ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 12 страница

— спутанность сознания (Confusion);

— уровень азота мочевины крови >7 ммоль/л (Urea);

Таблица 4.36. Внебольничная пневмония: летальность и место лечения в зависимости от суммы баллов по шкале Pneumonia Outcomes Research Team

Классы риска	Сумма баллов	Летальность, %	Место лечения
I	-	0,1	Амбулаторно
II	≤70	0,6	Амбулаторно
III	71-90	2,8	Стационар
IV	91-130	8,2	Стационар
V	>130	29,2	Стационар

— число дыханий >30 в 1 мин (Respiration);

— АД систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст. (Blood pressure).

За каждый симптом пациенту «начисляют» 1 балл. Результаты оценивают следующим образом:

— 1-2 балла - риск летального исхода минимален (1,5%), пациент лечится амбулаторно;

— 2 балла - риск летального исхода составляет 9,2%, пациента госпитализируют; возможно амбулаторное лечение, но под строгим наблюдением и врачебным контролем;

— ≥3 баллов - риск летального исхода 22%, показана срочная госпитализация.

Поскольку определение уровня азота мочевины, которое служит одним из 4 делений на шкалы CURB, на догоспитальном этапе далеко не всегда возможно, на практике часто используют несколько видоизмененнуюшкалу CRB-65:

— нарушение сознания (Confusion);

— ЧДД ≥30 в минуту (Respiratory rate);

— САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст. (Blood pressure);

— возраст ≥65 лет (65).

Если эти симптомы отсутствуют, то риск летального исхода составляет 1,2%, и пациент лечится амбулаторно. При 1-2 баллах эта величина возрастает до 8,15%, и пациенту показано лечение и наблюдение в стационаре. При 3-4 баллах вероятность летального исхода равна 31%, и больному показана срочная госпитализация.

Если нельзя обеспечить адекватный уход и выполнение всех врачебных предписаний в домашних условиях, то пациентов с факторами риска неблагоприятного исхода заболевания также необходимо госпитализировать.

При наличии острой дыхательной недостаточности, признаков шока, развитии острой почечной недостаточности или других тяжелых осложнениях больной подлежит госпитализации в ОИТР (табл. 4.37).

Таблица 4.37. Критерии тяжести внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделения интенсивной терапии и реанимации

Клинические критерии

Лабораторные критерии

Дыхательная недостаточность: ЧДД ≥30 в 1 мин; SaO₂ <90%; РаО₂* / FiO₂** <250; потребность в ИВЛ; 2- или 3-долевое поражение легких по данным рентгенограммы органов грудной клетки (мультилобарное поражение); внелегочные очаги инфекции; нарушение сознания; анурия; гипотермия <36 °С; АГт: САД <90 мм рт.ст.; ДАД <60 мм рт.ст.; потребность в вазопрессорах (септический шок)

Лейкопения <4х10⁹/л. Тромбоцитопения <100х10¹²/л. Гемоглобин <100 г/л. Гематокрит <30%. Острая почечная недостаточность, азотемия (креатинин >176,7 мкмоль/л, азот мочевины >7 ммоль/л)

*РаО₂ - напряжение кислорода артериальной крови; **FiO₂ - фракция кислорода во вдыхаемой смеси.

Возможные осложнения

Абсцедирование^♠.

Плеврит^♠.

Пиопневмоторакс и эмпиема плевры^♠.

Сепсис.

Септический шок.

Респираторный дистресс-синдром.

Бронхообструктивный синдром^♠.

Инфекционный эндокардит.

Поражение миокарда и почек и др.

*См. соответствующие разделы.

АГт возникает у больных плевропневмонией вследствие генерализованного снижения тонуса гладкой мускулатуры стенок артериол и мелких артерий и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Больных с подозрением на крупозную пневмонию необходимо госпитализировать на носилках. До госпитализации не следует начинать антибактериальную терапию, назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к падению АД. Для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт.ст. вводят изотонический раствор натрия хлорида, декстрозу, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин^♠) в общем объеме 500-1000 мл внутривенно капельно.

Острая дыхательная недостаточность чаще развивается при сепсисе, у больных пневмонией на фоне иммунодефицита (хроническая алкогольная интоксикация, нейтропения, наркотическая зависимость, ВИЧ-инфекция). В результате местной воспалительной реакции на инфекцию появляется вазодилатация, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, высвобождается ряд клеточных компонентов, активируется система комплемента, поражается эндотелий легочных капилляров. Развивается отек легких с тяжелой одышкой и выраженной гипоксемией.

Основные направления терапии:

— проведение ИВЛ;

— при АГт и снижении сердечного выброса инфузия 5-10 мкг/кг в минуту добутамина внутривенно;

— поддержание насыщения артериальной крови кислородом >90%.

Диуретики малоэффективны. Глюкокортикоиды в высоких дозах повышают риск развития вторичного инфицирования.

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение крупозной, стафилококковой пневмонии, встречается при пневмонии, вызванной грамотрицательной микрофлорой, и у больных с неблагоприятным прогнозом.

Лечение:

— инфузионная терапия;

— добутамин 5-10 мкг/кг в минуту внутривенно.

Плевральные боли иногда выражены столь сильно, что требуют введения анальгетиков (парацетамол 0,5 г,ибупрофен 0,2 г внутрь). Метамизол натрия не рекомендуется.

Клинические наблюдения

Больной В., 44 лет. Вызов бригады СМП связан с внезапным появлением озноба, повышением температуры тела до 38,5 °С, резкими болями справа в боку, усиливающимися при дыхании и движении, одышкой. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Диагноз: острый холецистит. При осмотре в стационаре хирургическая патология исключена, выявлено притупление перкуторного звука справа в нижних отделах легких, там же на фоне ослабленного дыхания выслушивались единичные влажные хрипы, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. При рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз нижнедолевой правосторонней плевропневмонии. Больной госпитализирован в терапевтическое отделение. Лечение:антибактериальная (амоксициллин/клавулановая кислота по 1200 мг 3 раза в сутки внутривенно капельно) и дезинтоксикационная терапия.

Таким образом, у больного правосторонней плевропневмонией плевральные боли иррадировали в правое подреберье и имитировали картину острого холецистита.

Больная А., 35 лет. Вызов СМП в связи с повышением температуры до 39 °С в течение суток, острыми болями в левой половине грудной клетки и левой половине живота, однократной рвотой, небольшим кашлем со скудной мокротой. Погрешностей в диете не отмечала, алкоголь не принимает. Диагноз: острый панкреатит. При осмотре в стационаре хирургическая патология исключена. Аускультативно в легких слева выявлен фокус среднепузырчатых хрипов, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. При рентгенологическом исследовании в нижней доле левого легкого определено инфильтративное затемнение, что подтвердило диагноз внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. Лечение: амоксициллин (флемоксин Солютаб^♠) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь.

Ответы на вопросы родственников

Не могли ли мы заразиться?

Возможен общий источник инфицирования (например, системы кондиционирования воздуха при легионеллезе), но передача инфекции от человека к человеку встречается довольно редко.

Пройдет ли спутанность сознания?

Под влиянием кислорода и антибиотиков спутанность должна пройти. Но ее наличие сейчас свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Повреждение легких - это теперь навсегда?

Нет, как правило, происходит полное выздоровление, но в этом можно быть уверенным, только если пациент перестанет курить. Может ли ему стать хуже?

Если прогноз достаточно тяжелый, возможен перевод в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Это временная мера, дающая легким отдохнуть до тех пор, пока не подействуют антибиотики.

Не могли бы вы его покормить? Он не ел несколько дней.

В начале лечения самое главное - это антибиотики, жидкость и кислород. Аппетит вернется, как только пациенту станет лучше.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Определение

ТЭЛА - окклюзия артериального русла легких тромботическими массами различного размера, сформированными в венах большого круга кровообращения (в бассейне нижней полой вены, реже в бассейне верхней полой вены) либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца, и сопровождающаяся рефлекторным спазмом артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

Этиология и патогенез

Наиболее часто в разветвления легочной артерии попадают тромбы (рис. 4.14) из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже из правых отделов сердца при СН и дилатации правого желудочка.

Рис. 4.14. Ультразвуковая картина флотирующего тромба

В основе патогенеза образования тромба лежит триада Вирхова: замедление кровотока, гиперкоагуляция и повреждение сосудистой стенки. К замедлению кровотока приводят следующие факторы: гиподинамия, ожирение, беременность, длительные авиаперелеты, хроническое воспаление тазовых органов, фибрилляция предсердий, аневризма желудочка, варикозно расширенные вены нижних конечностей, тромбофилия, системная красная волчанка. Гиперкоагуляция может быть обусловлена приемом гормональных контрацептивов курящими женщинами после 35 лет, антифосфолипидным синдромом, гиповолемией, ятрогенной патологией (применение прокоагулянтов, бесконтрольное назначение антагонистов витамина К). К повреждению сосудистой стенки приводят хирургические вмешательства (оперативные вмешательства на матке, яичниках, предстательной железе, мочевом пузыре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно при наличии гнойно-септических осложнений и внутрисосудистых инвазивных манипуляций (подключичный катетер и др.), травмы (особенно переломы крупных костей); флебиты; искусственные клапаны сердца; протезы сосудов.

К ТЭЛА предрасполагают:

— длительная иммобилизация;

— операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости;

— травма, в том числе спинного мозга;

— ожирение;

— прием оральных контрацептивов;

— беременность;

— злокачественные новообразования;

— ИМ;

— дилатационная кардиомиопатия;

— застойная СН;

— мерцательная аритмия;

— сепсис;

— инсульт;

— эритремия;

— нефротический синдром.

Причины ТЭЛА

— Депонирование крови: икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсовая повязка, паралич конечности) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также больных с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической.

— Повреждение венозной стенки: активизируется механизм коагуляции.

— Нарушения тромбообразования: врожденные (появление фактора свертывания V - лейденская мутация) и приобретенные (применение оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, злокачественные заболевания).

Классификация

Варианты развития ТЭЛА следующие.

— Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца;

— подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье;

— рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование СН, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной ТЭЛА.

Клиническая картина

ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

Частота симптомов ТЭЛА, по данным регистра ICOPER:

— одышка - 82%;

— тахикардия (>100) - 40%;

— боль за грудиной - 49%;

— кашель - 20%;

— обморок - 14%;

— кровохарканье - 7%;

— отек легких - 3%.

Клинические проявления определяются степенью обструкции легочного сосудистого русла. При массивной ТЭЛА возрастают легочное сосудистое сопротивление и давление в правом желудочке. Высокое давление в правом желудочке смещает межжелудочковую перегородку влево. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением объема (из-за смещения межжелудочковой перегородки) ведет к падению сердечного выброса и снижению коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и возрастание работы правого желудочка, повышение напряжения в его стенке и потребности миокарда в кислороде ведут к ишемии миокарда правого желудочка.

ТЭЛА может проявляться следующими синдромами: острое легочное сердце, инфаркт легкого, одышка.

Острое легочное сердце развивается при массивной ТЭЛА и часто сопровождается шоком. Характерны резкое проявление одышки, цианоз и шок. Для инфаркта легкого характерны плевральные боли, одышка, кровохарканье и шум трения плевры. Большинство больных жалуются лишь на общее недомогание и одышку. Обмороки характерны только при массивной ТЭЛА.

Диагностика

Опрос и осмотр

Важно установить следующее.

— Имеется ли одышка, если да, то как она возникла (остро или постепенно). При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.

— Есть ли боль в грудной клетке. Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, усиливаться при дыхании и кашле.

— Не было ли немотивированных обмороков. ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.

— Есть ли кровохарканье. Появляется при развитии инфаркта легкого.

— Бывают ли отеки ног (в частности, асимметричные). Тромбоз глубоких вен голеней - частый источник ТЭЛА.

— Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной СН, нарушениями ритма, не принимает ли пациент оральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

При осмотре могут определяться:

— набухание и пульсация шейных вен;

— расширение границ сердца вправо;

— эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

— акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;

— ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;

— шум трения плевры;

— увеличение печени;

— цианоз различной выраженности;

— гипертермия (даже при коллапсе) >37,8 °С (как правило, постоянная);

— тахипноэ >20 в минуту;

— боль в груди;

— кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);

— тахикардия >100 в минуту;

— кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);

— тромбофлебит;

— повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО₂).

Признаки флеботромбоза ног:

— болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность, усиление рисунка подкожных вен;

— болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени;

— асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);

— положительный тест Ловенберга - болезненность икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении 180 мм рт.ст.);

— появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

— положительная проба Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, сдавление голени с боков безболезненно);

— признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чиханье). Следует учитывать, что у половины больных с ТЭЛА тромбоз глубоких вен остается бессимптомным.

Факторы риска тромбоза глубоких вен:

— рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в предыдущие 6 мес;

— иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязкой;

— отек голени и бедра;

— постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;

— местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;

— односторонний отек голени более чем на 3 см;

— односторонние ограниченные отеки;

— расширенные поверхностные вены.

Вероятность ТЭЛА при наличии:

— 3 и более из перечисленных признаков - высокая;

— 2 признаков - умеренная;

— менее 2 признаков - низкая или альтернативный диагноз.

Объективное обследование

ЭКГ-диагностика ТЭЛА:

— поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина-Уайта - глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении);

— смещение переходной зоны влево;

— перегрузка правого предсердия;

— острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;

— инфарктоподобные изменения - элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем сегмента ST в грудных отведениях V_1-4(в отличие от ИМ, для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

— инверсия зубца Т в правых (V_1-3) грудных отведениях (рис. 4.15).

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ. Рентгенологические признаки ТЭЛА:

— высокое стояние купола диафрагмы;

— дисковидный ателектаз;

— полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень;

— обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого;

— периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.

У большинства пациентов рентгенологические изменения отсутствуют.

Признаки ТЭЛА при перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора): характерные треугольные участки снижения перфузии легких.

Рис. 4.15. Динамика электрокардиограммы при тромбоэмболии легочной артерии

При рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонография) выявляются зоны редуцированного кровотока.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография - эталонный метод диагностики ТЭЛА. Результативность метода достигает 100%. Оба легких исследуют в двух проекциях (рис. 4.16).

У больных высокого риска достаточно выполнение (однодетекторной) компьютерной томографии (КТ), чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ - она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии. Таким образом, в руководстве ESC (2008) предлагается использовать в первую очередь, помимо клинической картины, следующие методы: ЭхоКГ, определение D-димера и КТ.

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 150; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!