ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 13 страница
Все исследования, приведенные выше, способны подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но только для этого требуется время, а протекание ТЭЛА может быть быстрым и вызывать необратимые изменения. Поэтому с целью определения тактики лечения в первые минуты знакомства с пациентом в европейском сообществе предложили использовать следующие шкалы (рис. 4.17-4.20).
Рис. 4.16. Ангиопульмонография при тромбоэмболии легочной артерии
| Клиническая характеристика | Баллы |
| Клинические признаки и симптомы ТГВ (отек ноги и боль при пальпации глубоких вен) | 3,0 |
| Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА | 3,0 |
| Частота сердечных сокращений более 100 в минуту | 1,5 |
| Иммобилизация или хирургическая операция в течение предшествующих четырeх недель | 1,5 |
| Предшествовавшие ТГВ / ТЭЛА | 1,5 |
| Проявление кровохарканья | 1,0 |
| Злокачественная опухоль (лечение в настоящее время, предшествующее лечение на протяжении 6 последних месяцев или паллиатив) |
Рис. 4.17. Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells (Wells P.S., 2014)
Интерпретация результатов шкалы Wells: низкая вероятность <2, средняя вероятность 2-6, высокая вероятность >6 баллов.
| Клиническая характеристика | Баллы |
| Клинические признаки и симптомы ТГВ (отек ноги и боль при пальпации глубоких вен) | 1,0 |
| Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА | 1,0 |
| Частота сердечных сокращений более 100 в минуту | 1,0 |
| Иммобилизация или хирургическая операция в течение предшествующих четырех недель | 1,0 |
| Предшествовавшие ТГВ / ТЭЛА | 1,0 |
| Проявление кровохарканья | 1,0 |
| Злокачественная опухоль (лечение в настоящее время, предшествующее лечение на протяжении 6 последних месяцев или паллиатив) | 1,0 |
Рис. 4.18. Упрощенный вариант шкалы Wells (Wells P.S., 2014)
|
|
|
Интерпретация результатов упрощенной шкалы Wells: ТЭЛА маловероятна при результате 0-1 балл, ТЭЛА вероятна при результате в 2 и более баллов.
| Клиническая характеристика | Баллы |
| Возраст > 65 лет | 1 |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 3 |
| операция или перелом в течении 1 месяц | 2 |
| Рак в активной фазе | 2 |
| односторонняя боль в нижней конечности | 3 |
| Кровохарканье | 2 |
| ЧСС 75-94 ударов/мин | 3 |
| ЧСС более 95 ударов/мин | 5 |
| боль в ноге при пальпации и односторонний отек | 4 |
Рис. 4.19. Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (Le Galet G. et al., 2014)
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая, при сумме баллов 4-10 - умеренная, >11 баллов - высокая.
| Клиническая характеристика | Баллы |
| Возраст > 65 лет | 1 |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 1 |
| операция или перелом в течении 1 месяца | 1 |
| Рак в активной фазе | 1 |
| односторонняя боль в нижней конечности | 1 |
| Кровохарканье | 1 |
| ЧСС 75-94 ударов/мин | 1 |
| ЧСС более 95 ударов/мин | 2 |
| боль в ноге при пальпации и односторонний отек | 1 |
Рис. 4.20. Упрощенный вариант шкалы Geneva
|
|
|
Если сумма не превышает 1 балла по упрощенной шкале, вероятность ТЭЛА низкая, 2-4 балла - умеренная, >4 баллов - высокая (ESC, 2008).
Также в современных рекомендациях (ESC, 2014) в строго определенной последовательности представлен алгоритм действий врача, с помощью которых обеспечивается уменьшение затрачиваемого времени на анализ ситуации и выбора тактики лечения пациента с подозрением на ТЭЛА и последовательный подбор диагностических исследований, позволяющих с большей вероятностью достоверности диагностировать ТЭЛА.
Основные направления терапии
Купирование болевого синдрома:
◊ при выраженном болевом синдроме - опиоидные анальгетики (например, морфин 1 мл 1% раствора внутривенно дробно);
◊ при инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, - неопиоидные анальгетики.
— Профилактика продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА.
— Улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия): гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно струйно (при невозможности исключить ИМ вводят гепарин натрия в дозе 5000 ЕД).
|
|
|
— Лечение острой правожелудочковой недостаточности, АГт и шока:
◊ допамин или добутамин;
◊ декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) 400 мл внутривенно капельно со скоростью до 1 мл/мин.
Рис. 4.21. Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии
Коррекция гипоксии: длительная кислородотерапия.
Лечение бронхоспазма:
— сальбутамол через небулайзер;
— при стабильном АД - аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно (струйно, капельно). Алгоритм неотложной помощи при ТЭЛА представлен на рисунке 4.18.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Применение кровоостанавливающих средств при инфаркте легкого. Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности.
Показания к госпитализации
При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировку пациента следует осуществлять реанимобилем. Во время транспортировки необходим контроль показателей гемодинамики и сатурации.
ВОПРОСЫ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Классификация тяжести обострения БА.
2. Тактика лечения обострения БА на догоспитальном этапе.
|
|
|
3. Критерии тяжелого течения пневмонии.
4. Факторы риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии.
5. Шкала PORT.
6. Динамика ЭКГ при ТЭЛА.
7. Градация рисков по Женевской шкале.
8. Какой основной клинический критерий указывает на тяжелое течение ТЭЛА?
9. Какой морфологический субстрат в легких является результатом ТЭЛА?
10. Дифференциальная диагностика ОКС и ТЭЛА.
4.3. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Определение
СЛР - комплекс мероприятий, направленных на оживление в течение первых минут после остановки кровообращения и/или дыхания.
Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.
Этиология и патогенез
Большинство случаев внезапной смерти имеет кардиальную причину.
Причины остановки кровообращения:
— фибрилляция желудочков;
— асистолия желудочков;
— электромеханическая диссоциация.
Причины остановки кровообращения: фибрилляция желудочков - 70-80% случаев, асистолия желудочков - 10-29%, электромеханическая диссоциация - 3%. Первичная остановка дыхания крайне редко диагностируется на догоспитальном этапе, так как к моменту оказания помощи обычно уже есть асистолия или фибрилляция желудочков.
Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации (нормативные документы)
При определении показаний и противопоказаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными документами :
— Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава России от 04.03.2003 № 73.
— Инструкцией по констатации смерти человека на основании смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
— Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Кроме перечисленных нормативных документов, имеется огромное количество руководств, алгоритмов, рекомендаций. Особое внимание стоит уделить Рекомендациям Европейского совета по реанимации» 2010 г. Именно в данном документе рекомендации имеют самый высокий уровень доказательности.
Ситуации, при которых не проводят реанимационные мероприятия
— При наличии признаков биологической смерти.
— При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким состояниям относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническую кому при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т.п.
— Если имеется документированный отказ больного от проведения СРЛ (ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
Реанимационные мероприятия прекращают:
— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-минутный интервал времени отсчитывают заново);
— если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям;
— если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (т.е., если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).
Реаниматоры - не медицинский персонал, они проводят реанимационные мероприятия до:
— появления признаков жизни;
— прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть;
— полного физического истощения при выполнении всего комплекса реанимационного пособия и невозможности кому-либо его продолжить.
Клиническая картина
В процессе умирания выделяют преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением АД, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
Терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 мин: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
Агония: один из клинических признаков - агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.
Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.
Основные признаки клинической смерти:
— отсутствие сознания;
— отсутствие самостоятельного дыхания;
— отсутствие пульсации на магистральных сосудах.
Дополнительные признаки клинической смерти:
— широкие зрачки;
— арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);
— бледность, цианоз кожного покрова.
Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.
— Функциональные:
◊ отсутствие сознания;
◊ отсутствие дыхания, пульса, АД;
◊ отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей;
— инструментальные:
◊ электроэнцефалографические:
◊ ангиографические;
— биологические:
◊ максимальное расширение зрачков;
◊ бледность, и/или цианоз, и/или «мраморность» (пятнистость) кожных покровов;
◊ снижение температуры тела;
— трупные изменения:
◊ ранние признаки;
◊ поздние признаки.
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти (необратимой гибели) или при смерти мозга.
В 2007 г. Россия официально в качестве Национального совета реаниматологов вступила в Европейский совет реаниматологов.
В соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации 2010 г. разделяют базовый (первичный) и специализированный (расширенный) реанимационный комплекс.
Основные признаки остановки кровообращения:
— потеря сознания;
— остановка дыхания;
— отсутствие пульса на сонных артериях.
Возможные осложнения
Несвоевременное начало реанимационных мероприятий может привести к необратимым повреждениям мозга и биологической смерти.
Основные направления терапии
СЛР включает базовый (первичный) реанимационный комплекс, который проводится лицами «первого контакта», в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Например, родственниками, прохожими, линейной выездной бригадой СМП в составе одного фельдшера. Первичный (базовый) реанимационный комплекс в подавляющем большинстве случаев проводится вне лечебного учреждения.
Выживаемость при выполнении первичного (базового) реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:
— раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций;
— немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения;
— срочного вызова БИТ для проведения специализированной помощи.
Учитывая, что данный комплекс выполняют люди, в большинстве не имеющие медицинского образования, мероприятия должны быть простыми и эффективными (табл. 4.39). Расширенный реанимационный комплекс при наличии дефибриллятора выполняет БИТ ССМП (табл. 4.40).
Таблица 4.39. Первичный (базовый) реанимационный комплекс
| Мероприятия | Примечания |
| 1. Оценить риск для реаниматора и пациента | Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента: интенсивное дорожное движение, агрессия со стороны окружающих, угроза взрыва, пожара, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств, задымленность и т.д. |
| 2. Определить наличие сознания (не более 5 с) | Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать этого не следует), громко спрашивают: «Что с вами? Нужна ли помощь?» |
| 3. Позвать на помощь | Необходимо выделить среди окружающих какого-либо человека и попросить подойти к вам |
| 4. Восстановить проходимость дыхательных путей | Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют с помощью приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие методы. • Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад и выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха. • Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней |
Продолжение табл. 4.39
| Мероприятия | Примечания |
| челюсти, так как это может привести к закрытию рта. При наличии видимых инородных тел в полости рта произвести санацию ротовой полости | |
| 5. Определить наличие дыхания | Наклонившись к пациенту, послушать дыхание в течение 5 с, после чего постараться почувствовать дыхание щекой в течение 5 с, при этом одновременно следить за экскурсией грудной клетки |
| 6. Вызвать СМП и по возможности найти автоматический дефибриллятор♠(при оказании помощи бригадой «03» вызвать на себя реанимационную бригаду) | Необходимо, чтобы подошедшие к вам люди вызвали скорую помощь. После чего сообщить о результате их |
| действий. Именно от этого будет зависеть успех дальнейших действий | |
| 7. Перейти к компрессии грудной клетки | Расположение рук при компрессиях - на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Помощь оказывают на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях делают упор на основания ладоней. Руки при компрессии должны быть взяты в «замок». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения ИВЛ, и на определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессию нужно проводить на глубину 4-5 см (для взрослых). Первая компрессия - пробная, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производят с такой же силой, с частотой 100 в 1 мин, по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводят в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессию выполняют маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. |
Продолжение табл. 4.39
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!