ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 14 страница
| Мероприятия | Примечания |
| Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение дыхание/компрессия должно быть 30:2, вне зависимости от числа людей, проводящих СРЛ. Компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией | |
| 8. Сделать 2 вдоха | Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе: зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки; плотно обхватив губы пациента, делают два медленных, плавных принудительных вдоха продолжительностью до 2 с. Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки), повторяют попытку: вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными, переходят к удалению инородного тела. При использовании метода «изо рта ко рту», «рот к носу» принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства «рот-устройство-рот», «рот-устройство-нос». При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 600-800 мл для взрослого человека средней комплекции. Для определения должного объема первый принудительный вдох пробный, проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи продолжают в том же режиме. При отуствии навыка данной манипуляции, неверном выполнении 2 вдохов, нежелании проводить дыхание «рот в рот» возможно ограничиться только непрерывными компрессиями |
| 9. Проведение компрессии грудной клетки, ИВЛ, проверка дыхания, пульса | При отсутствии самостоятельного дыхания продолжают СЛР. Выполняют компрессию грудной клетки 30 раз, делают два вдоха и вновь переходят к массажу |
| 10. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматологами | Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. После пунктов 1, 2, 3, 4, 5 приступает к компрессиям грудной клетки. Сделав 30 компрессий, дает команду «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время |
Окончание табл. 4.39
|
|
|
| Мероприятия | Примечания принудительных вдохов. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий - проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку. При ощущении усталости реаниматор, производящий компрессии грудной клетки, подает команду «Вдох. Приготовиться к смене». Контролирует поднятие груд- |
| ной клетки в момент принудительных вдохов. После вдохов осуществляет 30 компрессий и подает команду «Вдох. Смена». Реаниматор, находящийся у головы пациента, делает 2 вдоха и переходит к компрессии грудной клетки, осуществляя дальнейшее руководство |
Таблица 4.40. Расширенный реанимационный комплекс - фибрилляция желудочков при наличии дефибриллятора бригадой интенсивной терапии специализированной скорой помощи
|
|
|
| Мероприятия 1. Выполнение первичного реанимационного комплекса | Примечания Убедиться в собственной безопасности. Оценить уровень сознания пострадавшего. Позвать на помощь. Определить самостоятельное дыхание. Вызвать СМП. Выполнить 30 компрессий грудной клетки |
| 2. Оценка ритма | Следует как можно раньше выявить нарушение ритма сердца, так как алгоритм действий при фибрилляции желудочков и асистолии будет различным |
| 3. ФЖ/ЖТ без пульса | Последовательность действий Как можно раньше провести дефибрилляцию (200 Дж - бифазный, 360 Дж - монофазный). СЛР 30:2 (ЗМС с частотой 100 компрессий и 2 вдоха) 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Дефибрилляция (200 Дж бифазный, 360 Дж монофазный). СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Дефибрилляция (200 Дж бифазный, 360 Дж монофазный). СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Эпинефрин 1 мг внутривенно. Амиодарон (кордарон) 300 мг болюсом в 40% глюкозе. Дефибрилляция. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Эпинефрин 1 мг. Дефибрилляция. СЛР 30:2 2 минуты или 5 циклов. |
Окончание табл. 4.40
|
|
|
| Мероприятия | Примечания Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Амиодарон (кордарон♠) 150 мг. Шестой разряд. и так далее (анализ ритма - препарат-разряд-СЛР). Примечание Амиодарон вводят дважды до суммарной дозы 450 мг. Эпинефрин вводят каждые 3-5 мин (через 2 полных цикла СЛР 30:2); в течение всего периода реанимации прерывать массаж сердца и ИВЛ только для оценки ритма и проведения ЭИТ, все мероприятия проводят под контролем ЭКГ |
| 4. Асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация | Последовательность действий Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг внутривенно. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг и так далее. Примечание Эпинефрин вводят каждые 3-5 мин (через 2 полных цикла СЛР 30:2) в течение всего периода реанимации. Установить и скорректировать возможную причину остановки кровообращения: *при гиповолемии - инфузионная терапия; *при гипоксии - гипервентиляция; *при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция; *массивная ТЭЛА - см. соответствующие рекомендации. Все мероприятия проводят под контролем ЭКГ. Примечание: СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин |
СЛР включает следующие методы и приемы.
|
|
|
1. Общепринятые методы:
— обеспечение проходимости дыхательных путей;
— проведение ИВЛ;
— непрямой массаж сердца.
2. Специализированные методы:
— ЭИТ;
— обеспечение венозного доступа;
— интубация трахеи и ингаляция кислородом;
— медикаментозное лечение.
3. Альтернативные или экспериментальные методы:
— активная компрессия (декомпрессия) кардиомассажером, абдоминальная компрессия, одновременная компрессия (вентиляция) и высокочастотная компрессия;
— прямой массаж сердца;
— искусственное кровообращение.
Для элементарного поддержания жизни (срочная оксигенация) нужно обеспечить проходимость дыхательных путей.
— В положении больного лежа на спине запрокинуть его голову назад, накладывая ладонь одной руки на лоб.
— Встать сбоку от больного и попытаться провести вентиляцию легких - указательный и средний пальцы правой руки помещают под подбородок и выдвигают нижнюю челюсть вперед. В результате корень языка отходит от задней стенки ротоглотки, открывая доступ воздуха в легкие.
С помощью соответствующего оборудования осуществляют:
— очистку глотки отсосом;
— введение воздуховода;
— введение пищеводного обтуратора;
— интубацию трахеи; отсасывание содержимого из трахеобронхиального дерева;
— крикотиротомию; чрезгортанную инжекционную вентиляцию;
— трахеотомию;
— бронхоскопию;
— бронходилатацию;
— плевральный дренаж.
Поддержание дыхания осуществляется путем проведения ИВЛ любым доступным в данной конкретной ситуации способом: искусственным дыханием изо рта в рот, изо рта в нос, через S-образную трубку, интубационную трубку, маску, аппаратом (мешком Амбу).
Задача ИВЛ - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно.
На догоспитальном этапе наиболее распространен способ искусственного дыхания рот в рот. Методика:положить ладонь одной руки на лоб больного и указательным и большим пальцами этой же руки зажать нос. Затем губами плотно обхватить рот больного и произвести два медленных полных вдоха (по 1-1,5 с, пауза 2 с). Частота вдохов - 12 в минуту.
Отсутствие спонтанного дыхания и критические показатели сатурации крови требуют экстренного проведения интубации трахеи и дыхания ручным аппаратом ИВЛ.
Методика интубации:
— выполняется путем прямой ларингоскопии;
— положение больного строго горизонтальное, на спине, голова максимально разогнута;
— врач держит ларингоскоп в правой руке, левой открывает рот и под контролем зрения проводит клинок ларингоскопа по спинке языка вперед;
— когда приподнят надгортанник, видна голосовая щель, в нее вводят интубационную трубку;
— правильность ее стояния оценивают путем аускультации легких;
— из-за анатомических особенностей трахеи интубационная трубка может располагаться в правом бронхе и не вентилировать левое легкое. Необходимо подтянуть интубационную трубку на себя;
— раздувают манжету интубационной трубки;
— фиксируют трубку.
Вентиляция ручным аппаратом ИВЛ (с триггерной подачей кислорода) позволяет немедленно вручную начать и закончить раздувание легких кислородом под положительным давлением через маску, эндотрахеальную трубку. Система обеспечивает:
— подачу 100% кислорода;
— постоянный ток газа, равный 40 л/мин для взрослых (возможность уменьшения потока для младенцев и детей);
— имеет аварийный клапан, срабатывающий при давлении около 60 см вод.ст. для взрослых (возможность переключения на 30 см вод.ст. для младенцев и детей) и снабжен звуковым сигналом тревоги, включающимся при высоком сопротивлении на вдохе;
— устойчиво функционирует при различной температуре окружающей среды.
Поддержание кровообращения путем непрямого (без вскрытия грудной клетки) массажа сердца нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом ИВЛ способствует достаточному насыщению крови кислородом. Основное условие для проведения непрямого массажа сердца- отсутствие пульса на сонных артериях.
Методика: больной должен лежать на твердой поверхности. Массаж выполняют двумя руками; выступ одной ладони упирается в тыльную поверхность кисти другой. Сложенные вместе руки (не сгибая в локтях) накладывают на 2,5 см выше мечевидного отростка грудины. Надавливание на грудину производят строго по направлению к позвоночнику на глубину 3-5 см с частотой 80-100 в минуту; соотношение непрямого массажа и ИВЛ, если работает один реаниматор, 15:2, если реанимацию проводят двое (один - искусственное дыхание, другой - массаж) 5:1.
Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т.е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.
Для наружного массажа сердца возможно использование кардиопампа. Применяемые в комплексе с ним грудные массажеры создают (в отличие от ручного способа) примерно одинаковый уровень кровотока.
Внимание: при недостаточно точной установке массажера и отсутствии постоянного контроля его работы возможно повреждение внутренних органов, поэтому массажеры должен применять специально обученный персонал!
Методика: грудной массажер прижимает грудину на 4-5 см, обеспечивая возможность быстрого подключения к больному без прерывания ручного массажа более чем на 5 с; реаниматор находится у изголовья больного, контролируя работу пресса и вентиляции и следя за пульсом больного.
При фибрилляции желудочков у больного с клинической симптоматикой внезапной смерти требуется экстренное проведение ЭИТ. Для этого необходим дефибриллятор с кардиомонитором (для фиксации имеющихся нарушений ритма и контроля эффективности проводимой кардиоверсии).
Методические условия проведения ЭИТ включают следующие обязательные приемы:
— электроды должны быть смазаны гелем для уменьшения сопротивления между ними и кожей пациента;
— электроды должны располагаться по длинной оси сердца: 1-й - в верхнем правом крае грудины, 2-й - латеральнее левого соска по l. axillaries media;
— во время ЭИТ нельзя касаться кровати и больного;
— больным с имплантированным дефибриллятором и кардиостимулятором ЭИТ проводят при переднезадней позиции электродов; уровень энергии - не менее 200 Дж.
В настоящее время на догоспитальном этапе используют портативные дефибрилляторы с новой бифазной технологией, при этом повышение выживаемости в случае внебольничной остановки сердца обеспечивается высокоэффективной пульсовой энергией с более щадящим воздействием на сердечные ткани.
Преимущества данной технологии:
— эффективная дефибрилляция достигается втрое меньшей энергией, чем при использовании монофазных волн;
— портативность с возможностью работы от аккумулятора Ni-Cd;
— удобные текстовые сообщения и голосовые инструкции, направляющие действия пользователя;
— возможность дополнительных опций (SpO2 с кривой плетизмограммы);
— ручной режим позволяет выбирать энергию разряда от 1 до 180 Дж (возможность использования в педиатрии);
— возможность передачи данных через обычную телефонную линию;
— специальной подготовки не требуется; дефибрилятор могут использовать как специализированные, так и линейные бригады.
За счет венозного доступа при проведении СЛР значительно повышается эффективность медикаментозного лечения и улучшается прогноз.
Основные этапы осуществления венозного доступа (на примере подключичной пункции) следующие.
— Проводят асептику и местную анестезию места пункции.
— Прокалывают кожу на 1 см ниже ключицы на границе ее средней и внутренней трети. Иглу направляют к задней поверхности грудино-ключичного сочленения. Угол вхождения иглы - 10-15° по отношению к поверхности кожных покровов.
— Катетер вводят в венозное русло по проводнику, установленному через пункционную иглу.
— Определяют правильность стояния катетера, получив обратный ток венозной крови.
— Фиксируют катетер и антисептик.
Константы СЛР
— Ориентироваться нужно на состояние больного, а не на монитор ЭКГ.
— Специализированные реанимационные мероприятия выполняют, не прекращая основных.
— Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, оксигенация крови, непрямой массаж сердца и дефибрилляция эффективнее медикаментозного лечения и должны проводиться в первую очередь.
— Эпинефрин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, дозы при этом в 2,5-3 раза выше, чем при внутривенном введении.
— Внутривенное введение ЛС (за несколькими исключениями) всегда производят быстро струйно.
Первая доврачебная помощь
Существует алгоритм оказания помощи, разработанный для врачей, он содержит множество специализированной терминологии и требует специальных знаний и подготовки. Но, кроме того, есть базовый (универсальный) алгоритм. В чем его универсальность? В том, что действовать согласно ему могут и немедики, и медики при отсутствии у них специализированного оборудования, т.е. когда они находятся во внебольничных условиях «наравне с другими».
Базовый (универсальный) алгоритм первой помощи
— Оценить собственную безопасность.
◊ Люди, животные.
◊ Транспорт, внешние причины.
— Оценить реакции пострадавшего.
◊ Реакция на речь.
◊ Реакция на боль.
— Позвать на помощь.
◊ Правильно выбрать помощника.
◊ Дать четкую команду.
— Оценить дыхание (три «П»).
◊ Посмотреть.
◊ Послушать.
◊ Почувствовать.
— Вызвать СМП/сказать помощнику.
◊ Человек без сознания, без дыхания, начата СЛР.
◊ Найти дефибриллятор.
— Начать СМП.
◊ 30 компрессий/2 вдоха.
◊ 30 компрессий.
— Оценить эффективность.
Теперь остановимся подробнее на каждом пункте алгоритма.
Оценка собственной безопасности
Прежде чем бросаться спасать чужую жизнь, необходимо позаботиться о собственной, так как «на пустом месте» чрезвычайные происшествия не случаются и вам может угрожать опасность. К основным факторам, которых следует остерегаться, относятся следующие.
— Транспортные средства (особенно если произошло ДТП и пострадавший лежит на проезжей части).
— Другие люди (в случае, например, нападения, огнестрельного ранения или просто толпа «зевак», собравшаяся на месте происшествия, взволнована, находится в состоянии паники и может также навредить или мешать вам в выполнении мероприятий).
— Животные (даже обычно спокойные и мирные домашние животные могут менять свое настроение при угрозе жизни их хозяину и вести себя неадекватно, мешая оказывать помощь).
— Внешние причины (дождь, ураган, пожар, электрический ток, обломки и др.).
Самое меньшее, что можно сделать, - осмотреться в радиусе 5-10 м от себя и пострадавшего и оценить обстановку на наличие указанных потенциально опасных факторов. И, только убедившись в их отсутствии, приближаться к пострадавшему.
Оценка реакции пострадавшего
Для оценки реакции (т.е. наличия или отсутствия сознания) необходимо проверить его ответ на 2 основных раздражителя: речь и боль. Для этого надо взять пострадавшего за плечи, сильно сжать их и встряхнуть (проверка на боль) и задать несколько простых вопросов, требующих односложного ответа (ДА или НЕТ): Вы меня слышите? Вам плохо? Вам помочь? Вам нужна помощь? С вами все в порядке? и т.д. Не подходят более сложные вопросы типа: Как вас зовут? Какое сегодня число, год, месяц? Сколько вам лет? Что с вами случилось? Возможно, сознание просто угнетено, и будь вопрос проще, то человек бы ответил ДА или НЕТ, а на сложный ответить не может, и вы примете отсутствие ответа за отсутствие сознания.
Таким образом, если нет реакции ни на речь, ни на боль, вы констатируете, что сознание отсутствует, и приступаете к следующему пункту алгоритма. Если же реакция есть, то ваши действия упрощаются: человек в сознании и может говорить, поэтому вам потребуется уточнить у него, что произошло, что у него болит и т.д.
Позвать на помощь
«Один в поле не воин», - утверждает русская народная пословица. И эксперты, разрабатывавшие правила оказания первой помощи, полностью с ней согласны. Одному человеку очень трудно справиться с такой большой работой, особенно учитывая, что это не рутинная, а, можно сказать, уникальная для него задача. Поэтому, убедившись, что сознание отсутствует, а следовательно, имеет место тяжелое повреждение, необходимо звать на помощь. Как ни странно, но здесь также существуют правила.
Рекомендации «Как правильно позвать на помощь» НЕЛЬЗЯ кричать: «Помогите!», «Спасите!», «На помощь!», «Кто-нибудь!» и пр.
Надо четко по определенному признаку (одежда, прическа, что-то в руках, рабочая форма и пр.) выбрать человека для помощи и позвать его:
«Девушка в красной кофте (мужчина в военной форме, женщина с косой, молодой человек с синей папкой в руках), подойдите, пожалуйста, мне потребуется ваша помощь», - примерно так должно выглядеть обращение к человеку из толпы. Это делается, чтобы он непременно понял, что вы обращаетесь именно к нему.
Для выбора помощника лучше обратиться к молодому крепкому мужчине, так как вам может потребоваться физическая сила для транспортировки или чтобы сменить вас, если вы устанете выполнять непрямой массаж сердца. Поэтому по возможности не просите помощи у бабушек и детей, а также девушек в коротких юбках и на высоких каблуках (они будут скованы в своих действиях).
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!