ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 11 страница

— Хороший ответ на проводимую терапию:

◊ состояние стабильное;

◊ уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких;

◊ увеличение ПСВ на 60 л/мин (у детей на 12-15% по сравнению с исходной).

— Неполный ответ на проводимую терапию:

◊ состояние нестабильное;

◊ симптомы выражены в прежней степени;

◊ сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

◊ нет прироста ПСВ.

— Плохой ответ на проводимую терапию:

◊ симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

◊ ПСВ уменьшается.

Клиническая фармакология отдельных препаратов представлена в таблице 4.32.

Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, - обеспечить его контролируемой оксигенотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если это так, то больного немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать лечение в отделении.

Контролируемая оксигенотерапия. Оксигенотерапия - краеугольный камень в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ и БА. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО₂ >8 кПа (60 мм рт.ст.) или SaO₂>90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление СO₂ при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови необходимо измерить через 30 мин после начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO₂(возникновения ацидоза). Маски Вентури - более приемлемые устройства для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако их чаще плохо переносят больные.

Вентиляционное пособие. Основные цели вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ и БА - снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни.

Вентиляционное пособие включает как неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную ИВЛ с помощью ороили назотрахеальной трубки либо через трахеостому. Неинвазивная вентиляция легких повышает уровень рН, уменьшает РаСO₂,снижает интенсивность одышки в первые 4 ч лечения, а также сокращает срок госпитализации (уровень доказательности А). Более важно, что с помощью такого метода лечения снижается летальность.

Таблица 4.32. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при обострении бронхиальной астмы

Препарат	Доза, способ применения	Время действия	Побочные эффекты	Противопоказания
Селективные β,-агонисты короткого действия
Сальбутамол(небулы вентолина♠ и 0,1% раствор сальгима♠ для небулайзерной терапии)	1-2 небулы (2,5-5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде, повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч	Эффект через 4-5 мин, максимальный - к 40-60-й минуте; продолжительность действия 4-5 ч	Тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия	Тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β-,-адреномиметикам
Фенотерол(беротек Н♠) и раствор бер отека♠ для небулайзерной терапии	100 мкг по 1-2 вдоха	Эффект через 3-4 мин, максимальный - к 45-й минуте, продолжительность действия 5-6 ч
Формотерол(форадил♠)	По 1-2 капсуле (12 мкг) 1-2 раза в день. По 0,5-1,5 мл раствора в изотоническом растворе натрия хлорида через небулайзер в течение 5-10 мин. Повторные ингаляции каждые 20 мин. Детям 0,5-1 мл (20 капель) на ингаляцию	Эффект через 1-3 мин, продолжается 12 ч
Холинолитические средства
Ипратропия бромид(атровент♠)	По 12 мл (0,25-0,5 мг) через небулайзер, повторно через 30-40 мин	Действие через 3-5 мин, продолжается 5-6 ч	Сухость во рту	Закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания

Окончание табл. 4.32

Препарат	Доза, способ применения	Время действия	Побочные эффекты	Противопоказания
Комбинированные препараты
Ипратропия бромид + фенотерол(беродуал♠)	1-4 мл раствора беродуала♠ в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5-10 мин, повторно через 20 мин	Наступает быстро и длится 6 ч	Тремор, учащенное сердцебиение, сухость во рту	Iтриместр беременности
Системные глюкокортикоиды
Преднизолон	Взрослым 60 мг парентерально, детям 1-2 мг/кг парентерально или внутрь	Продолжительность действия 18-36 ч	Артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность
Метилпреднизолон(солумедрол♠, метипред♠)	Из расчета метилпреднизолон/преднизолон 4:5
Будесонид(пульмикорт♠)	Взрослым 0,5 мг (2 мл), детям 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин через небулайзер
Метилксантины
Аминофиллин(эуфиллин♠)	Детям 4,5-5 мг/кг на 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 20-30 мин	Действие начинается сразу и продолжается 6-7 ч	Снижение АД, учащенное сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии; тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, тремор, судороги	СН, выраженные нарушения функции печени и почек, эпилепсия

Однако неинвазивную вентиляцию легких можно применять не для всех больных. Показания для неинвазивной вентиляции легких следующие.

— Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.

— Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH <7,35) и гиперкапния (PaCO₂ >6 кПа).

— ЧДД >25 в минуту.

Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких следующие.

— Остановка дыхания.

— Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, ИМ).

— Сонливость, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

— Высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет.

— Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция.

— Черепно-лицевая травма, некорригируемая назофарингеальная патология.

— Ожоги.

Больные, у которых, несмотря на агрессивную фармакологическую терапию, наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, а также жизнеугрожающие ацидотические изменения и/или нарушение ментальной функции, являются прямыми кандидатами для традиционной ИВЛ. Наиболее широко применяют три вентиляционных режима: вспомогательную контролируемую вентиляцию, вентиляцию с поддержкой давлением, вентиляцию с поддержкой давлением в сочетании с интермиттирующей принудительной вентиляцией.

Показания для ИВЛ следующие.

— Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц.

— ЧДД >35 в минуту.

— Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO₂ <5,3 кПа, или 40 мм рт.ст.).

— Тяжелый ацидоз (pH <7,25) и гиперкапния (PaCO₂ >8 кПа, или 60 мм рт.ст.).

— Остановка дыхания.

— Сонливость, нарушенный ментальный статус.

— Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН).

— Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный выпот).

— Неудача неинвазивной вентиляции легких.

Часто встречающиеся ошибки терапии

Применение психотропных препаратов, опиоидных анальгетиков, антигистаминных препаратов I поколения.

Массивная гидратация.

Применение ацетилсалициловой кислоты.

Показания к госпитализации

— Тяжелое обострение БА с угрозой остановки дыхания.

— Отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию.

— Дальнейшее ухудшение состояния на фоне начатого лечения.

— Длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

— несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) в течение последнего года;

— не придерживающихся плана лечения БА;

— страдающих психическими заболеваниями.

ПНЕВМОНИЯ

Определение

Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Этиология и патогенез

Основные возбудители:

— пневмококки;

— гемофильная палочка;

— микоплазмы;

— хламидии;

— стафилококки.

Возбудители пневмонии, как правило, проникают в организм воздушно-капельным путем. Возможна аспирация содержимого ротовой полости, в этих случаях возрастает роль анаэробных возбудителей.

Факторы риска тяжелого течения пневмонии:

— пожилой возраст;

— сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная СН, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии).

Классификация

Пневмония подразделяется на (табл. 4.33):

— внебольничную (амбулаторную);

— нозокомиальную (госпитальную);

— связанную с оказанием медицинской помощи.

Таблица 4.33. Клиническая классификация пневмонии

Внебольничная (домашняя) пневмония	Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
У пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета: бактериальная; вирусная; грибковая; микобактериальная; паразитарная	Пневмония отделений общего профиля	Пневмонии у резидентов домов престарелых и инвалидов
У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (СПИД)	Пневмония ОРИТ, вентилятор-ассоциированная пневмония	Пневмонии у пациентов: получавших антибиотико-терапию в предшествующие 3 мес; подвергавшихся госпитализации в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней; пребывавших в других учреждениях длительного ухода; перенесших хронический диализ ≥30 дней; перенесших обработку раневой поверхности в домашних условиях; имеющих иммунодефицитные состояния/заболевания
Аспирационная пневмония	Пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатики, системные ГКС

По этиологии:

— пневмококковая;

— стафилококковая;

— микоплазменная и т.д.

По локализации:

— долевая;

— сегментарная;

— верхнедолевая;

— среднедолевая;

— нижнедолевая.

По клинико-морфологическим признакам:

— паренхиматозная;

— плевропневмония (крупозная);

— очаговая;

— интерстициальная.

Клиническая картина

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее трех из перечисленных ниже симптомов:

— температура тела выше 38 °С;

— кашель или его усиление;

— слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

— одышка;

— боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Диагностика

Опрос и осмотр

При диагностике пневмонии у пациента выясняют:

— когда началось заболевание;

— есть ли сопутствующие заболевания и какие;

— как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу;

— какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания;

— принимал ли он антибактериальные препараты, в какой дозе и как долго;

— есть ли у пациента аллергия;

— выезжал ли он недавно за пределы города (села и т.п.) и куда;

— был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания;

— есть ли среди окружения люди, страдающие похожим заболеванием;

— есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами;

— нарушен ли стул;

— курит ли пациент и употребляет ли алкогольные напитки;

— пробовал ли он хотя бы раз наркотики и какие;

— как давно и насколько повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость;

— как давно возник кашель, отделяется ли мокрота, какого она характера и была ли кровь в мокроте, есть ли кровохарканье;

— есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— есть ли одышка, приступы удушья, свист в груди. При осмотре могут быть выявлены:

— бледность кожных покровов, акроцианоз;

— герпетические высыпания;

— румянец на щеках, больше с пораженной стороны (при крупозной пневмонии);

— отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.

При перкуссии - укорочение перкуторного звука; при аускультации - ослабление дыхания на ограниченном участке, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы и/или крепитация, бронхиальное дыхание.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и со скудной аускультативной симптоматикой.

У детей один из главных критериев пневмонии - одышка, не сопровождающаяся бронхиальной обструкцией, с ЧДД:

— в возрасте до 2 мес >60 в минуту;

— в возрасте 2-12 мес >50 в минуту;

— старше 1 года >40 в минуту. При осмотре детей определяют:

— втяжение межреберий;

— цианоз носогубного треугольника;

— признаки токсикоза.

Основные направления терапии

Антибактериальную терапию необходимо начать сразу после появления обоснованного подозрения на пневмонию. Антибактериальные препараты выбирают с учетом:

— тяжести пневмонии (табл. 4.34);

— возраста пациента;

— особенностей клинического течения;

— сопутствующих заболеваний;

— непереносимости или нежелательного действия антибиотиков.

Таблица 4.34. Критерии тяжелого течения пневмонии (Российское респираторное общество, 2006)

Клинические симптомы	Лабораторные данные
ЧД ≥30 в мин. САД <90 и/или ДАД <60 мм рт.ст. Поражение двух или более долей легких. Нарушение сознания. Внелегочный очаг инфекции	Лейкоциты периферичекой крови <4х109/л

К факторам риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии относятся:

— возраст ≥60 лет;

— сопутствующие заболевания:

◊ хронические болезни легких;

◊ злокачественные заболевания;

◊ сахарный диабет;

◊ застойная СН;

◊ алкоголизм, наркомания, курение;

◊ выраженный дефицит массы тела;

◊ ожирение;

◊ цереброваскулярные заболевания;

— неэффективность стартовой антибиотикотерапии;

— социальный и психический статус, невозможность выполнения рекомендаций врача в домашних условиях.

Назначаемый препарат должен:

— быть активным в отношении наиболее вероятных возбудителей с учетом их возможной резистентности;

— хорошо проникать в дыхательные пути;

— обладать минимумом побочных действий;

— характеризоваться максимально возможными интервалами между приемами и минимальной потребностью в мониторинге;

— быть удобным в дозировании;

— иметь формы для парентерального и перорального введения.

Предпочтительна монотерапия, преимущества которой следующие:

— уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;

— уменьшение риска развития токсических явлений;

— облегчение работы медицинского персонала;

— снижение стоимости лечения.

Алгоритм неотложной терапии при пневмонии учитывает тяжесть течения заболевания (рис. 4.13).

— При нетяжелой пневмонии:

◊ пациентам моложе 40 лет без тяжелой сопутствующей патологии назначают:

◊ макролиды (кларитромицин);

◊ амоксициллин (флемоксин Солютаб^♠);

◊ защищенные аминопенициллины;

◊ пациентам старших возрастных групп при наличии сопутствующей патологии:

◊ цефалоспорины II поколения (цефуроксим);

◊ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота);

◊ респираторные фторхинолоны;

— При тяжелой пневмонии:

◊ цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) + макролид;

◊ респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

— При тяжелой пневмонии, нуждающейся в лечении в отделении интенсивной терапии:

◊ цефалоспорины III поколения + макролиды;

◊ респираторные фторхинолоны;

◊ карбапенемы, ванкомицин, лизинолид^♠.

Показания к госпитализации

Внебольничную пневмонию можно условно разделить на 3 группы.

— Пневмония, не требующая госпитализации (нетяжелая пневмония, отсутствие социальных показаний).

— Пневмония, требующая госпитализации в общетерапевтические отделения.

— Пневмония, требующая госпитализации в отделения интенсивной терапии.

При решении вопроса о госпитализации для оценки тяжести пневмонии предложено использовать ряд шкал. В таблице 4.35. приведены принципы использования шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team).

В зависимости от суммы баллов больные подразделяются на 5 групп риска летального исхода (табл. 4.36).

Для использования шкалы PORT в амбулаторных условиях есть определенные ограничения, обусловленные прежде всего невозможностью получения результатов лабораторных тестов при первом обращении больного. Кроме того, в этом случае не оценивается полностью коморбидный и социальный статус пациента.

Более просты и удобны в использовании шкалы CURB и CRB-65.

Рис. 4.13. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии [клинические рекомендации Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП)]

Таблица 4.35. Шкала Pneumonia Outcomes Research Team

Характеристика пациента	Число баллов
Возраст	Один балл за каждый год жизни
Женский пол	-10, если «да»
Злокачественные заболевания в анамнезе (за исключением плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи, которые находились в активной форме на момент развития внебольничной пневмонии или были диагностированы в течение 1 года до ее развития)	+30, если «да»
Заболевания печени (цирроз или другое хроническое заболевание в активной форме)	+20, если «да»
Застойная СН	+10, если «да»
Цереброваскулярное заболевание (инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе)	+10, если «да»
Заболевания почек (хроническая болезнь почек или повышение уровня азота мочевины, клиренса креатинина в анамнезе)	+10, если «да»
Измененное состояние сознания	+20, если «да»
ЧДД ≥30 в минуту	+20, если «да»
САД ≤90 мм рт.ст.	+20, если «да»
Температура тела <35 °С или ≥40 °С	+15, если «да»
Пульс ≥125 уд. в минуту	+10, если «да»
рН <7,35 (по результатам анализа газов крови)	+30, если «да» (0 баллов, если анализ не проводится)
Азот мочевины крови >30 мг/дл (11 ммоль/л)	+20, если «да»
Натрий крови <130 ммоль/л	+20, если «да»
Глюкоза крови ≥250 мг/дл (14 ммоль/л)	+10, если «да»
Гематокрит <30%	+10, если «да»
Парциальное давление кислорода в парциальной крови <60 мм рт.ст. по результатам анализа газов крови (проводится по медицинским показаниям) или насыщение кислорода по данным пульсоксиметрии <90%	+10, если «да»
Плевральный выпот на рентгенограмме	+10, если «да»
Общий балл	Сумма баллов, присвоенных выше

Использование шкалы CURB основано на выявлении одного или нескольких из следующих симптомов:

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!