ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 22 страница
Больная Т., 56 лет. Внезапно почувствовала резкую боль в эпигастральной области; после приема анальгетиков боль не уменьшалась. Анамнез: ревматоидный артрит, длительный прием преднизолона. При осмотре: выражение испуга на лице, сухой язык. Пульс частый, до 120 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен, болезненный при пальпации в верхней половине. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Диагноз: прободная язва желудка (вероятнее всего, острая язва гормонального происхождения). Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Определение
Острая кишечная непроходимость - прекращение пассажа содержимого ЖКТ.
Этиология и патогенез
Различают механическую и динамическую формы кишечной непроходимости.
Механическая форма может быть обусловлена:
— обтурацией кишечника инородным телом, желчным камнем, опухолью;
— рубцеванием кишечника;
— сдавлением кишечника извне при опухолях других органов, спаечном процессе;
— странгуляцией, перекрутом кишки.
Динамическая форма кишечной непроходимости развивается вследствие нарушений моторики кишечника, которые могут быть эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы, а также развиваться под влиянием экзогенных причин (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
|
|
|
— всасыванием из кишечника токсичных веществ, в том числе нейротоксинов, при некрозе кишки;
— развитием гипотензии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
— потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Классификация
В зависимости от длительности заболевания и клинического течения выделяют острую и хроническую кишечную непроходимость.
Клиническая картина
Клинические проявления разнообразны и зависят от варианта непроходимости кишечника и стадии патологического процесса.
Для любого варианта острой кишечной непроходимости характерны :
— относительно внезапное начало заболевания;
— сильная схваткообразная или периодическая боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
— многократная тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
— вздутие живота и задержка стула и газов;
— отсутствие перистальтики кишечника.
Возможные осложнения
Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.
Диагностика
Опрос и осмотр
При осмотре выявляют:
— язык сухой, обложен белым налетом;
— живот равномерно вздут, болезненный при пальпации;
— тимпанит при перкуссии;
— на ранних стадиях заболевания - усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и смещаются вздутием живота;
|
|
|
— положительные симптомы:
Валя - относительно устойчивый, не перемещающийся, асимметричный, локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника вследствие скопления газа в перекрученной петле кишечника;
Склярова - при легком толчке передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке;
Обуховской больницы - расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о завороте сигмовидной кишки.
Объективное обследование
Выявляет описанные выше симптомы, а также признаки интоксикации (частый пульс, снижение АД). Достаточно характерная картина на обзорном рентгеновском снимке (растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями).
Дифференциальная диагностика
Проводят с другими проявлениями острого живота.
Основные направления терапии
Поддержание витальных функций:
— глюкоза♠ 5% раствор внутривенно капельно;
— 0,85% раствор натрия хлорида, калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (ацесоль♠), калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (трисоль♠) внутривенно капельно.
|
|
|
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение любых анальгетиков, промывание желудка.
Показания к госпитализации
Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, несколько уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
Клиническое наблюдение
Больной М., 36 лет. Жалобы на боли в животе постоянного характера, многократную рвоту вначале желудочным, а затем кишечным содержимым, отсутствие стула и газов. Анамнез: 3 года назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка. При осмотре: состояние тяжелое, осунувшееся лицо, сухой язык. Пульс 124 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, через брюшную стенку контурируются вздутые петли кишечника. Отчетливо определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен. Диагноз:острая спаечная кишечная непроходимость. Показана госпитализация в хирургическое отделение. В связи с обезвоживанием и интоксикацией до и во время транспортировки показано введение декстрозы 1000 мл 5% раствора внутривенно капельно.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Определение
Ущемленная грыжа - сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах.
|
|
|
Этиология и патогенез
Наиболее часто ущемляются паховые и пупочные грыжи. Причины ущемления грыжи:
— узость грыжевого отверстия;
— переполнение содержимым петли кишки, находящейся в грыжевом мешке;
— спайки в области шейки или в самом грыжевом мешке.
При ущемлении нарушается кровоснабжение и возникает некроз ущемленных органов. Если содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка, непосредственно вслед за ущемлением развивается симптомокомплекс тонкокишечной непроходимости или поражения кишечника ишемического генеза.
Классификация
Различают грыжи:
— паховые;
— бедренные;
— пупочные;
— белой линии живота;
— послеоперационные (в области ранее выполненных операций).
Клиническая картина
Для ущемления грыжи характерны появление внезапной боли в области грыжевого выпячивания, его напряжение, увеличение и болезненность при пальпации, невозможность самостоятельного вправления, появление синюшной окраски. Боль первоначально максимально выражена в области грыжевого выпячивания, в дальнейшем может иррадиировать.
Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущемленного органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает ложное впечатление об улучшении состояния. На этой стадии заболевания на первый план выступают симптомы нарушения функции органов, находящихся в грыжевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перитонита абдоминальная боль возобновляется и развивается картина острого живота.
Возможные осложнения
Наиболее частые осложнения ущемленной грыжи: развитие кишечной непроходимости и перитонит.
Диагностика
Опрос и осмотр
Устанавливают следующее.
Ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправляться и появляется боль в области грыжи. Позднее может присоединиться рвота.
Симптом кашлевого толчка отрицательный. Кашлевой толчок развивается при спастическом сокращении грыжевого кольца и приводит к разобщению грыжевого мешка с брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не передается.
Объективное обследование
Видимое грыжевое выпячивание болезненно на ощупь, не вправляется. При пальпации брюшной стенки определяется болезненность, а в запущенных случаях - симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
Дифференциальная диагностика
Паховые и бедренные грыжи необходимо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой.
Основные направления терапии
Категорически запрещено вправление грыжи.
— При отсутствии осложнений ущемленной грыжи медикаментозная терапия на этапе СМП не проводится.
— При развитии острой кишечной непроходимости - оказание помощи по протоколу «Острая кишечная непроходимость».
— При флегмоне грыжевого мешка:
◊ надежный венозный доступ;
◊ инфузионная дезинтоксикационная терапия - полиионные растворы: раствор Рингера♠ или его модификации или меглюмина натрия сукцинат (реамберин♠) 400-800 мл внутривенно.
Поддержание витальных функций.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение любых анальгетиков. Попытки вправления ущемленной грыжи на догоспитальном этапе, что недопустимо.
Показания к госпитализации
При малейшем подозрении на ущемленную грыжу следует немедленно госпитализировать пациента в хирургический стационар. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, несколько уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
Клинические наблюдения
Больной В., 40 лет. Жалобы на внезапно развившиеся боли в паховой области. Через несколько часов после появления болей была рвота желудочно-кишечным содержимым. При осмотре: видно выпячивание округлой формы, резко болезненное на ощупь и не вправляющееся в брюшную полость. Конечность на стороне заболевания не отечна. При пальпации живота в нижних отделах болезненность, нечетко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Диагноз: ущемленная паховая грыжа. Показана госпитализация на носилках в хирургическое отделение.
Больная Г., 57 лет. Жалобы на боли в левой паховой области в течение нескольких часов и появление выпячивания, которое ранее не определялось. Диспептических явлений нет. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,7 °С. В левой паховой области видно выпячивание округлой формы, размером 3x3 см, с гиперемией кожи над ним. Пальпация болезненна, выпячивание не вправляется. Живот при пальпации безболезненный, без симптомов раздражения брюшины. Левая нижняя конечность отечна, на голени видны варикозно расширенные вены. Диагноз: флеботромбоз большой подкожной вены бедра. Показаны госпитализация в хирургическое отделение, создание покоя конечности.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Классификация кровотечений.
2. Объективное обследование и лабораторная диагностика при кровотечениях.
3. Шкала Rockall.
4. Степень кровопотери.
5. Алгоритм неотложной помощи при кровотечениях.
6. Понятие «острый живот».
7. Алгоритм оценки острой боли в животе.
8. Дифференциальная диагностика ОХЗ при острой абдоминальной боли.
9. Признаки и причины рвоты разного генеза.
10. Дифференциальная диагностика и госпитализация при острой рвоте.
11. Алгоритм первой помощи при тяжелой диарее.
ГЛАВА 6. СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ В УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Определение
Острый пиелонефрит (ОПН) - неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек.
Этиология и патогенез
ОПН вызывают:
— Escherichia соН ;
— Klebsiella spp.;
— Proteus spp.;
— Pseudomonas spp.
Пути проникновения инфекционного агента в почку:
— восходящий - очаги хронического воспаления находятся в женских половых органах, нижних мочевых путях и (реже) в толстой кишке;
— гематогенный - источником является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул или карбункул и др.).
Предрасполагающие к развитию ОПН факторы - нарушения гемоили уродинамики в почке или верхних мочевых путях. ОПН чаще наблюдается у женщин.
Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб или эмбол в конечных сосудах коркового вещества почки вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе - это апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведет к формированию карбункула почки.
Классификация
По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Классификация острых пиелонефритов
В основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях.
По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям, т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику:
— сохранен - необструктивный ОПН;
— нарушен - обструктивный ОПН.
Клиническая картина
Проявления ОПН:
— озноб;
— высокая температура тела (38-39 °С и выше);
— боль в пояснице (в боку);
— нередко тошнота и рвота;
— общая интоксикация.
Часто ОПН предшествует учащенное, болезненное в конце мочеиспускание (клиническая картина острого цистита).
Необструктивный ОПН может начаться с дизурии, и в тот же день или через 1-2 дня присоединяются высокая температура тела, озноб и боли на стороне пораженной почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в этом случае предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи - форникальный рефлюкс).
Обструктивный ОПН (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление - ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и т.д.) начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснице на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела.
Возможные осложнения
Осложнения обструктивного ОПН:
— развитие гнойного процесса;
— выраженные нарушения функциональной способности почек;
— бактериотоксический шок;
— уросепсис;
— токсический гепатит;
— паранефрит;
— пионефроз.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза обращают внимание на:
— недавнее переохлаждение;
— хронический пиелонефрит;
— мочекаменную болезнь;
— заболевания женских половых органов, предстательной железы;
— перенесенные операции на почках и мочевых путях и т.д.
Проверяют соответствие частоты пульса температуре тела, выявляют боль в подреберье при пальпации живота и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) на стороне пораженной почки.
Дифференциальная диагностика
ОПН дифференцируют с:
— инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой и ознобом и не сопровождающимися локализованным в поясничной области болевым синдромом;
— хирургической патологией органов брюшной полости, при которой сильные боли отмечают часто, а выраженное повышение температуры и дизурические явления - редко.
Основные направления терапии
Нормализация пассажа мочи из почки:
— установка мочеточникового катетера или стента.
Антибактериальная терапия ОПН (в большинстве случаев эмпирическая) зависит от степени тяжести ОПН:
— легкая - препараты для приема внутрь из группы фторхинолонов;
— среднетяжелая и тяжелая - парентерально аминогликозиды в сочетании с ампициллином или без него, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с аминогликозидами или без них.
Алгоритм неотложной помощи при ОПН представлен на рисунке 6.2.
— При температуре тела 38,0-39,0 °С вопрос о необходимости применения жаропонижающих препаратов решают индивидуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.
— При температуре тела выше 39,0 °С: парацетамол 500-1000 мг (1-2 таблетки), или ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг (1-2 таблетки), или парацетамол + ибупрофен (ибуклин♠) 1-2 таблетки внутрь, илиметамизол натрия (анальгин♠) 50% 2 мл внутримышечно.
— У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом и массой тела.
— При развитии септического шока - оказание помощи по протоколу «Септический шок».
Часто встречающиеся ошибки терапии
Консервативное ведение больного с обструктивным пиелонефритом.
Рис. 6.2. Алгоритм неотложной помощи при остром пиелонефрите
Продолжение неэффективной интенсивной антибактериальной терапии более 3 дней без дообследования.
Назначение антибактериальных препаратов из группы полусинтетических пенициллинов (ампициллин,оксациллин).
Применение препаратов из группы уросептиков: нитроксолин, пипемидовая кислота (палин♠), налидиксовая кислота (неграм♠) и др.
Показания к госпитализации
Госпитализации подлежат:
— больные с осложненным пиелонефритом (артериальная гипертензия, септический шок или сепсис, гнойный пиелонефрит, обструкция мочевых путей);
— беременные на любом сроке с пиелонефритом;
— больные при неэффективности предшествующей амбулаторной антибактериальной терапии ОПН;
— больные пиелонефритом с наличием в анамнезе хронической почечной недостаточности, сахарного диабета или иммунодефицита, единственной функционирующей почки.
Клинические наблюдения
Больная С., 18 лет. Жалобы на боли в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38 °С с ознобом, тошноту, учащение и болезненность мочеиспускания. Анамнез: 3 дня назад после переохлаждения мочеиспускание участилось и стало болезненным, повысилась температура, появились боли. Принималанитроксолин без эффекта. При осмотре: болезненность при пальпации в левых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный слева. Диагноз: острый необструктивный пиелонефрит слева. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: антибактериальная терапия гентамицином (80 мг 2 раза в сутки внутримышечно).
Больная К., 29 лет. Жалобы на резкие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в промежность, повышение температуры тела до 39 °С с потрясающим ознобом, тошноту, неоднократную рвоту. Анамнез:длительное время страдает мочекаменной болезнью, ранее неоднократно самостоятельно отходили мелкие конкременты. Два дня назад появились резкие боли в правой поясничной области, принимала метамизол натрия (баралгин♠) и дротаверин (но-шпу♠) с временным эффектом. Через день после начала болей отметила повышение температуры тела с ознобом, тошноту и рвоту. При осмотре: больная стонет от боли. Язык сухой, ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правых боковых отделах, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: правосторонняя почечная колика. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение:катетеризация правого мочеточника, при невозможности ее выполнения - нефростомия справа. Интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Больной Ш., 67 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С, боли в пояснице справа.Анамнез: 3 мес назад проведены радикальная цистопростатэктомия по поводу рака мочевого пузыря, пластика мочевого пузыря кишечным лоскутом по Штудеру. При предоперационном обследовании у больного выявлена аплазия левой почки. Через 1 мес после операции появились постоянные тянущие боли в правой поясничной области, к врачам не обращался. В течение последней недели уменьшилось количество выделяемой мочи, появились отеки ног. 3 сут назад отметил повышение температуры тела на фоне усиления болей в правой поясничной области, температура прогрессирующе повышалась, достигнув 39,5 °С, что сопровождалось ознобами; объем мочи не превышал 200 мл в сутки. При осмотре: больной бледный, астенического сложения, отмечаются отеки нижних конечностей. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в правых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный справа.Диагноз: острый обструктивный пиелонефрит справа. Стриктура правого уретеронеоцистоанастомоза? Олигурия. Больной госпитализирован в урологический стационар. Лечение: экстренная нефростомия справа.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!