Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы риска и клиническая картина.
Факторы риска: активное или пассивное курение (табачный дым обладает непосредственным повреждающим действием на легочную ткань и способностью вызывать воспалительные изменения), воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, особенности при использовании биоорганического топлива, частые тяжелые болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении, недостаточность альфа 1 антитрипсина, и альфа 2 макроглобулина.
Клиническая картина.
ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего (пачка/лет): Количество выкуренных сигарет в сутки x стаж курения (годы) ÷ 20. Индекс курящего 10 пачка/лет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ.
Кашель. Наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает по утрам и в дневное время. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко>50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение ее количества-признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктатическая болезнь), хотя прожилки крови в мокроте возможно и у больного ХОБЛ при упорном кашле. Одышка. Кардинальный и инвалидизирующий признак ХОБЛ, часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания и нарушения функции легких становится все более выраженной.
|
|
|
Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и «легочное сердце». В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при гипоксемии, акроцианоз – при сердечной недостаточности. Следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днем и бессонница ночью.
У больных ХОБЛ отмечают снижение массы тела, связанное в основном с потерей мышечной массы. Системное воспаление вносит свой вклад также в развитие остеопороза. Наряду со свойственной больным ХОБЛ полицитемией у них отмечается высокая распространенность анемии. Хроническое персистирующее системное воспаление играет важную роль в увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из отягчающих проявлений системных эффектов, оказывающих существенное влияние на клиническую картину у больных ХОБЛ, являются нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением разнообразных страхов, существенно ухудшающих самочувствие. Возможно сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы.
|
|
|
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинической формы ХОБЛ – эмфизематозную и бронхитическую, хотя это разделение достаточно условно, и на практике чаще наблюдают смешанные варианты с преобладанием одной из форм.
• При эмфизематозной форме в клинической картине доминируют прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. Пациентов этого типа называют «розовыми пыхтелками», поскольку при выраженной одышке отсутствует цианоз.
|
|
|
• При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, легочная гипертензия и «легочное сердце». Одышка выражена относительно слабо. Пациентов этого типа называют «синими одутловатиками» из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отеками.
Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: • стабильную;
• обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 3-5 дней).
9. Хроническая обструктивная болезнь легких. Диагностический подход. Классификация.
Исследование ФВД.
1). Спирографические показатели. ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный индес Тиффно). При ХОБЛ индекс ниже 70%. Даже при сохранении значений ОФВ1 более 80% должной величины. Обструкция хроническая, если ее регистрируют минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на терапию.
Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% при наличии экологически опосредованных факторов воздействия в настоящее время считают основным диагностическим признаком ХОБЛ.
2). Тест с бронхолитиком. При первичном обследовании для определения макс возможного значения ОФВ1 у пациента (прогностический показатель), а также для исключения БА, определения тяжести заболевания. Применяют ингаляционные бэта адреномиметики (сальбутамол по 400 мкг или фенотерол по 400 мкг) (оценивают реакцию через 20-3-мин), м –холиноблокаторы (ипратропия бромид по 80 мкг), либо комбинированные (фенотерол по 50 мкг+ипратропий по 20 мкг) (через 40-45 мин). Тест + при приросте ОФВ1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.
|
|
|
| Стадия | Характеристика |
| 1 – легкое течение | ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; ОФВ1>80% должных величин. Непостоянный кашель, одышка лишь при значительных физических нагрузках или нет. |
| 2 - среднетяжелое течение | ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; 50%<ОФВ1<80% должного. Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам, скуданя мокрота, одышка при физ нагрузке постоянная. |
| 3 – тяжелое течение | ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; 30%<ОФВ1<50% должного. Постоянный кашель, одышка в покое. Цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. |
| 4 – крайне тяжелое течение | ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;ОФВ1<30% или ОФВ1<50% должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью. К постоянным симптомам добавляются признаки тяжелой дыхательной и СН. |
3). Пикфлоуметрия. Измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха). Для оценки эффективности терапии, дифдиагноз с БА (у нее более 20 % вариабельность), определения группы риска развития ХОБЛ. Возможность определения диффузионной способности легких для оксида углерода –выявление эмфиземы у пациентов с обструкцией.
4). Рентген. Для диф диагностики с раком, туберкулезом, пневмонии.
5). КТ.
6). Бронхоскопия. Осмотр слизистой бронхов, забор бронхиального содержимого, для исследований., можно провести биопсию.
7). ЭКГ. Перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке Гиса. Эхо.
8). Проба с физической нагрузкой. Когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОФВ1, для контроля эффективности терапии. Тесть с 6 мин ходьбой.
7). Исследование газообменной функции. Сатурация кислорода(пульсоксиметрия).
Лабораторные исследования. ОАК (полицитемический синдром, повышение соэ), иммунологическое исследование крови (иммунная недостаточность), цитологический анализ мокроты.
Значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!