РАССТРОЙСТВА ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У

ВЗРОСЛЫХ.

Психотерапевтическая техника при расстройствах личности во многом определяется типом расстройства, обязательно должны быть комплексными и преследует цели компенсации состояния больного, личностной конструкции (насколько это возможно) и повышения адаптационных способностей с параллельной организацией коммуникативных стратегий. При личностных расстройствах результаты терапии всегда скромнее, чем, например, при невротических расстройствах, необходима длительная работа, обязательное сочетание индивидуальной и групповой психотерапии.

Больной М., 20 лет. Диагноз: шизоидное расстройство личности.

Родился единственным ребенком в семье служащих. Данных за отягощенную наследственность нет. Практически с рождения воспитывался матерью, т.к. отец трагически погиб. Мать больше не выходила замуж, посвятила себя воспитанию сына, в котором зачастую проявляла себя полярно: от жесткого авторитарного контроля и гиперопеки до бесконтрольности и безразличия подразумевающих “выработку самостоятельности”. С детства М. рос ранимым и чувствительным, пассивным и необщительным ко всему безразличным и сдержанным в своих проявлениях. С трудом адаптировался в коллективе: в детский сад ходил в течение месяца, затем мать была вынуждена отдать сына на воспитание бабушке, т.к. он весь день сидел молча, отказывался от еды, плакал при настойчивых попытках его вовлечь в общение или игры; в школе держался особняком, не участвовал в коллективных мероприятиях как формальных, так и неформальных, общаясь лишь с двумя близкими по характеру и увлечениям товарищам. Учился средне, без интереса, предпочитал чтение художественной, особенно исторической, литературы, хотя без усилий справлялся с точными науками. Во время чтения книг, часто с увлечением перемещался в описываемую историческую эпоху, представляя себя в гуще событий; любил фантазировать и мечтать, что вполне компенсировало серость и пассивность внешней жизни. В возрасте 14-15 лет значительно усилилась реактивность на малейшие нагрузки в сфере общения: заурядный ответ с места на уроке вызывал головные боли, слабость, снижение аппетита и бессонницу в течении нескольких дней. Стал пропускать занятия, целыми днями лежал в постели, плакал, остро переживал непохожесть на других, невозможность общения с девушками, к которым стал испытывать интерес, задумывался о философских категориях. Стали отмечаться кратковременные эпизоды астенической субдепрессии, явления дереализации и деперсонализации, в связи с чем дважды проходил лечение в психиатрической клинике. Во время второй госпитализации комиссован от службы в армии по настоящему диагнозу. По окончании школы в течение года ничем не занимался, еще больше изолировался, т.к. товарищ уехал в другой город. Дважды пытался устроиться на работу, но в течение первых двух недель увольнялся, так как не справлялся с нагрузками, тяготился общением, необходимостью строго соблюдать режим – возникали сильные головные боли, слабость, вялость, бессонница, периодическое чувство тревоги. Настоящее поступление в связи с ухудшением самочувствия в течение последних 2-х месяцев.

При поступлении: в контакт вступает неохотно (госпитализацию инициировала мать, напуганная «истериками» сына, когда в период многочасовой пассивности и заторможенности возникали «всплески» эмоций с рыданиями на тему «кому я такой нужен?», «у меня ничего не получается», «зачем так жить – лучше умереть!»), однако, постепенно несколько раскрепощается, видя доброжелательный интерес к своей персоне, и подробно, основательно и неспеша излагает свои жалобы. Подробно описывает внезапные кратковременные приступы (5-8 сек), когда возникает ощущение измененности своего тела, неестественности чувств, измененность восприятия окружающего мира. Эти состояния его очень пугают и наводят на мысли о шизофрении. Пациент в последние месяцы прочитал немало научной литературы по психиатрии и неврологии и склонен переоценивать тяжесть симптомов, настроен на мрачный прогноз и считает, что врачи его обманывают из гуманистических соображений. Также больной отмечает быструю утомляемость, стойкие головные боли в височно-теменной области, давящего характера; плохой сон с длительным засыпанием, подавленность. В ходе беседы монотонен, мимика отражает смену эмоций, довольно живая; и в то же время будучи наедине пациент выглядит апатичным, субдепрессивным, гипомимичным и гиподинамичным. Позы и жестикуляция субмиссивного характера. Мышление несколько замедленно, что соответствует фону настроения. Формальных расстройств мышления, кроме элементов резенерства при выражении своих ипохондрических опасений, не выявляет. Подробно рассказывает о сложностях общения, в те нечастые моменты, когда возникает потребность или необходимость в последнем. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту и полученному образованию. Внимание истощаемое, теряя мотивацию в беседе, быстро истощается; в то же время готов длительно общаться на интересующую его тематику, являясь внимательным и благодарным слушателем, для которого имеет значение малейшая деталь. Критичен в своему состоянию и хочет в нем разобраться, чтобы что-нибудь изменить, оставаясь при этом вне активных действий и глобальных перемен.

Психотерапевтическая работа с пациентом проводилась в экзистенциальном ключе и была направлена на осознание особенности своей личности, принятия себя таким какой есть в данный момент, формирование жизненных установок, ведущих мотиваций и целей, гармонизацию отношений как интрасубъективных, так и социальных.

Большая роль принадлежала рациональнойтерапии, объясняющей как в рамках биологической парадигмы, так и в психологическом свете основные симптомы болезненного расстройства, зачастую пересекающиеся с проблемами экзистенциального характера. Нелегко было пробиваться через устоявшиеся стереотипы восприятия своей болезни и жизни в целом. Однако, терпеливая настойчивость, последовательность, постоянство, органичное сочетание эмпатичности и побуждающей к личностному росту директивности способствовали формированию доверительного отношения, понимания и инициировали, пусть робкие и не всегда успешные, попытки пациента выбираться из кокона сомнений, опасений, предубеждений и лени. Подтверждением актуальности данного подхода явилась, вытекающая из рационального видения проблемы, психофармакотерапия, тщательно обоснованная и спланированная (ридазин, флуоксетин, деприм, ноотропы, витаминотерапия), позволившая купировать расстройства сенсорного синтеза и аффективную симптоматику, смягчить неврозоподобные проявления как по интенсивности, так и по продолжительности.

Сеансы коллективной психотерапии, работа в роджеровской группе и психокоррекционные мероприятия расширили коммуникативный арсенал пациента, позволили почувствовать доверие и преодолеть отчужденность, на практике убедиться в том, что многие навыки и способности можно развивать, совершенствовать, и даже, приобретать в ходе осознаний и целенаправленной деятельности.

После выписки пациент продолжал работать в психотерапевтической группе, дважды в месяц в течение 1,5 лет (до момента написания этих строк) посещал нас для коррекции поддерживающей терапии, обсуждения актуальных проблем, совместного преодоления ряда жизненных сложностей. Результатом этой работы стало повышения качества жизни больного: М. трудоустроился (техническим служащим в торговое предприятие), что значительно повысило его самоуважение; несколько расширил круг общения; существенно улучшились отношения с матерью, стал более внимательным к ней, помогает в решении домашних проблем. Периодические (2-3 раза в год) кратковременные (2-3 недели) колебания состояния, с появлением астено-невротической симптоматики, не вызывают у М. ипохондрической паники и успешно купируются метаболической и фитотерапией.

В течение последнего десятилетия, в связи с широким внедрением индустрии азартных игр в обыденную жизнь нашего общества, существенно увеличилось количество лиц с патологической склонностью к ним, особенно, среди подростков и молодых людей. В то же время, в роли пациентов «игровые» выступают достаточно редко, что связано с недостаточной информированностью населения о серьезности данной проблемы, отсутствием должного опыта у специалистов и, главное, специфическим характером самого болезненного расстройства, требующем для своей терапии высокой мотивации пациента, длительных и комплексных реабилитационных усилий.

Больной Р., 34 года. Диагноз: Патологическая склонность к азартным играм.

Родился единственным ребенком в семье рабочих. Отец больного злоупотреблял алкоголем, однако в зрелом возрасте закодировался и с тех пор не пьет. Рос и развивался без особенностей. В возрасте от года до трех лет дважды отмечались фебрильные судороги при простудных заболеваниях, протекающих с высокой температурой тела. С детства рос активным, общительным, стремился быть во всем лидером, по причине чего часто вовлекался в драки, неоднократно отмечались травмы головы без потери сознания. В школьном возрасте увлекался боксом, которым занимался 5 лет. Однако, после поражения на серьезных соревнованиях «понял, что чемпионом не станет», решил бросить занятия спортом. Стал «много гулять», «увлекался девушками» - «очень люблю это дело», все свободное время проводил со сверстниками в праздных занятиях, эпизодически алкоголизировался по типу эксцессов. Но тем не менее, достаточно неплохо учился, так как «схватывал на лету» точные предметы и много читал. После школы окончил кооперативный техникум. Служба в армии давалась легко, однако имел ряд взысканий за самоволие («снова девушки»). После устроился в частное предприятие, где познакомился с будущей женой. Семь лет в браке, сыну 6 лет.

Со школьного возраста крайне болезненно относился к поражениям в любой деятельности, игре, часто «от возмущения лез в драку». После армии «пришло понимание», что в жизни не все игры по правилам и «не все зависит от тебя». Поэтому выбирал те виды деятельности, где был успешен – слыл своего рода Казановой среди приятелей, вел счет покоренным сердцам на десятки. Каждую неудачу в мелком бизнесе тяжело переживал, массивно алкоголизировался по 3-4 дня, находя «в процессе» и развлечение и расслабление. Когда подобные мероприятия участились до ежемесячных, жена и родители забили тревогу и настояли на кодировании по методу А.Р. Довженко. Как результат – ремиссия 5 лет (по настоящее время). В первое время после кодирования старался как то отвлечься: стал ходить с друзьями на футбол, завел любовницу. Как-то, совершенно случайно, забрел с товарищем с зал игровых автоматов. Наэлектризовавшаяся атмосфера игры затянула его в водоворот страстей: играл до утра – пока не кончились деньги (сумма, полученная в результате удачной сделки), забыв обо всем: о товарище, уставшем звать его и ушедшим, грязно выругавшись (впрочем ничего этого Р. и не заметил); о семье, о любовнице, с которой «забита стрелка». Перед глазами стояли только комбинации карт на экране, «смутное, глупое чувство уверенности в выигрыше», не покидавшие ни днем, ни ночью. С этого времени это увлечение стало главным в жизни, ему посвящены мечты и устремления, все свободные деньги и время. Даже сексуальные похождения меркли по своей прелести перед «однорукими друзьями». Старался «шифроваться»: позволял себе вырваться на игру не чаще 1-2-х раз в неделю – чтобы не вызывать подозрений близких, ссылался на дела, да и денег не хватало, часто влезал в долги, хотя довольно регулярно выигрывал, пусть не по крупному, но продлевал удовольствие на несколько часов – так однажды провел у автомата 18 часов. Состояние после этого напоминало пару эпизодов, когда при «перепое рвало крышу», «все воспринимал как в полусне, не мог уснуть в течение суток, вздрагивал при резких звуках, что-то кричал во сне, размахивал кулаками, дважды « с нуля взорвался» и чуть не избил жену и компаньона. Перепуганные близкие «пытали» больного на предмет наркотиков, поэтому был вынужден их «успокоить», рассказав правду. Мать больного оказалась слишком хорошо осведомлена о серьезности проблемы: коллега по работе рассказывала о сыне подруги – азартном игроке, совершившим суицид на почве громадного долга после трехлетней эпопеи тщетной борьбы всей семьи с вредной привычкой. Трехзначная цифра в ответ на вопрос о сумме долгов несколько успокоила мать, но тем не менее было введено осадное положение: поездки на работу только с женой, лимит карманных денег, регламентированный режим, плюс вырванные клятвы и обещания. Усыпив бдительность родных (играл в дневное время под видом очередных бизнес контактов и прочих дел, игра на деньги взаймы у друзей или полученные от продажи ряда личных вещей или товаров, прихваченных на собственной же фирме) и получив больше свобод – снова сорвался. После ряда многомесячных безуспешных попыток совместной борьбы с этим злом, мать больного уговорила Р., обратиться за помощью к психиатру, прочитав в каком-то журнале о лечении патологических игроков в США. Рычагами давления на принятие больным решения пролечиться послужили с одной стороны, - обещание матери, в случае успешного лечения и отказа от вредной привычки, помочь с приобретением автомобиля, а с другой – ультиматум жены, находившейся на раннем сроке беременности, сделать аборт, развестись, и оформить предприятие на себя (последние 2 года пациент имел лишь символическое участие в семейном бизнесе, заключавшееся в регулярной трате заработанных женой средств). Такая вот поведенческая терапия со стороны семьи.

При поступлении пациент выглядит подавленным и напряженным. В контакт вступает охотно, подробно рассказывая о своей жизни, патологической страсти, мире азартной игры с ее ритуалами, традициями, суевериями и стереотипами. О том, например, как в зале легко вычисляют новичков и чужаков, , о качествах харизматического игрока, измененности сознания во время игры, приметах и сновидениях, магических талисманах. Так, у настоящих игроков, в кармане всегда во время крупной игры какой-нибудь индивидуальный символический предмет. У Р. это сплав каких-то полудрагоценных металлов в форме сферы, найденной им случайно накануне успешной ночи, когда выиграл около 500 гр. Часто это карманный томик «Пиковой дамы» А.С.Пушкина… Изучение семантики инфернального мира азартных игр чрезвычайно важно для понимания внутреннего мира пациента, его изменений, с целью выявления как ключевых символов, так и важнейших проблем и актуальных интрапсихических конфликтов. Без этого нельзя приблизиться к активной аналитической и поведенческой терапии.

Назначив пациенту медикаментозную терапию (карбамазепин 600 мг/сут, золофт 100 мг/сут) мы приступили к подготовке аверсивной методикиповеденческой терапии по методу проф. В.П.Самохвалова. На подготовительном этапе пациент отбирает и ранжирует два вида визуальных стимулов: негативные – иллюстрации из журналов и фото, отражающие мир азартной игры; талисман, определенные игральные карты (Джокер, три семерки); позитивные – отражающие наиболее важные жизненные ценности, на которые необходимо переориентироваться: эротические фото, изображения семейной идиллии в местах отдыха, дети, природа, автомобили. На рис.6.1 – 6.4 представлены примеры негативных стимулов больного Р. Отбирается по 10 наиболее привлекательных картин из каждой группы (оценка ведется по шкале от «-5» - крайне неприятный стимул; до «+5» - очень привлекательный стимул). В дальнейшем после каждого сеанса проводится повторное определение оценки стимулов, для математического анализа динамики терапии. На сеансе больному поочередно демонстрируются стимулы, при этом позитивные стимулы поощряются вербально, а негативные – наказываются импульсным воздействием аппарата для проведения ЭСТ (подробно методика приводится в разделе F1).

Рис.6.1. Врата в инфернальный мир.

Рис.6.2. Игровой автомат из Лас-Вегаса…

Рис.6.3. …и его собратья из Симферополя.

Рис.6.4. Идет игра.

Всего проведено 5 сеансов. Динамика негативных изображений представлена в табл.6.1. (позитивные стимулы не представлены нами, так как их динамика отсутствовала – средний показатель +5).

Таблица 6.1.

Динамика негативных стимулов в ходе поведенческой терапии.

№п/п негатив- ного стимула	Оценка негативного стимула в баллах
№п/п негатив- ного стимула	до терапии	после 1-го сеанса	после 2-го сеанса	после 3-го сеанса	после 4-го сеанса	после 5-го сеанса	через 2 нед. после окончания терапии
1	+5	+3	+3	+1	-3	-2	-3
2	+5	+4	+5	+2	-2	-2	0
3	+5	+5	+4	+3	0	+1	0
4	+5	+5	+4	0	-4	-2	-5
5	+5	0	+3	0	-5	-5	-5
6	+4	+2	+3	-1	-3	-1	-1
7	+5	+5	+4	-2	0	+2	+1
8	+5	+5	+4	0	+1	0	+1
9	+4	+4	+3	0	+2	+1	0
10	+5	+4	+3	-1	-5	-5	-4
Средний балл	+4,8	+3,7	+3,6	+0,3	-1,9	-1,3	-2,0

Как видно из таблицы, в ходе терапии произошла отчетливая инверсия в оценке стимулов. Обращает на себя внимание стимулы №7 (карты) и №8 (талисман) с наименьшей динамикой. Для окончательного их дезавуирования, пациент под нашим руководством совершил ритуальное сожжение колоды карт и бросил талисман в глубины Салгира рядом с памятником великого полководца.

Катамнез (12 мес.). За время наблюдения пациент не возвращался к азартным играм, хотя было два эпизода (через 1,5 и 4,5 мес. после терапии), когда возникло навязчивое интенсивное желание, однако своевременное обращение к нам и короткий курс формакотерапии (амитриптиллин 50 мг/сут в/м; диазепам 20 мг/сут – в течение 5 дней) позволили преодолеть трудности. Р. разъезжает на новенькой девятке, повторно стал отцом, серьезно занялся бизнесом и по-прежнему любит женщин.

Вышеописанный случай один из самых успешных в терапии патологической склонности к азартным играм и хотя мы имеем небольшое количество случаев применения поведенческой терапии (4 больных), но она представляется нам ведущим(наряду с психоанализом) методом в реабилитации пациентов данной группы.

Больные клептоманией чаще становятся объектом судебно-психиатрической экспертизы, однако в нашей практике имеется один клинический случай, когда удалось отвратить заблудшую душу от кривой криминальной дорожки.

Больной П., 34 года. Диагноз: клептомания.

Родился первым ребенком в семье служащих. Дед по отцовской линии страдал алкоголизмом. Рос и развивался без особенностей. Доброта, мягкость, общительность и доброжелательность в подростковом возрасте дополнились вспыльчивостью, упрямством, склонностью к необоснованным аффектам в ситуациях, затрагивающих самолюбие П. По окончании школы, учился в строительном техникуме, после в течение года работал по специальности. Служба в армии прошла успешно, по ее окончании продолжал работать. Женат, имеет двух дочерей 8 и 3 лет. В течение жизни практически ничем не болел; атлетичен, сказываются занятия вольной борьбой и гиревым спортом, высокого роста. В течение последних 7-8 лет, периодически, два-три раза в год, в течение одной-двух недель становился подавленным, напряженным, раздражительным, массивно алкоголизировался 3-4 дня. В свободное время любил что-нибудь мастерить, запоем читал детективную литературу. Три года назад очередной дисфорический эпизод совпал с просмотром голливудского криминального боевика. Внезапно осенила мысль о совершенной необходимости аналогичного поступка: кражи, с леденящей душу опасностью, точным расчетом, искусным обезвреживанием сигнализации и торжеством победы. Отгоняя эту мысль как заведомо нелепую, напился больше обычного. Однако, мысль эта засела прочно и довольно часто давала о себе знать плохим самочувствием, тревогой и бессонницей. Неудивительно, что следующий алкогольный эксцесс состоялся гораздо раньше ожидаемого. Через несколько месяцев, проснувшись ночью от неприятного сновидения остро осознал, что «должен это сделать!» Сразу почувствовал облегчение и уснул. Через несколько дней возникло сильное навязчивое желание что-нибудь украсть. Выпил, как обычно в таких случаях, но напряжение усилилось. Едва дождавшись ночи, тайком пробрался к одному из учреждений и стащил ящик с набором инструментов, которые видел накануне. Сразу, по возвращении домой, почувствовал облегчение и уснул. Наутро проснулся с горьким раскаянием, чувством вины и стыда, боролся с собой, чтобы незаметно подбросить украденное. В конце концов решил оставить ряд инструментов себе, остальное раздал знакомым. После в течение двух с половиной месяцев жил спокойно. Потом истерия повторилась. На этот раз объектом стал небольшой магазин с промтоварами. Обезвредив сигнализацию и с помощью инструмента вскрыв замок, бросил в сумку кожаную куртку, радиоприемник, фотоаппарат, часы. В дальнейшем не менял своих предпочтений, выбирая, неизвестно почему, именно эти вещи. Добычу продал за бесценок, а деньги пропил с друзьями. Неоднократно пытался противостоять этой «странной внутренней силе», пробовал и спиртное и успокоительные таблетки, но было «так невыносимо», что даже нанес себе несколько порезов на предплечье. После пятого эпизода стал тщательно готовиться к предстоящему: изучал место, подходы, характер сигнализации и т.д. – понял, что «стал настоящим преступником» и решил уйти из жизни. Мать давно замечала, что с сыном что-то происходит, поговорила с ним по душам. П. расплакался и все рассказал. На следующий день он был в психиатрической клинике. При поступлении больной тревожен, напряжен, настроение снижено. Держится настороженно, с опаской. Аффективно неустойчив. Жалуется на бессонницу, напряжение и страх, ощущение безысходности, навязчивые мысли, отражающие проблему. Несколько успокоившись и расслабившись, ощущая доброжелательную поддержку и понимание со стороны врача, стал подробно излагать все мелочи и нюансы проблемы, испытывал при этом сильные и противоречивые чувства: от ужаса безысходности, рационального страха за будущее до некоторого самодовольства и гордости своими сомнительными успехами. Психотических, расстройств мышления не выявляет. В отделении пассивен, доброжелателен, приветлив, что, с учетом выраженного субмиссивного и конструктивного поведения, очень скоро сделало П. любимцем персонала и способствовало ровному, доброжелательному отношению других пациентов.

Добившись редукции аффективных расстройств (азалептин 50 мг/сут; фиплепсин 600 мг/сут; амитриптиллин 200 мг/сут; дезинтоксикация с парентеральным введением сибазона) и, отдифференцировав органическую патологию и эпилепсию (ЭЭГ – в пределах нормы), мы приступили к активному психотерапевтическому процессу, включавшему в себя рациональный и когнитивный подходы, личностную реконструкцию в гуманистической парадигме и аверсивный вариант поведенческой терапии, осуществляемому аналогично предыдущему клиническому случаю терапии патологической склонности к азартным играм. Негативные стимулы включали в себя иллюстрации из каталогов с изображением наиболее привлекательных, с позиции проблемы, вещей: кожаные изделия, аудио- и видеотехника, часы, фотоаппараты, ювелирные изделия, а также демонстрацию инструментария, приспособленного пациентом для своей криминально-патологической деятельности (рис.6.5 и рис.6.6). Позитивные стимулы включали иллюстрации, отражавшие семейные ценности, предметы детского гардероба, игрушки, спальные аксессуары, эротические фото (рис.6.7 и рис.6.8).

Рис.6.5.

Рис.6.6.

Рис.6.7.

Рис.6.8.

Всего проведено 8 сеансов поведенческой терапии в течение 4-х недель, причем последние 2 сеанса проводились в режиме полустационарной терапии, с целью реабилитации, восстановления нормальных семейных отношений, трудовой деятельности по дому, к чему пациент с удовольствием приступил. Динамика оценок стимулов (как позитивных, так и негативных) приведены в табл.6.2.

Таблица иллюстрирует отчетливую, поступательную позитивную динамику терапии, проявляющуюся в уменьшении значения привлекательных, с точки зрения проблемы, стимулов; и повышение значимости положительных стимулов, являющихся отражением реадаптации и утверждения истинных жизненных ценностей.

Катамнез (3 года). Наблюдение продемонстрировало полное избавление пациента от болезненного расстройства. Пациент вернулся к работе, значительно улучшились семейные отношения. В течение 9,5 месяцев алкоголь не употреблял (набор негативных стимулов включал также два фото алкогольных напитков). Однако, затем, после ряда неприятностей по работе, П., возобновил практику запоев: массивно алкоголизировался 3-5 дней, 1-2 раза в месяц. Через 13 мес после выписки поступил повторно с установкой на избавление от алкогольной зависимости. По завершению курса терапии осуществлена процедура кодирования аверсивной методикой поведенческой терапии (см. раздел F1). Ремиссия – 14 мес, после чего П. вновь сорвался и доставлен матерью на лечение на 7-м дне запоя. После непродолжительного лечения выписан и в течение последующих 8,5 мес (до настоящего момента) относительно благополучен: алкоголь не употребляет, к прежней проблеме возврата нет, ввиду ее неактуальности, однако в структуре личности незаметно нарастают черты эмоциональной неустойчивости, склонность к аффектации, ранимость, сниженный порог к фрустрирующим воздействиям, в отношении которых пациент периодически принимает поддерживающие курсы финлепсина 600 мг/сут по 3-4 недели 2-3 раза в год.

Таблица 6.2.

Динамика оценок стимульного материала в ходе поведенческой терапии пациента П.

№п/п и характер стимула	Динамика стимулов в ходе терапии
№п/п и характер стимула	до лечения	после 2-го сеанса	после 4-го сеанса	после 6-го сеанса	после 8-го сеанса	через 4 недели после лечения
Негативные 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	4 4 5 5 5 5 5 4 5 5 3 5 4 5 5	4 4 4 5 5 4 5 4 4 5 4 5 4 5 5	3 4 3 4 3 2 5 3 4 4 2 4 3 4 4	2 2 3 3 3 2 3 4 3 2 2 3 4 3 4	1 2 2 1 0 1 2 3 2 2 1 2 2 1 3	1 1 2 0 0 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2
Средний балл	4,6	4,5	3,5	2,9	1,7	1,3
Позитивные 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18	2 4 1 1 2 3 4 2 3 1 1 3 2 4 5 1 2 3	1 4 1 2 4 5 4 2 3 1 1 3 2 3 4 4 3 3	3 4 2 1 4 5 4 1 3 1 3 4 3 3 4 4 3 3	3 4 3 4 4 5 4 3 3 2 4 4 3 4 4 5 4 4	3 4 4 5 4 5 4 3 3 3 4 5 3 4 4 5 4 5	4 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4 5 4 4 5 5 5 5
Средний балл	2,4	2,8	3,1	3,7	4,0	4,6

Таким образом, у пациента П., с эмоционально-неустойчивым радикалом в структуре личности, появившимися в позднем пубертате эпизодами дисфории с псевдодипсоманией развивается расстройство влечений в виде клептомании. Проведенная комплексная терапия, с применением аверсивного поведенческого подхода способствовала купированию последнего, однако, катамнестическое наблюдение демонстрирует нарастание психопатоподобных черт личности и становление эпизодической запойной алкоголизацией, субкомпенсируемые психофармакологическими мероприятиями.

Следующий клинический случай демонстрирует успешное сочетание гуманистических подходов в психотерапии с жесткими директивными методиками поведенческой терапии в комплексной лечебно-реабилитационной программе тяжелого расстройства сексуального предпочтения. Работа выполнена совместно с А.И.Строевской под руководством и по методике профессора В.П.Самохвалова.

Больной Ш., 21 год. Диагноз: педофилия.

Родился в Крыму, первым ребенком в семье служащих. Отец больного злоупотреблял алкоголем, по причине чего родители развелись, когда мальчику было 12 лет. С этого времени воспитывался матерью, женщиной тревожно-мнительной, впечатлительной, а в последующем отчимом – человеком властным, вспыльчивым, несдержанным, страдающим ИБС. В детском возрасте перенес миокардит в связи со скарлатиной. До подросткового возраста отмечались снохождения, сноговорения. В 7 лет пошел в школу. Учился хорошо. Рос спокойным, общительным, легкоранимым, впечатлительным, добрым. До настоящего времени сильно эмоционально зависим от матери, охотно делится с ней своими проблемами, доверяет ей. Поддерживает хорошие отношения с отцом, видит в нем старшего друга, особенно последние месяцы после того, как отец прекратил употребление спиртного.

По окончании 9 классов поступил в ВПУ, которое окончил в 1994 году, получив специальность электромонтажника, работал по специальности до сентября 1996 года.

Развитие физическое, равно как и половое у пациента являют собой яркий пример акселерации. Рост 196 см, крепкого телосложения, всегда опережал сверстников в физическом развитии. Первые поллюции, эрекция и интенсивное влечение к противоположному полу с 12 лет. В 12,5 лет была первая попытка полового сношения с девушкой несколько старше себя, но помешали ребятам постарше, с которыми общался в то время, сказавшие: «ты еще мал для этого». С этого время попыток к активному половому общению не было. Иногда мастурбировал, в том числе глядя на себя обнаженного в зеркало, используя порнографические карты. Но понимая «ненормальность и вредность» этого совершал подобные акты редко, испытывая выраженное чувство вины.

В памяти пациента до настоящего времени сохраняется яркий, насыщенный негативными эмоциями, эпизод, когда в возрасте 5-6 лет в детском саду воспитатель застала пациента с его сверстницей в момент, когда они изучали половые органы друг друга. Реакция воспитательницы была сдержанной, строгой и жесткой – она отлучила мальчика от коллектива, и в тихий час он вынужден был спать отдельно ото всех, один, в комнате для воспитателей. Очень переживал это, до сих пор сохранил обиду и боль, чувство неловкости и стыда. Пациент всегда любил играть во дворе с детьми младше его: организовывал игры, был любимцем детворы. В возрасте 13-14 лет заметил, что его необычайно привлекают дети обоих полов в возрасте 8-12 лет, чувствовал к ним непонятное физическое влечение, старался больше времени проводить с ними. Со временем, в ходе такого общения чувствовал эрекцию и выраженное влечение к детям этого возраста, отдавая предпочтение мальчикам. В возрасте 16-17 лет были две «связи» с мальчиками указанного возраста: ласкал детей, а затем мастурбировал. С этого времени четко осознал, что болен, старался всячески избегать общения с детьми. Однако, подавлять влечение было сложно, испытывал сильную потребность хотя бы видеть этих детей. Стал раздражительным, подавленным, стойко снизилось настроение. Начал употреблять алкогольные напитки в больших количествах, до 1 л водки в сутки, не чувствуя опьянения, чем старался заглушить влечение. В этом возрасте впервые попробовал коноплю, эпизодически употреблял ее. Кроме того испытывал влечение и к сверстницам противоположного пола, но был стеснительным и неуверенным в себе, что затрудняло общение. В 16,5 лет, в состоянии опьянения, имел половой контакт со сверстницей, что послужило причиной неспецифического уретрита. Поэтому впоследствии не искал контактов с «более доступными девушками».

В 17 лет «приказал себе» полностью отказаться от общения и любых контактов с «запретными объектами» и усиленно занимался фантазиями на тему контактов с детьми, нередко мастурбируя при этом. В этом возрасте впервые попробовал внутривенно самодельные препараты опийной группы. На первых порах это помогало убрать влечение, но через некоторое время, влечение только усилилось. В связи с этим пациент прекратил прием наркотиков, но продолжал алкоголизироваться. Последнее время не работал, стал раздражительным, постоянно казалось, что «за ним наблюдают и смеются». Часто возникали навязчивые представления, как он находит на вокзале мальчиков-бомжей, увозит их в безлюдное место, совершает с ними половой акт, убивает их, а затем себя. Сильно тяготился данными представлениями, испытывал постоянную тревогу, страх, был не в состоянии что-либо делать, снизилось настроение. После очередной алкоголизации пытался «от отчаяния» покончить с собой, порезав вены на предплечье. Откровенно рассказал о своих проблемах матери и по ее настоянию обратился на лечение.

В отделении не сразу раскрыл полностью свои переживания, но со временем, почувствовав доброжелательное и эмпатичное отношение, стал более откровенным и стал учиться вербализировать то, о чем вчера было страшно подумать.

При поступлении: напряжен, тревожен, эмоционально лабилен. Настроение снижено. Двигательно заторможен, говорит срывающимся голосом, темп речи и фонация подвержены колебаниям, выражены паузы перед ключевыми словами и переживаниями, выражен феномен алекситимии. Астенизирован. Предъявляет жалобы на бессонницу, периоды, когда возникает ощущение тревоги и страха, стеснения в груди с сердцебиением и кардиалгиями, головную боль. Отмечает навязчивый характер мыслей и представлений на «запретные темы». Боится находиться в общественных местах, особенно сейчас, когда многие части тела интересующих его субъектов обнажены, что вызывает сильное сексуальное возбуждение. Тяготится суицидальными мыслями, понимая их ненормальность, особенно, с учетом того, что нет ощущения достаточной силы воли, чтобы быть уверенным в невозможности их реализации. Находится в отчаянии, так как понимает свою полную несостоятельность и беспомощность в борьбе с проблемой, апеллирует к помощи, настроен на сотрудничество в лечении.

Соматически обращает на себя внимание высокий рост пациента (196 см), астено-диспластическое телосложение. Выражен тотальный гипергидроз, отмечается наклонность к тахикардии, временами аритмичность пульса. Следы порезов на левом предплечье. В неврологическом статусе отмечается снижение и асимметричность коленных (d > S) и ахилловых (S > d) рефлексов.

Консультация терапевта. Гиперплазия щитовидной железы II степени.

Консультация психолога. Неравномерный темп деятельности, повышенная утомляемость, высокий уровень тревожности фрустрированность, потребность в независимости и спонтанной саморегуляции. ЭКГ – синусовая аритмия, р 84 уд. в мин, ЭОС – не отклонена. ЭЭГ – диффузные легкие изменения электрической активности, на фоне которых асимметричная волновая активность височной области. Ревмопробы – общий белок 63,16 г/л; глюкопротеиды 0,3; СРБ +; серомукоид 0,17. Данные остальных инструментальных и лабораторных методов исследования – в пределах нормы.

Проведенную в отделении терапию можно разделить на три основных этапа. На первом этапе – психофармакотерапия. Сущность второго состояла в присоединении широкого спектра психотерапевтических методик: гипнотерапии, обучающего и медитативного аутотренинга, специфической релаксации и десенсибилизации, личностно-центрированной реконструктивной терапии с элементами экзистенциального анализа. На третьем этапе проводилась поведенческая терапия.

1 этап (3 недели).

В ходе лечения пациент принимал следующие препараты:

- финлепсин по 200 мг х 3 раза в день;

- контемнол по 500 мг х 2 раза в день, затем 1 раз в день;

- лиородин 1,0 в/м 1 раз в 3 недели №3;

- аминазин 125 – 50 мг/сут;

- тизерцин 100 – 25 мг/сут;

- седуксен 35 – 5 мг/сут;

- феназепам 1 мг/сут;

- азалептин 75 – 25 мг/сут.

Из самоотчета пациента: «После того как я стал принимать лекарства, состояние немного улучшилось: тревога стала проявляться реже, депрессия уменьшилась, стал менее раздражительным, улучшился сон».

II этап (4 недели).

На этом этапе, на фоне постепенного снижения дозировок психофармакопрепаратов, осуществлена комплексная психотерапевтическая программа. Вначале проведено 5 сеансов гипнотерапии. Использовалась недирективная методика с элементами эриксоновского гипноза и визуализации представлений. Выбор методики определялся нацеленностью на восстановление пациентом уверенности в своих силах, ощущение своего активного участия в лечебном процессе и использовании его способностей создаваться яркие мысленные образы. Параллельно осуществлялось обучение пациента техникам мышечной релаксации и классическому варианту аутогенной тренировки.

По мере освоения этих методик, проводились сеансы специфической десенситизации. На первом их этапе пациент представлял ситуации, вызывающие напряжение, возбуждение и дискомфорт и с помощью релаксационных методик и специально подобранных формул самовнушения устранял негативные ощущения. На следующем этапе десенсибилизации пациент самостоятельно, в реальных жизненных условиях добивался, вначале спокойного, а затем индефферентного отношения к значимым сексуальным объектам.

Параллельно осуществлялся рациональный подход, нацеленный на осознание сущности проблемы, реальную ее оценку, попытку понимания причин ее возникновения и наиболее эффективных способов устранения. Фактором, облегчавшим работу, являлось сохранное гетеросексуальное влечение пациента к сверстницам, и поэтому всячески поощрялось общение и любые формы контактов с ними.

Целью экзистенциальной терапии являлось переориентация жизненных ценностей пациента, нацеленность на постановку и решение наиболее сущностных проблем, осознание своей индивидуальности, активного использования позитивных личностных качеств и т.п.

В ходе работы получено немало интересного материала, позволяющего оценить этиопатогенез данной перверсии с динамических позиций, подключить элементы анализа в реабилитационный процесс.

Вот как сам пациент оценивает результаты данного этапа: «Стал хорошим сон. Депрессии почти не проявлялись. Чувство, что за мной постоянно наблюдают пропало. Стал спокоен, размерен. Несколько уменьшилось влечение к запретным объектам. Прошло влечение к алкоголю и наркотикам.

III этап (3 недели).

На этом этапе проведено 8 сеансов поведенческой терапии.

В подготовительном периоде пациенту разъяснены сущность данной методики, особенности сеансов и проведено ранжирование стимульного материала.

В качестве стимульного материала использовались цветные иллюстрированные эротические журналы, каталоги крупных фирм и другая печатная продукция. Пациент оценивал предлагаемые картинки следующим образом:

- (от -1 до -5) – не нравится;

- (0) – безразлично;

- (от 1 до 5+) – нравится в соответствии с величиной цифры.

Весь предлагаемый стимульный материал условно был разбит на три категории:

- негативная – изображения мальчиков и девочек (соответствующего (7-12 лет) возраста, оцененные пациентом очень высоко;

- позитивные – изображения женщин фертильного возраста в различной степени обнаженности, оцененные пациентом в широком спектре. В качестве стимулов для терапии выбраны наиболее характерные, в том числе с более низкой оценкой;

- индифферентные – изображения мужчин, объекты символизирующие комфортное поведение (мебель, белье, автомобили) и инфантильное поведение (игрушки, сладости).

Методика процедуры. Пациенту, лежащему на кушетке предъявляется стимульный материал в произвольном порядке, но так, чтобы исключить попадание подряд двух и более негативных стимулов. Каждый негативный стимул подкрепляется аппаратом для ЭСТ ЭЛИКОН-01 в виде 1-5 (в среднем 2) импульсов. Позитивные и индифферентные стимулы опосредуются вербально, в соответствии с содержанием. Субъективно пациент ощущает легкий удар, с резким мышечным сокращением и количественно неизменной глубиной сознания, что проверяется в ходе беседы с пациентом. Стимульный материал предъявляется пациенту в строго фиксированном, одинаковом временном интервале. Использовалось бифронтальное наложение электродов. Результаты первых 4-х процедур представлены в табл.6.3.

Таблица 6.3.

Результаты 1-го этапа поведенческой терапии.

Оценка стимульного материала	Оценка в баллах		Характер и величина изменения средних величин
Оценка стимульного материала	до начала сеансов	после 4-х процедур	Характер и величина изменения средних величин
Индифферентные	« - « 3 5 0 0 0 Ср. 1,17	0 0 5 4 5 4 Ср. 3,0	Положительное +1,83
Позитивные	0 0 5 « - « 0 0 Ср. 0,67	4 5 5 0 4 5 Ср. 3,83	Положительное +3,16
Негативные	5 5 5+ 5+ 5 Ср. 5,2	5 5 5 5 3 Ср. 4,6	Положительное -0,6

Примечание: «+» - учитывался при подсчетах как 0,5.

Как видно из таблицы, на данной этапе заметна положительная динамика, заключающаяся в заметном усилении привлекательности гетеросексуальных нормативных объектов, при незначительном ослаблении влечения к «запретным объектам» и положительная динамика в оценке индифферентного стимульного материала.

Из самоотчета пациента: «После 4-х сеансов стал чувствовать себя намного лучше: влечение к «запретным объектам» ослабло на 50%, я перестал искать их зрительно… Я начал контролировать свои мысли, эмоции, фантазии. Я почувствовал себя намного увереннее, улучшилось настроение».

На следующем этапе поведенческой терапии в качестве стимульного материала были выбраны только негативные и позитивные стимулы с наиболее высокими оценками при предварительном ранжировании. Характеристики стимулов и результаты данного этапа представлены в табл. 6.4.

Таблица 6.4.

Результаты 2-го этапа поведенческой терапии.

Характер стимульного материала	Оценки в баллах			Характер и величина изменений средних величин
Характер стимульного материала	до начала процедур	после 4-х процедур	через 1,5 месяца после окон.	после 4-х процедур	через 1,5 мес.
Позитивные	5 5 5 5 5 5 5 0 5+ Ср. 4,55	5 5 5+ 5 5+ 5 0 5 5 Ср. 4,6	5 5 5 5 5+ 5 3 3 5 Ср. 4,61	Положит. +0,05	Положит. +0,01
Негативные	5 5 5 5 5 5 5 5+ 5 5 Ср. 5,05	2 2 1 0 1 1 0 2 0 0 Ср. 0,9	2 1 0 0 1 1 0 1 0 0 Ср. 0,6	Положит. -4,15	Положит. -0,3

Как видно из табл., оценка позитивных объектов осталась такой же высокой. При этом выявлена динамика в увеличении привлекательности большей степени обнаженности и яркости подчеркивания сексуальной символики. В оценке негативных стимулов видно выраженное снижение их привлекательности (на 82%). При этом, обращает на себя внимание более высокий балл в оценке привлекательности мальчиков соответствующего возраста.

Из самоотчета пациента: «После 8 процедур влечение к «запретным объектам» значительно снизилось. Практически полный контроль над собой и над своими фантазиями. Я на 100% заинтересован «нормальными объектами».

Интересным является сообщение пациента о том, что при попытке пофантазировать на «запретные» темы, возникает самопроизвольная остановка хода мыслей, неприятное ощущение внутренней пустоты и невозможность создания визуализированных представлений на заданную тему. Внимание и ход мыслей легко переключаются на другие нейтральные темы и возникает приятное ощущение внутренней свободы, легкости, уверенности в себе.

По окончании лечения отмечается выраженная и стойкая дезактуализация болезненного влечения, стойкое ровное настроение, нормализация сна, полное исчезновение тревоги, раздражительности, чувства тоски, полная дезактуализация суицидальных переживаний. Пациент настроен на поиск работы, наладились отношения с отчимом, стал активно общаться в компании сверстниц, много времени проводит с ними, полностью воздерживается от алкоголя и других токсических веществ.

Пациент настроен на то, чтобы приложить все силы для окончательного и полного избавления от болезни.

Приводим таблицу из самоотчета пациента, характеризующую клиническую динамику наиболее важных показателей в ходе лечения.

Таблица 6.5.

Динамика состояния пациента в ходе лечения (по данным самоотчета).

Показатели	Оценка в баллах на различных этапах
Показатели	до лечения	после 1 этапа	после 2 этапа	после 4-х про- цедур	после 8 про- цедур	в конце лечения	через 1 месяц
Общее са- мочувствие	0	1	1-2	2-3	4	9-10	9-10
Интенсив- ность вле- чения к «за претным объектам»	10	9	8	5	4	3	0-1
Интенсив- ность нор- мального влечения	6-7	7-8	8	8-9	9-10	10	10
Выражен- ность бо-лезненных мыслей, фантазий и представле- ний	10	10	8	5	4	3	0
Степень напряжения при «конта- кте с запре- тными объектами»	10	10	9	6	4	3	1
Степень волевого контроля	0	0-1	4	7	8-9	9	10
Уверенность в себе	1	2-3	3-4	6	8-9	9-10	10
Настроение	1	4-5	5-6	6-7	7-8	9-10	9-10
Активность в общении с «нормаль- ными» объектами	5	7	8	8	9	10	10
Выражен- ность болез- ни	10	10	8	6	4	3	1

Примечание: оценка показателей производилась от 0 до 10.

Катамнез (4,5 года). Длительное и систематическое наблюдение подтверждает полное избавление пациента от проблемы. Ш. имеет регулярные гетеросексуальные контакты с постоянными партнерами – ровесницами (±2-3 года), отмечает абсолютную индифферентность к детям и подросткам. Стал более уверенным в себе, более общительным, благодаря терпимости и гибкости улучшено отношение с отчимом; трудоустроился. В течение года после выписки периодически алкоголизировался: первые месяцы – в связи с трудностью адаптации, сомнениями в окончательном избавлении от проблемы; затем – с целью самокупирования астено-субдепрессивных эпизодов в течение 2-3-х недель 1 раз в 3-4 месяца (в эти периоды пациент отказывался от рекомендации по поддерживающей терапии: финлепсин, амитриптиллин, сибазон в средних дозах). Осознание этой проблемы привели к обращению пациента за помощью и ему проведен курс антиалкогольной терапии, завершенной кодированием: к настоящему моменту ремиссия 2,5 года. Пациенту даны строгие рекомендации по поддерживающей терапии, - в результате эпизоды субдепрессии стали реже (1 раз в год в осенне-зимний период) и существенно смягчились, ограничиваясь, главным образом, астенической симптоматикой.

Легкие депрессивные эпизоды, возникающие у Ш., можно расценивать как некую символическую плату за избавление от проблемы более серьезной и опасной. В то же время, вполне правомерно считать, что они являются просто иным отражением сохраняющихся глубинных интрапсихических проблем и биологических предпосылок. Данный клинический случай показывает важность творческого подхода к терапии, основанного на тщательном анализе; подчеркивает громадную ответственность врача, берущего на себя принятие стратегических и этапных решений, определяющих судьбу пациента.

РАЗДЕЛ F7

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ.

Больной К., 24 года. Диагноз: Легкая умственная отсталость с эмоционально-волевыми расстройствами. Родился единственным ребенком в семье рабочих. Мать и отец больного страдали алкоголизмом и были лишены родительских прав. С 4,5 лет воспитывался теткой по линии матери, женщиной доброй и мягкой, бездетной, относившейся к К., как к родному сыну. Со слов тетки больного, мать во время беременности сильно пила, на 7-ом месяце после драки с мужем начались преждевременные роды. Рос слабым; болезненным, отставал в физическом развитии, фразовая речь с 5 лет. По характеру с детства был замкнутым, медлительным, обидчивым, вспыльчивым. В школу пошел в 8 лет, так как часто страдал простудами, был «слабеньким и маленького роста». С трудом адаптировался к коллективу, «все время молчал, сжав кулаки», несмотря на усилия тетки материал не усваивал. Дублировал 1-й класс, после второго – направлен в специализированную школу. Учился плохо, без интереса, периодически был аффективно неустойчивым – «дрался, если обижали», большую часть времени был вялым, апатичным, любил наблюдать за природой, смотрел телевизор. В пубертате стали отмечаться периоды астенической субдепрессии с частыми головными болями, подавленностью, почти по несколько дней лежал, жаловался на плохой сон, был раздражительным. Часто конфликтовал с теткой, отказывался от домашней работы, ссылаясь на утомляемость, аффектировал, так как не мог справляться с заданиями, требующими концентрации внимания и этапности. По окончании школы устроился разнорабочим на стройку. Работал неохотно, часто прогуливал, конфликтовал, давил аффективные реакции на замечания, не усваивал простых инструкций, все путал. В армии не служил – комиссован по настоящему расстройству.

Настоящее поступление в связи с участившимися неврозоподобными состояниями; необходимостью решения вопросов трудовой экспертизы, так как за последние два года сменил три места работы, нигде не удерживаясь в силу вышеописанных причин.

В отделении: пассивен, эмоционально монотонен, гипобуличен, астеничен; периодически дает аффективные вспышки и психопатоподобные реакции в ответ на замечания или малейшие конфликты среди пациентов. Мышление предметно-конкретное, примитивное, темп когнитивной активности снижен. Абстрактное мышление, аналитико-синтаксические способности не развиты. Запас знаний на уровне 3-4 класса общеобразовательной школы. Интересы сводятся к просмотру телевизора. С удовольствием рассказывает об эпизодах алкоголизации в компании сверстников и вытекающих из них случайных половых связях (недавно прошел курс лечения по поводу специфического уретрита). Переживает, что не получается отношений с хорошими девушками, не может находить общий язык в коллективе, приводит многочисленные и примитивные по своей наивности примеры несправедливости и незаслуженных обид; подробно рассказывает о конфликтах с теткой, отзываясь, впрочем о ней, очень тепло. Память снижена, фиксационная гипомнезия, затруднения репродукции материала. Читает с трудом, неохотно. Суждения инфантильные. Рентные установки к госпитализации, считает, что ему обязаны установить инвалидность.

Весьма наивно ожидать ощутимых результатов от психотерапевтической работы с пациентом, страдающим умственной отсталостью, однако это не означает, что данная деятельность не имеет смысла. Комплексная реабилитационная работа (помимо решения экспертных вопросов – больному установлена III группа инвалидности (с трудом-с!) включала в себя следующие психотерапевтические подходы:

- поведенческую (проводимую совместно со всем медперсоналом): поощрение кооперативного и альтруистического поведения и строгое пресечение аффектации, деструктивного эгоцентризма;

- коммуникативные тренинги – индивидуальная работа, направленная на расширение спектра коммуникативных стратегий, обучение гибкости в общении, учет интересов собеседника и партнера и т.п.;

- личностно-центрированную терапию – выработка актуальных задач и целей, структурирование времени, мотивирование какой-либо продуктивной деятельности;

- трудовая терапия;

- семейная терапия – работа с семьей, в которой проживает пациент, с рациональным освещением ситуации и медико-педагогическими моментами;

- обучающая терапия – пополнения запасов знаний больного в ходе общения и приобщения к чтению доступной литературы и периодических изданий;

- психопрофилактическая и психогигиеническая работа, в частности беседы о вреде алкоголизации и опасности случайных сексуальных связей и т.п.

Трудно говорить о каких-либо ощутимых и долгосрочных результатах терапии, пусть и напряженной , комплексной, проведенной с энтузиазмом молодого врача в течение 4-х недель, но в то же время, можно утверждать, что уровень социальной и семейной адаптации повысился, хотя бы на несколько пунктов, а эмоционально волевые рассстройства компенсировались (в т.ч. благодаря фармакотерапии: пиразидол, рудотель, большие дозы ноотропов, метаболитов; витаминотерапия).

Терапия случаев более глубокой умственной отсталости сводится, главным образом, к медико-педагогической работе и семейной психо-терапии.

РАЗДЕЛ F9

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8910 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!