Причины остановки кровообращения.
2. Основные признаки остановки кровообращения.
3. Основные мероприятия СЛР.
4. Константы СЛР.
5. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков.
4.4. ЛИХОРАДКА
Определение
Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела более 37,2 °С (в прямой кишке более 37,8 °С).
Этиология и патогенез
Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты и другие агенты.
Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, вызываемых интерлейкином-1, который ранее называли эндогенным пирогеном. Интерлейкин-1, выделяясь из мононуклеарных макрофагов под влиянием различных антигенов, активирует гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.
Гипертермия - повышение температуры тела в отсутствие инфекционного агента вследствие функциональных нарушений.
Физиологическое повышение температуры бывает при:
— физической нагрузке;
— переедании;
— овуляции;
— менструации;
— изменении циркадных ритмов.
Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма:
— центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС - кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
— психогенного генеза (неврозы, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, воздействие гипноза);
— резорбционного генеза (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз);
— лекарственного генеза [парентеральное введение или прием внутрь ксантиновых препаратов, эфедрина, метилтиониния хлорида (метиленового синего♠), антибиотиков, фенитоина (дифенина♠), сульфаниламидов];
— теплового удара, отравления ядами.
При тепловом и солнечном ударе, помимо рефлекторных воздействий с периферических рецепторов, возможно непосредственное влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с последующим нарушением регуляторной функции ЦНС.
Классификация
По уровню температуры лихорадку делят на:
— субфебрильную (37,2-37,9 °С);
— умеренную фебрильную (38-38,9 °С);
— высокую, или фебрильную (39-40 °С);
— гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40 °С).
Выделяют следующие типы лихорадки:
— постоянная (суточные колебания температуры не более 1 °С);
— ремиттирующая, или послабляющая (колебания более 1 °С, температура не снижается до нормальной);
— интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток);
— извращенная, или обратная (более высокая температура в утренние часы);
— истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);
— неправильная (без каких-либо закономерностей).
По длительности повышения температуры (Р. Рут, Р. Петерсдорф):
— короткая (менее 2 нед; неинфекционная гипертермия и инфекционная лихорадка);
— длительная (более 2 нед), лихорадка неясного генеза.
Клиническая картина
Общие признаки лихорадки воспалительного происхождения:
— температура выше 38 °С;
— слабость;
— озноб;
— потливость;
— миалгии;
— нарушения ЦНС (головная боль, судороги, нарушение сознания);
— гемодинамические расстройства (тахи-, брадикардия, снижение АД).
Лихорадка менее 2 нед
— Лихорадка с признаками инфекции отличается внезапным началом, характеризуется полисимптомностью заболевания: возможны появление сыпи, увеличение и болезненность лимфатических узлов, катарально-респираторный синдром (кашель, насморк), диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), одновременное увеличение печени и селезенки, менингеальные признаки, миалгия и артралгия. Заподозрить данную патологию позволяют сочетание нескольких признаков и эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, пребывание в эндемичных районах, наркомания, беспорядочные половые контакты).
— Лихорадка с признаками острого респираторного заболевания (ОРЗ), как правило, сезонная и выявляется у нескольких заболевших. Клиническая картина включает кашель без одышки, ринит, ангину или фарингит, отит или бронхит. Лихорадка сохраняется не более 5 дней.
— Лихорадка с признаками пневмонии сопровождается кашлем, плевральной болью, физическими признаками уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация).
— Лихорадка с признаками пиелонефрита проявляется односторонними болями в пояснице, изменением характера и цвета мочи, дизурией. Существенно для диагностики наличие в анамнезе мочекаменной болезни, сахарного диабета.
— Лихорадка с признаками холангита сопровождается желтухой, болями в правом подреберье, увеличением печени. В анамнезе указания на желчнокаменную болезнь, ожирение или ранее перенесенные операции на желчных путях.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!