Стенокардия напряжения: принципы медикаментозного лечения. Основные препараты. Виды реваскуляризации миокарда, показания.
Цели лечения:
- уменьшение симптомов стенокардии и улучшение прогноза;
- коррекция образа жизни;
- контроль факторов риска;
- назначение медикаментозной терапии;
- обучение пациентов.
Лечение состоит:
- в комбинации антиангинальных препаратов и препаратов, улучшающих прогноз,
- сублингвальный прием нитроглицерина для купирования загрудинных болей.
- Рекомендовано назначение β-блокаторов или БКК с добавлением короткодействующих нитратов, как терапия первой линии для контроля частоты сердечного ритма и симптомов стенокардии.
- В случаях, когда не удается контролировать симптомы, рекомендовано изменить терапию (БКК или β-блокаторы) или комбинировать назначение β-блокаторов с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-блокаторов и недигидропиридиновых БКК не рекомендована. Другие антиангинальные препараты показаны, как препараты второй линии, когда симптомы недостаточно контролируемы.
- У отдельных пациентов, у которых имеются непереносимость или противопоказания к назначению β-блокаторов и БКК, препараты второй линии могут быть рассмотрены в качестве терапии первой линии.
- Профилактика кардиоваскулярных событий может достигаться назначением антиагрегантов и статинов.
- У определенной группы пациентов должно быть рассмотрено назначение ингибиторов АПФ и БРА.
Амлодипин (Amlodipine) Аторвастатин (Atorvastatin)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
|
|
|
Бисопролол (Bisoprolol)
Валсартан (Valsartan)
Верапамил (Verapamil)
Диазепам (Diazepam)
Дилтиазем (Diltiazem)
Добутамин (Dobutamine)
Зофеноприл (Zofenopril)
Ивабрадин (Ivabradine)
Изосорбид мононитрат (Isosorbide mononitrate)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Каптоприл (Captopril)
Карведилол (Carvedilol)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Метопролол (Metoprolol)
Небиволол (Nebivolol)
Никорандил (Nicorandil)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Пантопразол (Pantoprazole)
Периндоприл (Perindopril)
Рабепразол (Rabeprazole)
Рамиприл (Ramipril)
Ранолазин (Ranolazine)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Спиронолактон (Spironolactone)
Тикагрелор (Ticagrelor)
Тофизопам (Tofisopam)
Триметазидин (Trimetazidine)
Фенофибрат (Fenofibrate)
Фозиноприл (Fosinopril)
Эзетимиб (Ezetimibe)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эплеренон (Eplerenone)
Реваскуляризация
Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.
Тромболизис. Тромболитики: урокиназа, стрептокиназа (второй раз нельзя, анафил шок), алтеплаза, тенектеплаза.
Показания: если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на экг отмечается подъем сегмента ST>0,1 m, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Через 12-24 часа после начала симптомов при кардиогенном шоке без возможности реваскуляризации. Абсолютные противопоказания: перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии, ишемический инсульт перенесенный в течение последних 3х месяцев, подозрение на расслоение аорты (аневризма), опухоль мозга (другая онкология), признаки кровотечения или геморрагического диатеза, операции, проведенные в течение 1 месяца.
|
|
|
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.
Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов. Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.
|
|
|
Аортокоронарное шунтирование. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.
Балонная ангиопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.
Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией
| Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная) | |
| Для улучшения прогноза | Стеноз ствола ЛКА > 50%.b |
| Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b | |
| 2-3-х сосудистое поражение со стенозов >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВЛЖ <40%) | |
| Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ) | |
| Единственная остающаяся проходимой коронарная артерия со стенозом >50% | |
| Для уменьшения симптомов стенокардии | Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, не отвечающих на терапию |
|
|
|
19. Острый коронарный синдром. Определение, классификация, дифференциальная диагностика. Нестабильная стенокардия.
Нестабильная стенокардия.
К ней относят впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию
напряжения, стенокардию, впервые возникшую в покое.
Этиология. Разрыв фиброзной бляшки в коронарной артерии и ее тромбоз, внутрибляшечное кровотечение, увеличенная агрегация тромбоцитов, локальная вазоконстрикция.
Клиника. На протяжении последних 1-2 мес увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов, приступы начали появляться в покое, приступы появились не более 1 мес назад.
Диагностика. ЭКГ: изменения конечной части желудочкового комплекса – депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, подъем SТ.
Ферменты: МВ-фракция КФК увеличивается через 6-12 ч, миоглобин через 3 ч, тропонин Т и I –одновременно с МВ-фракцией КФК. Коронарная ангиография: тромбы в венечных артериях.
Лечение. Купирование болевого синдрома – нитроглицерин 5-10 мкг/мин в/в с увеличением до
200. Снижение потребности миокарда в О2: пропранолол (1-5 мг). Антиаггреганты: ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут.
Острый коронарный синдром — период выраженного обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар. С течением времени наблюдение за состоянием больного, анализ результатов повторных электрокардиографических и лабораторных исследований позволят точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.
Термин «острые коронарные синдромы» объединяет следующие состояния:
- инфаркт миокарда с подъемом интервала ST;
- инфаркт миокарда без подъема интервала ST;
- нестабильная стенокардия.
В зависимости от результатов ЭКГ-исследования предложено выделять 2 категории больных с острым коронарным синдромом:
1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса;
2. Острый коронарный синдром без подъема интервала ST.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST
(или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что как раз ассоциируется со стойкой элевацией интервала ST. Более чем у 80% больных с острым коронарным синдромом с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда, причем у большинства из них Q-позитивный инфаркт миокарда, у меньшей части — Q-негативный инфаркт. Разумеется, основной целью лечения острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST в силу вышеизложенного является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной антиопластики. Тромболизис может значительно ограничить размеры некроза, улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом интервала ST за счет раннего восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии.
Острый коронарный синдром без стойкого подъема интервала ST обычно развивается у пациентов с выраженной острой ишемией (но необязательно некрозом) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также уплощение или негативность зубца Т. В последующем у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном проценте случаев): нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема интервала ST, преимущественно Q-негативный или (редко) — Q-позитивный. Результаты проведенных обширных контролированных исследований показали, что в лечении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST тромболитические препараты неэффективны и потому не рекомендуются. Комплекс лечебных мероприятий при этом варианте острого коронарного синдрома направлен на устранение ишемии миокарда и уменьшение активно идущих процессов тромбообразования, и включает аспирин, гепарин, бета- адреноблокаторы, нитраты.
Таким образом, острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST ассоциируется с инфарктом миокарда (чаще всего с зубцом Q), острый коронарный синдром без стойкого подъема интерпала ST — с инфарктом миокарда (чаще без зубца Q) или нестабильной стенокардией.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 213; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!