Клиническая картина нестабильной стенокардии
Наиболее характерной клинической особенностью нестабильной стенокардии является, прежде всего, появление симптоматики, резко отличающейся от проявлений стабильной стенокардии. Больные с нестабильной стенокардией жалуются на то, что приступы стенокардии стали более интенсивными, более продолжительными, вызываются нагрузкой меньшей, чем это было прежде (иногда даже незначительной), возникают чаще по сравнению с периодом стабильного течения стенокардии и перестали полностью купироваться приемом нитроглицерина (может быть и полное отсутствие его эффекта); может появиться иррадиация боли в места, в которые иррадиации прежде не было. Таким образом, анализ болевых ощущений больного позволяет сразу предположить дестабилизацию стенокардии и ее прогрессирование, что соответствует I классу тяжести нестабильной стенокардии (без стенокардии покоя).
Однако, собирая анамнез и анализируя жалобы больного, можно в ряде случаев констатировать появление типичных приступов стенокардии покоя, развившихся в пределах 48 ч (III класс) или в пределах предшествующего месяца, но не в ближайшие 48 ч (II класс).
Собирая анамнез, важно также выяснить, развивается ли нестабильная стенокардия в присутствии экстракардиальных факторов (вторичная нестабильная стенокардия A) или без их влияния (первичная нестабильная стенокардия B). Экстракардиальные факторы, прежде всего повышение артериального давления и тахикардия, имеют важное значение в дестабилизации стенокардии, так как повышают потребность миокарда в кислороде, и это, разумеется, надо учитывать в лечении больных нестабильной стенокардией, а также в профилактике ее развития. Вторичная нестабильная стенокардия имеет худший прогноз по сравнению с первичной.
|
|
|
Постинфарктная нестабильная стенокардия возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда, имеет серьезное прогностическое значение и анализ жалоб больного позволяет сравнительно легко отнести ее к одному из классов I С, II С или III С (описаны выше).
Электрокардиография
При нестабильной стенокардии у 50% больных наблюдаются депрессия интервала SТ и изменения зубца Т. Эти изменения ЭКГ считаются наиболее надежными ЭКГ-признаками нестабильной стенокардии. У некоторых больных во время нестабильной стенокардии может отмечаться преходящая блокада ножек пучка Гиса, возможен преходящий подъем интервала ST.
Обычно вышеприведенные типичные для нестабильной стенокардии изменения ЭКГ исчезают полностью (иногда частично) после исчезновения боли. Если эти изменения сохраняются более 12 ч, можно предполагать развитие инфаркта миокарда без зубца Q.
|
|
|
Однако следует помнить, что совершенно нормальная ЭКГ наблюдается у 5% больных с клинической картиной, подозрительной в отношении острого коронарного синдрома (в последующем у этих больных развивались инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия).
Диагноз нестабильной стенокардии
Диагноз нестабильной стенокардии основывается на тщательном анализе жалоб больного на боли в области сердца (выяснение интенсивности, локализации, характера боли, иррадиации, эффективности купирования боли нитроглицерином), данных осмотра и физикальльного исследования больного ЭКГ в покое и ЭКГ — мониторирования, результатов определения содержания в крови маркеров повреждения миокарда.
Диагностические критерии нестабильной стенокардии.
- Изменения в течение последнего месяца привычного для больного стереотипа стенокардии: увеличение частоты, длительности (более 15-20 мин), интенсивности приступов боли при значительно меньших нагрузках, чем раньше; возникновение внезапных (особенно ночью) приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма сердца.
- Быстрое снижение переносимости физических и эмоциональных нагрузок.
- Присоединение стенокардии покоя к стенокардии напряжения в течение предшествующего месяца и особенно последних 48 часов.
- Уменьшение или полное отсутствие антиангинального эффекта при сублингвальном приеме нитроглицерина.
- Впервые в жизни возникшая стенокардия при физической нагрузке и/или в покое давностью не более 1 месяца.
- Появление стенокардии в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10-14 дней).
- Появление во время или после приступа депрессии интервала ST>1 мм, инверсии зубца Т не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ, транзиторные аритмии. Отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда.
- Отсутствие в крови ферментных признаков некроза миокарда (нормальный уровень КФК-МВ).
- Нормальное содержание в крови тропонинов Т и I (маркеров повреждения миокарда).
Для отличия нестабильной стенокардии от инфаркта миокарда необходимо пользоваться диагностическими критериями нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
|
|
|
Для крупноочагового инфаркта миокарда (трансмурального) характерны наличие на ЭКГ патологического зубца Q, исчезновение зубца R, куполообразный подъем интервала ST с последующим снижением его до изолинии. Указанные изменения не характерны для нестабильной стенокардии. Значительно труднее отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема интервала ST; электрокардиографическая картина этих двух заболеваний практически одинакова. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком является обнаружение в крови маркеров некроза миокарда, что характерно как для инфаркта миокарда без подъема интервала ST, так и для инфаркта миокарда с подъемом интервала ST (высокие диагностически значимые уровни в крови креатинфосфокиназы, особенно фракции МB, тропонинов Т и I).
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!