ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 26 страница
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Определение
Дисфункциональные маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
Классификация
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяют на:
— ювенильные (у девушек до 17 лет);
— кровотечения репродуктивного периода;
— кровотечения климактерического периода (после 45 лет).
Этиология и патогенез
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка», в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.
Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.
Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы. Их причины:
— хронические и острые инфекционные заболевания;
— гиповитаминоз;
— психические травмы и перегрузки;
— заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагический диатез, гемофилия типа С и др.).
Причины маточных кровотечений репродуктивного периода:
— расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания);
— нарушения гормонального гомеостаза;
— аборты;
— болезни эндокринных желез;
— нейроэндокринные заболевания;
|
|
|
— эмоциональные стрессы;
— инфекционные заболевания;
— интоксикации;
— ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков).
Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода могут быть вызваны онкологическими заболеваниями.
Клиническая картина
Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери. В результате длительных (более 7 дней) обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головная боль, бледность кожных покровов, тахикардия).
При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние не нарушено, при обильных (особенно повторных, с развитием хронической постгеморрагической анемии) обращает на себя внимание внешний вид больных: отмечаются бледность кожных покровов, нездоровый цвет лица, одутловатость, пастозность. Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение.
Возможные осложнения
Острая и хроническая анемия.
Инфекционные осложнения.
ДВС-синдром.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза обращают внимание на:
— ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности - признаки расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.);
|
|
|
— циклические кровотечения - признаки органических заболеваний (миома, гиперпластические процессы эндометрия);
— боли во время кровотечений - признаки эндометриоза;
— ожирение, стрии, гипертрихоз - признаки эндокринных отклонений.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят:
— у подростков с:
◊ гранулезоклеточной опухолью яичников;
◊ дисгерминомой яичников;
◊ опухолью коры надпочечников;
◊ синдромом поликистозных яичников;
◊ заболеваниями крови, связанными с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагический диатез);
— у женщин репродуктивного возраста с:
◊ самопроизвольным прерыванием беременности на ранних сроках;
◊ внематочной беременностью;
◊ трофобластической болезнью;
◊ воспалительными заболеваниями половых органов;
◊ миомой матки (субмукозный узел);
◊ аденомиозом;
◊ плацентарным полипом;
— у пациенток климактерического возраста с:
◊ полипами эндометрия и эндоцервикса;
◊ миомой матки;
◊ аденомиозом;
◊ гормонально-активными опухолями яичников;
◊ раком шейки и тела матки.
Основные направления терапии
|
|
|
Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений :
◊ выскабливание стенок полости матки;
◊ гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес).
— При выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.
— Устранение последствий геморрагии.
— Плазмозамещающие препараты при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.
Алгоритмы неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях представлены на рисунках 7.1 и 7.2.
Клиническая фармакология отдельных препаратов представлена в таблице 7.1.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Отсрочка госпитализации, особенно пациенток в климактерическом периоде.
Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих препаратов в репродуктивном возрасте и климактерическом периоде вместо госпитализации для гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки.
Показания к госпитализации
|
|
|
Все больные с дисфункциональными маточными кровотечениями подлежат срочной госпитализации.
Клинические наблюдения
Больная О., 42 лет. Жалобы на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было 4 беременности, из них 2 закончились нормальными родами и 2 - искусственным абортом на малых сроках. Роды и аборты были без осложнений. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 мес.
Рис. 7.1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде
15 дней назад у больной после 2-месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые. При обследовании патологии внутренних органов не обнаружено. При гинекологическом осмотре патологии не обнаружено. Диагноз: маточное кровотечение пременопаузального периода. Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение для гистероскопии, раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки.
Рис. 7.2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде
Таблица 7.1. Препараты, применяемые для лечения дисфункциональных маточных кровотечений
| Название, форма выпуска | Побочные действия | Противопоказания |
| Менадиона натрия бисульфит (викасол♠) 1 мл 1% раствора для инъекций | Аллергические реакции, повышение свертываемости крови | Повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия |
| Этамзилат 2 мл 12,5% раствора для инъекций | Тошнота, изжога, головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, АГт | Кровотечения, вызванные противосвертывающими препаратами |
Больная Н., 16 лет. Жалобы на умеренные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет. Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 76 в минуту. АД 115/75 мм рт.ст. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. При гинекологическом исследовании через прямую кишку патологии не выявлено. Диагноз: ювенильное кровотечение. Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение, где начат гормональный гемостаз дезогестрелом + этинилэстрадиолом (мерсилон♠) по схеме; кровотечение прекратилось на 4-й день.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ
Определение
Острый живот в гинекологии - синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Этиология и патогенез
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при:
— внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника);
— перекруте ножки кисты (кистомы) яичника;
— перфорации гнойных образований придатков;
— пельвиоперитоните.
Факторы риска развития внематочной беременности:
— перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты;
— нарушение гормональной функции яичников;
— генитальный инфантилизм;
— эндометриоз;
— перенесенные операции на внутренних половых органах;
— повышенная активность трофобласта.
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3-4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.
Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Разрыв яичника происходит вследствие:
— застойной гиперемии;
— варикозно расширенных или склерозированных сосудов;
— склеротических изменений в строме;
— нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образуется гематома, которая вызывает резкие боли в связи с повышением внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
Перекрут ножки кисты (кистома) яичника - это осложнение кисты или кистомы яичника.
Начало заболевания часто связано с:
— резким изменением положения тела;
— повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы;
— нарушением кровоснабжения кисты. При перекруте ножки кисты наблюдаются:
— нарушение кровоснабжения;
— отек кисты;
— кровоизлияние и некроз паренхимы.
При частичном (постепенном) перекруте:
— ножка изменяет свое положение на 90-180°;
— артериальный ток крови сохраняется;
— венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов;
— возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты.
При полном (внезапном) перекруте:
— ножка изменяет свое положение на 360°;
— артериальный кровоток прекращается;
— в кисте яичника происходят некробиотические процессы;
— появляются перитонеальные симптомы;
— при инфицировании кисты начинается перитонит.
Провоцирующие факторы развития гнойных образований придатков :
— микробная инвазия;
— ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:
◊ физиологическое (менструация, роды);
◊ ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).
Пути инфицирования придатков:
— интраканаликулярный;
— восходящий;
— гематогенный;
— лимфогенный.
Классификация
Классификация внематочной беременности:
— трубная;
— яичниковая;
— шеечная;
— беременность в рудиментарном роге;
— брюшная.
Клиническая картина
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
— кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);
— боль внизу живота, иррадиирующая в прямую кишку;
— головокружение;
— слабость;
— бледность кожных покровов;
— обморочное состояние.
При продолжающемся кровотечении начинаются геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.
Апоплексии яичника сопутствуют:
— внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии);
— болевой синдром (болевая форма).
Заболевание начинается остро, с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения.
Перекрут ножки кисты (кистома) яичника вызывает:
— боли внизу живота со стороны образования, постепенно нарастающие или острые;
— тошноту, рвоту, метеоризм;
— парез кишечника;
— напряжение передней брюшной стенки;
— симптомы раздражения брюшины.
Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная.
Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:
— постоянные боли внизу живота, преимущественно на стороне воспаления;
— озноб, высокую температуру;
— слабость;
— тахикардию;
— тошноту, задержку стула, газов;
— гноевидное отделяемое из половых путей.
Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.
При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клиническую симптоматику тяжелого воспалительного процесса:
— боли интенсивные, иногда ноющие, нечеткой локализации;
— озноб, лихорадка, тахикардия;
— болезненное мочеиспускание;
— жидкий стул;
— вздутие живота;
— локальные симптомы раздражения брюшины.
Возможные осложнения следующие:
— внутрибрюшное кровотечение;
— пельвиоперитонит, перитонит.
Диагностика
Опрос и осмотр
При осмотре обращают внимание на:
— сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимическая реакция на боль; цвет кожи и слизистых оболочек);
— ЧДД - может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере;
— тахикардию - всегда присутствует при остром животе любого происхождения, сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю;
— признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива;
— обложенный сухой язык - воспалительные процессы гениталий, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит;
— увеличение живота в объеме - при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий - при всех причинах острого живота.
Симптоматика внематочной беременности:
— аменорея в течение 4-8 нед, вероятные признаки беременности;
— положительные иммунологические реакции на беременность;
— величина матки меньше срока предполагаемой беременности;
— мажущие кровянистые выделения из половых путей;
— односторонние схваткообразные или постоянные боли;
— боли при смещении шейки матки;
— односторонний аднекстумор;
— общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм).
При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительные, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.
При апоплексии яичника при осмотре определяются:
— при болевой форме - болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;
— при анемической форме - признаки внутрибрюшного кровотечения.
Объективное обследование
Измеряют уровень АД - острый живот не сопровождается гипертензией. Гипотензия обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).
Пальпация живота:
— при перитоните - напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга;
— при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) симптом Куленкампфа - болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.
Перкуссия живота: при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците - притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят с:
— внематочной беременностью (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей);
— острым панкреатитом (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, есть хронические заболевания органов пищеварения);
— прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
— острым аппендицитом;
— перекрутом ножки кисты яичника и др.
Дифференциальную диагностику перекрута ножки кисты (кистомы) и апоплексии яичника проводят с:
— острым аппендицитом;
— нарушенной внематочной беременностью.
Основные направления терапии
При внутрибрюшном кровотечении - введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала), вплоть до помещения в стационар.
Антибиотики широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно).
При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводят.
Алгоритм неотложной помощи при внематочной беременности представлен на рисунке 7.3.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) - 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускается во флаконах по 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400-1000 мл (до 1500 мл).
Декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин♠) - синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускается во флаконах по 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400-200 мл (до 1200 мл).
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!