FII. Шизофрения, шизоаффективные, бредовые и острые
Шизофреноподобные расстройства.
Психотерапевтическая помощь больным данной группы носит всегда вспомогательный, дополнительный вклад в комплексную лечебно-реабилитационную программу. Взгляды психиатров на осуществление психотерапевтических интервенций при шизофрении полярны: от приоритетности психодинамических подходов в терапии с позиции психоаналитических теорий этиопатогенеза [8, 9], до полного отрицания с учетом примата биологического детерминизма патологии [5]. Психиатры довольно настороженно относятся к психотерапии психотических расстройств, хотя подавляющее большинство из них широко применяют рациональные, суггестивные и поддерживающие психотерапевтические моменты в работе с больным, не выделяя их отдельно, и вкладывая все методики в структуру гибких коммуникативных стратегий. Опыт последних десятилетий обогатил психиатрическую практику курьезными и анекдотическими попытками юных адептов модных западных психотерапевтических направлений применять те или иные методики ради самих методик без учета клиники расстройств и глубокого проникновения в субъективную суть психопатологической симптоматики. Это и нелепые (а, главное, небезопасные) игры с возбужденным кататоником в “горячий” и “холодный” стул, и попытки “завершенная гештальта” у пациентов с острым чувственным бредом и “тактильное якорение” “незаметными” поглаживаниями по бедру истероформных пациенток. Все эти случаи дискредитируют не столько самих горе-психиатров, сколько психотерапию в целом, углубляя презрение большинства “харизматических” психиатров к данному виду деятельности. Поэтому, нашим глубоким убеждением является тезис о возможности психотерапевтических игр с психотическими больными только для клинических психиатров с солидным практическим опытом и только в рамках комплексной терапии с акцентом на медикаментозную. Все психотерапевтические мероприятия в данной клинической группе можно успешно разделить на следующие этапы, с учетом клинической динамики болезненного расстройства конкретного пациента и прагматики терапевтической интервенции:
|
|
|
1). Установление с пациентом терапевтических отношений (доверительность, безопасность, взаимопонимание и сотрудничество):
- гибкая смена терапевтических стратегий на базе гуманистической психотерапии с жесткими экспертными позициями и разумным патернализмом;
- рациональная, суггестивная и поддерживающая терапия;
- поведенческая терапия (наказание/поощрение), создающие открытость в терапевтических отношениях, делающие их однозначными и прогнозируемыми.
|
|
|
2). Психотерапия в ходе редукции психопатологической симптоматики:
- способствование формированию внутренней картины болезни и критическому отношению к последней;
- разъяснительная работа, анализ как отдельных симптомов, так и расстройства в целом.
3). Реабилитационно-реадаптационная работа:
- семейная психотерапия;
- совершенствование коммуникативных навыков (групповая работа);
- терапия творческим самовыражением (арттерапия): музыкотерапия, лепка, рисование, игровая терапия, библиотерапия и т.п.;
- поддерживающая психотерапия (амбулаторно).
Проиллюстрируем сказанное краткими клиническими примерами.
Больной Р., 48 лет. Диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывное течение с выраженным параноидным и психопатоподобным дефектом.
Болен 15 лет. Заболевание протекает неблагоприятно, быстро сформировался дефект со стойкими идеями изобретательства, преследования, психопатоподобным поведением с высоким риском общественно-опасных действий. Последние 6 лет находится на специальном учете (агрессивность в отношении одного из лечащих врачей по бредовым мотивам), практически без выписки ввиду выраженной социальной дезадаптации и терапевтической резистентности болезненной симптоматики. Все свободное, от психопатоподобных демаршей “в защиту прав человека” и конфликтов с персоналом, время занят написанием псевдонаучных трактов по радиоэлектронике и кибернетике, а также кверулянтскими жалобами в различные инстанции (от начальника ЖЭКа до председателя ООН). Практически не спит ночами, пишет под одеялом.
|
|
|
Психотерапия в данном случае сочетает в себе поощрение болезненного творчества - больному предоставлялась бумага для излияния изобретательских идей и разрешалось “творить” 2 часа после отбоя и поведенческую терапию – поощрение/запрещение “писательской” деятельности в зависимости от соблюдения режима, приема медикаментов и поведения больного в целом. Результатом данного подхода в течение месяца стало появление научного труда больного (отправленного на “рецензию” сохраненному пациенту, специалисту в данной области, предварительно проинструктировавшему, что рецензент должен быть корректным и стимулировать прочтение литературы по специальности, которую мы поставляли больному), в объеме, которому позавидует даже самый “писучий” диссертант. Кроме того, поведение больного упорядочилось, улучшился сон (влияние и медикаментозной терапии, по крайней мере, ее регулярного приема), отношения с персоналом стали более конструктивными, больной вовлечен в хозяйственные работы внутри отделения и перестал продуцировать жалобы (устные и письменные). Неплохие результаты при совершенно незначительных терапевтических усилиях.
|
|
|
Больная К., 35 лет. Диагноз: Шизофрения. Простая форма. Непрерывный тип течения. Умеренный апато-абулический дефект психики.
Больная, преморбидно шизоидная личность, с высоким гуманитарным образованием, 9 лет назад перенесла массивный психический приступ с галлюцинаторно-параноидными переживаниями, острым чувственным бредом, когда в течение 2,5 месяцев проходила стационарное лечение. В дальнейшем развиваются дефицитарные расстройства апато-абулического характера, с богатым аутизмом, подпитываемым философско-психологической, эзотерической литературой, периодическими (1-2 раза в год) обострениями с депрессивной симптоматикой, суицидальными переживаниями, длительным пребыванием в аутистическом мире с грезоподобными фантазиями, искусственно вызываемыми трансовыми состояниями с говорением на неведомых языках, эротическими фантазиями гомосексуального характера. За время болезни пациентка сформировала новое мировоззрение, всячески обосновывающее ее новый образ жизни, не приемлющее психиатрическую и в.ч. медикаментозную помощь (равно как и любые попытки манипуляций ею). Больная всячески избегала госпитализаций, но в то же время посещала все неформальные мероприятия: психологические и психотерапевтические сообщества, психологов, проходила индивидуальный психоанализ, спекулируя на альтруизме специалистов, оставаясь пассивно-созерцательной, а прагматизм ее коммуникации сводился лишь к одному: узаконивание и подтверждение основательности ее нового экзистенцирования.Учитывая отказ больной от фармакотерапии, лечебная работа включала исключительно психотерапевтические мероприятия. Психоаналитическая работа включала юнгианский анализ сновидений, с воплощением последних в рисунках (см.рис.1) и психодраматическим открыванием ключевых эпизодов.
Рисунок больной К.
В ходе работы особое внимание уделялось двум моментам: осознанию латентной гомосексуальности и анализу амбивалентных отношений с матерью: ненависть и нетерпимость - с одной стороны, и явный эротизм и потребительские тенденции - с другой. Исходя из этих двух проблем, перенесенный психоз, равно как и искусственно вызываемые трансовые состояния можно рассматривать, как бегство от неразрешимой проблемы и символическое осуществление желаний (поведение больной в искусственном трансе явно обнаруживает коитально-оргастические трансляции). Учитывая выраженное сопротивление и негативизм больной к данной работе в форме интеллектуализации и челночного поведения (уход при приближении к осознанию проблемы и приход с отвлечением терапии на другие моменты), нами были смещены акценты в психотерапии.
Учитывая, что большинство аутотрансов больной являются маркерами ухудшения состояния и ведут к углублению апатической депрессии нами дан директивный запрет на их вызывание и предложено заменить их самогипнозом в духе М.Эриксона [7], в которых мы производили инверсию внешнего и внутреннего миров, наводняя аутизм пациентки большим количеством внешних стимулов с их осознанием и прочувствованием. Для преодоления соматоформного компонента состояния с больной осуществлялось телесно-ориентированная терапия, органично воплощающая идеи Райха [4] и современные подходы психогимнастики [6]. В стройную мировоззренческую систему больной внедрен вирус трансформации посредством длительной библиотерапии - чтение и обсуждение специально подобранной философско-психологической и художественной литературы [произведения Ж.П.Сартра, А.Камю, К.Г.Юнга, А.П.Чехова, Ф.Н.Достоевского, “дешевые” женские романы и журнальные статьи].
Катамнез (1 год): За период наблюдения отмечался один кратковременный (2 нед.) период апато-субдепрссивного состояния. Больная стала активнее, расширился коммуникативный арсенал, менее формальным стало общение с мужчинами, улучшились отношения с матерью, жизненные принципы стали менее категоричными, приобрели определенную гибкость. И хотя с позиций клинической психиатрии и социальной адаптации указанные изменения мизерны, однако, сама пациентка отмечает “ощутимое улучшение качества жизни”, что на наш взгляд, является главным в терапии подобных больных.
Большую роль в клинике эндогенных психотических расстройств, и в особенности, первично стационированных пациентов, играет психотерапевтическая работа с их ближайшими родственниками. Она объединяет в себе моральную поддержку, рациональное и доступное информирование, методическое и методичное корригирование поведения и дачу рекомендаций. Указанная работа важна как для создания наиболее благоприятных условий реабилитации и реадаптации больных, так и для сохранения психического здоровья и психопрофилактики у их родственников. Недопустимость недооценки указанных психотерапевтических мероприятий иллюстрирует следующий клинический пример.
Больная Р., 21г., поступила с диагнозом острое шизофреноподобное расстройство ассоциированное с острым стрессом.
Болезненное расстройство у Р. развилось остро после тяжелой психотравмы: подвергалась нападению двух неизвестных, которые ограбили и пытались изнасиловать, одного, случайные прохожие спугнули злодеев. Развившуюся массивную реакцию по типу панической атаки местные медики неверно расценивали как соматическую патологию и Р. госпитализировали в терапевтическое отделение. На фоне симптоматической терапии у больной развилось психотическое расстройство с вербальными псевдогаллюцинациями, идеями преследования, психомоторным возбуждением на фоне субфебрилитета и артериальной гипертензии. На третьи сутки пациентка госпитализирована в местный психоневрологический диспансер. Мать больной все это время была рядом и “очень страдала“ от недостатка информации - “врачи ничего мне не говорили”. Та же история и в ПНД. Однако, “доброжелательная санитарка”, «шепнула», что слышала разговор врачей о “смертельной кататонии” и отправке в Республиканскую психбольницу. От всего случившегося, а главное от недостатка информации и ее искажения, у матери больной, 49 лет, развилось реактивное состояние с выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой. И в Крымскую Республиканскую психбольницу №1 были госпитализированы уже две пациентки: мать и дочь.
Имеет смысл и психотерапия с дефектными больными, которую практично организовывать в рамках групповой работы с игровой терапией, арт- и культ-терапии, коммуникативными тренингами и т.п. Ярким примером тому является гуманитарная акция, проведенная в августе 1998 года, когда Брайян Ино и Сергей Бугаев (Африка) посетили ряд крымских психиатрических клиник, проводя с пациентами занятия по музыкотерапии, где каждый желающий, мог на короткое время стать композитором и исполнителем своих импровизаций на электронном музыкальном инструменте. Весьма скромное и непродолжительное мероприятие имело весьма ощутимые результаты: больные с мутизмом начинали говорить, после длительного периода молчания; оживлялись мимические реакции и коммуникации у апатичных больных, бредовые больные смягчались, недоступные и подозрительные пациенты охотнее делились своими переживаниями. И самое главное: маскообразные лица, хоть и на короткое время, становились одухотворенными, а глаза наполнялись смыслом! А если бы делать, что-либо подобное регулярно...
Психотерапевтическая работа с больными с шизоаффективными расстройствами включает в себя органичное объединение аспектов, описанных в настоящем разделе и тех, которые применяются при аффективных расстройствах, с учетом полярности аффективной фазы (см. раздел FIII).
F22.0 Бредовое расстройство.
Лечение пациентов с бредовыми расстройствами представляет собой довольно сложную задачу. Это связано как с частой терапевтической резистентностью болезненного расстройства, так и сложностью коммуникаций в рамках традиционных подходов: больные недоверчивы, отказываются от лечения, склонны включать стационарное лечение и все с ним связанное в фабулу болезненных переживаний. И в то же время, пациенты остро нуждаются в понимании и поддержке, реконструкции (хотя бы косметической) нарушенных социальных связей и взаимоотношений. Поэтому психотерапевтическая помощь при бредовых расстройствах является одновременно чрезвычайно сложной задачей и может служить весьма весомым вкладом в достижение позитивных результатов лечебно-реабилитационных усилий [3, 5].
Помимо традиционных психотерапевтических подходов: поддерживающего, рационального, личностно-центрированного, целесообразны методики, направленные непосредственно на работу с самыми бредовыми конструктами [1, 2]. Приводим описание предложенной нами специальной психотерапевтической работы, обозначенной как обучение диссимуляции бреда в рамках мифотворчества терапевтического союза.
Для проведения данной работы необходимо соблюдение ряда условий и предпосылок как со стороны пациента, так и со стороны врача.
Пациенты, включенные в данную работу, должны соответствовать следующим требованиям:
- первичные больные, с активно протекающим бредообразованием, незавершенной бредовой системой;
- интеллектуальный, интерпретивный характер бреда;
- болезненные переживания тесно связаны с личностно-мировоззренческими установками и ведущими ценностными ориентациями пациента;
- отсутствие выраженной семейно-социальной дезадаптации;
- отсутствие в бредовой системе элементов, имеющих повышенную социальную опасность, приводящих, как правило, к общественно опасным действиям;
- достаточный интеллектуальный уровень пациента, его нацеленность на сотрудничество.
Со стороны терапевта важным является решение двух проблем:
1) преодоление собственного внутреннего сопротивления. Общеизвестен страх здоровых людей, в том числе и профессионалов, связанный с погружением в психотические переживания и, вытекающей отсюда опасностью для собственного психологического состояния. На наш взгляд, симпатия к пациенту и рациональный альтруизм, с одной стороны, и интеллектуальное удовольствие от нестандартной исследовательской работы, проникновение в “иные миры” способствуют более глубокому самопознанию, проверке и расширению адаптивных возможностей собственных защитных механизмов;
2) опасение терапевта оказаться включенным в бредовую фабулу.
Вероятность этого всегда существует и при обычной работе психиатра с пациентом. Однако, в рамках терапевтического союза, возможно контролировать и прогнозировать не только сам факт этого включения, но и характер подключения к переживаниям пациента. Кроме того, сочетание психотерапевтической работы и индивидуально разработанной психофармакологической терапии позволяет добиться более быстрого наступления качественных ремиссий, что значительно снижает риск указанных осложнений.
Психотерапевтическую работу по обучению диссимуляции бреда можно условно разбить на четыре этапа.
1-й этап – создание терапевтического союза.
На этом этапе устанавливаются доверительные эмпатичные отношения с пациентом, основанные на уважительном отношении к его личности и переживаниям, искреннем желании понять и помочь. Абсолютно исключены категоричность и нацеленность на кратковременную, массивную интервенцию, с наивным желанием исправить все “здесь и теперь”. Важным моментом является правильный выбор врачебной коммуникативной стратегии, органично сочетающий в себе гибкое взаимодействие эмпатического выслушивания, поддержки и экспертных позиций, опирающихся не столько на специальные знания, сколько на логику и здравый смысл.
2-й этап – изучение бредовой конструкции и “присоединение” к ней.
На этом этапе происходит феноменологическое изучение бредовых построений в их развитии и активном взаимодействий с окружающим миром и ядром личности больного. Определяются ведущие линии и ключевые моменты бредообразования, “слабые” места в бредовой логике. Безусловно, невозможно понять до конца, логически осмылить паралогичные построения, нельзя прочувствовать все ужасы психотического мира. Однако, такой подход позволяет в наибольшей степени изучить все психосемантические особенности больного, подкрепляя их данными исследования речевого поведения в целом. Присоединение терапевта к бредовой системе предполагает создание совместного, приемлемого для пациента и понятного для врача, варианта трактовки болезненных переживаний, внутри которого заложены предпосылки для возвращения больного к реальности.
3-й этап – трансформация болезненных переживаний посредством создания диссимуляционных программ и антибредовых механизмов.
Диссимуляция – своеобразная здоровая прививка рациональности и логичности на древо бреда. Ее обоснованность может исходить как из бредовых переживаний (не попадать больше в больницу, не показывать слабость недоброжелателям, избегать непонимания и осуждения), так и из рациональных моментов (продолжить работу, улучшить отношения со значимыми людьми, избегать конфликтов, закончить учебу). Диссимуляция модифицирует поведение, делая больного более адаптивным, социально приемлемым. В идеале предполагается следующая динамика бредовых конструкций: от диссимуляции к аффективной выхолощенности и, затем, к дезактуализации с формированием критики сохранными личностными структурами.
Ускорению дезактуализации бреда и появлению критики способствует “подсадка” в болезненную структуру антибредовых механизмов. К ним можно отнести все те элементы, которые способны нарушить болезненную стройность бредовой системы, расшатать ее прочность. Это – “зерна сомнения”, брошенные в нужное время в “слабые” места, мягкие, но категоричные утверждения относительно второстепенных фактов и моментов в узловых местах бреда, которые принимаются аксиоматично, на основании авторитета врача и доверия больного; совместный поиск противоречий в логике больного, анализ отдельных элементов, обсуждение разных вариантов интерпретации, совместные выводы из этой работы.
4-й этап – внебольничный: поддержка, текущая коррекция.
Проиллюстрируем вышеописанную психотерапевтическую программу клиническим примером.
Больной Я., 37 лет. Диагноз: бредовое расстройство.
В преморбиде тревожно-мнительная личность, сенситивный, добросовестный, обязательный. В анамнезе простудные заболевания, ничем серьезно не болел. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Больной окончил 10 классов и СПТУ по специальности токарь, после службы в армии по настоящее время работает на заводе по специальности. В коллективе характеризуется положительным, исполнительным работником, алкоголем не злоупотребляет. Женат дочери 15 лет, отношение в семье хорошее. Со слов жены больного, ему свойственны повышенная мнительность, чрезмерная забота о своем здоровье и состоянии здоровья членов семьи. Примерно за 4,5 мес до настоящей (первичной) госпитализации Я., возвращаясь с сослуживцами вечером домой, после празднования чьего-то дня рождения, были задержаны для проверки документов сотрудниками милиции. И хотя это была лишь формальность, не занявшая много времени, пациент почти в течение недели переживал случившееся, беспокоился, что “шел слегка выпивший”, что милиция сообщит на работу “о недостойном поведении”. Через две недели после этого незначительного инцидента, произошел ряд мелких производственных конфликтов. Я., стал беспокойным, нарушился сон, просыпался рано утром с тревогой, отмечались колебания АД, стал необоснованно беспокоиться о здоровье жены и дочери, отправил их в санаторий по “горящей путевке”: Оставшись один на несколько дней с головой ушел в запланированный ремонт и домашние дела. В ночь, накануне выходных, проснулся под утро “от внутреннего толчка - что-то случилось!” Отмечалась дрожь в теле, кардиалгии, сердцебиение, беспричинная тревожность. Утром, первым троллейбусом, отправился навестить жену и дочь, так как считал, что с ними “что-то не так”. Убедившись, что все в порядке, по возвращению домой, “стал искать истинные причины” своего плохого самочувствия. «Стал замечать», что руководство и сослуживцы «смотрят как-то не так», болезненно реагировал на шутки, считал, что над ним насмехаются, назначение себе ученика воспринял как попытку выжить его с рабочего места. На излете одной из бессонных ночей «ясно осознал» в чем дело: это хорошо спланированная акция против него и сейчас, когда просматривается цепь из отдельных событий сразу стало «удивительно легко и безысходно страшно». Его решили дискредитировать (задержание милицией, замечания по работе) осмеять и уволить (шутки на работе, ученик), затем лишить жилья (накануне приходил сотрудник ЖЭО с обычной проверкой), а жена и дочь – заложники, их отправили специально («горящая» путевка). Вызвал такси и рано утром был в санатории. По дороге слегка успокоился и решил не вовлекать домашних в ситуацию, мотивируя требование вернуться своим плохим самочувствием. Затем в течение недели (больной взял отпуск за свой счет) жена водила его обследоваться к разным специалистам, которые не находили какого-либо патологии, кроме лабильности АД – «тоже все в сговоре». По инициативе тещи обратился к народной целительнице и с благодарностью воспринял идею о порче: стал искать в доме прослушивающую аппаратуру и «специальные приборы», обдирая штукатурку в «нужных местах». Накануне госпитализации, ночью, в состоянии ажитации, пытался перерезать кухонным ножом вены на шее – доставлен в КРКПБ №1 бригадой СМП.
При первом психодиагностическом интервью больной напряжен, тревожен, несколько растерян, держится настороженно, говорит крайне мало, тщательно взвешивая каждое слово. К врачу относится с явным подозрением и недоверием, свои переживания не раскрывает, однако держится подчеркнуто вежливо, демонстрируя свою лояльность. Учитывая состояние больного, нами сделан акцент на обследовании соматической сферы, тщательном выявлении жалоб. Данную тематику пациент обсуждал более охотно, поэтому мы попытались обосновать и объяснить большинство физических проявлений как соматический компонент тревоги, а ее как следствие перевозбуждения и утомления, подводя тем самым идеологическую базу под назначение медикаментозного лечения и, собственно, в совокупности с обследованием, - само пребывание в отделении.
По мере становления, более или менее, доверительных отношений и устранения выраженных аффективных расстройств, пациент в подробностях изложил сформировавшуюся к моменту госпитализации стройную бредовую систему массивного преследования с целью «уничтожения как личности и социального элемента», в которую включены органы правопорядка, администрация предприятия, жилищно-коммунальные службы и, даже, система здравоохранения (включая и самого лечащего врача, который, впрочем, является лишь «безвольным исполнителем с добрым сердцем»). И сама суицидальная попытка – «хотя и больная глупость», но, в то же время, - - «единственный выход, чтоб избежать позора, унижения» и не подвергать «гонениям» семью больного.
Блуждая во мраке психосемантических пространств больного, сознательно окунаясь в атмосферу безысходности и страха, разматывая клубок паралогических умозаключений и аффективно обусловленных суждений, невольно пропитываешься глубоким сочувствием и желанием помочь, не взирая на вопиющий психиатрический скептицизм и обывательские опасения быть втянутым коллаптоидную бездну всепоглощающего безумия (безупречного по форме и абсурдного по содержанию)…
Однако, отстраняясь от эмоций (которые хороши лишь для однозначного выражения сочувствия больному, искреннего желания помочь и человеческого интереса к его личности и судьбе) и, опираясь на логику и здравый смысл (при экспертной оценке состояния в целом как болезненного), мы предложили пациенту своего рода интеллектуальную игру, целью которой является попытка спокойно разобраться во всем, разложить отдельные события и аргументы по полочкам, опираясь на факты и мнение сочувствующего, но нейтрального наблюдателя.
На следующем этапе все события последних месяцев жизни больного рассматривались в хронологической последовательности в отстраненности от эмоций и умозаключений. Затем экстраполировались эти условно разделенные системы, выявляя явные «нестыковки», которые нельзя объяснить логически, что тщательно обсуждалось с пациентом. Выявлялись ключевые моменты в системе патологического творчества: инициальный (инцидент с милицией), накопления «подтверждений» (конфликты на работе, «горящая» путевка, инспекция ЖЭКа, плохое самочувствие и посещение «бабки»), озарения и лавины «фактов» на почве характерологических предпосылок, невротического состояния и случайных психогений. Больному предлагалось рассмотреть различные варианты объяснения и оценки этих моментов, делались комментарии, причем их категоричность касалась лишь отдельных моментов, не имеющих для больного принципиального значения и не ломающих грубо бредовую систему, по кропотливо расшатывающих ее.
Параллельно больной обучался диссимуляции переживаний, что вполне логично вытекало из вышеописанной аналитической работы: уж если и рассматривать все варианты оценки событий и предполагать, что все изложенное им истинно, - имеет смысл обсудить оптимальную картину поведения: не поддаваться на «провокации», «делать вид, что ничего не происходит», «не выказывать слабости», «продемонстрировать собственную неуязвимость», - неожиданным для «преследователей» реагированием отбить у них охоту к «козням» и к самому преследованию в целом. Последний тезис явно спекулятивен с точки зрения нормальной логики, но оказался вполне приемлемым для пациента (для разрушения бредовой системы хороши любые безопасные средства, в том числе и сама паралогика, тем более, что это всего лишь один из рассматриваемых вариантов (чтобы понять структуру бреда, иногда необходимо санкционированно и осознанно мыслить паралогически. Главное – не заиграться…).
Пациент довольно охотно подключился к данной работе, проявляя скрупулезность и добросовестность. Улучшение общего состояния на фоне медикаментозной терапии (средние терапевтические дозы азалептина, малые дозы галоперидола, фиплепсина, ноотропы, витаминотерапия) повышало доверие к врачу наполняло интеллектуальную работу больного особым субъективным смыслом.
Кропотливая работа в течение 6-недельной госпитализации пациента привела к утрате болезненной системы идей стройности и аффективной насыщенности, появлению элементов критического отношения к ней, прогрессирующе нарастающих и ведущих к социальной реадаптации.
Катамнез (в течение 2,5 лет). После выписки больной вернулся на работу, успешно справляясь с ней, поддерживая со всеми ровные отношения. В течение 3-х месяцев регулярно принимал поддерживающую терапию (азалептин 37,5 мг/сут). Периодически (в среднем 1 раз в 1,5-2 месяца) амбулаторно посещал нас, делясь своими проблемами и сложностями, тревогами и подозрениями. Бредовая система к этому времени полностью разрушилась, однако, сохранилась подозрительность, отрывочные идеи, отношения, обострившиеся через 11 месяцев после выписки, на фоне психогении (болезнь жены, финансовые проблемы), что привело к повторной госпитализации на 3 недели. В последующий год пациент трижды принимал 1,5-2 мес. курсы поддерживающей терапии при возникновении первых признаков дестабилизации состояния, что стало возможным, благодаря установлению отношений в рамках терапевтического союза, и позволило избежать повторных госпитализаций.
Таким образом, у больного с бредовым расстройством применение специальной психотерапевтической программы позволило в значительной степени улучшить течение заболевания, добиться сохранения социальной адаптации, исключить общественно-опасные действия, получить определенный экономический эффект, сократив количество госпитализаций и время пребывания больного в стационаре (в сравнении со средними показателями в данной группе). Не последним фактором является получение лечащим врачом удовольствия от неординарного и творческого терапевтического процесса и удовлетворения его результатами.
Литература к разделу FII .
1. Волков П.В. Рессентимент, резиньяция и психоз //Моск.психотерапевт.журн.- 1993.- №2.- С.19-66.
2. Ганзин И.В. Диссимуляция бреда: мифотворчество терапевтического союза //Таврич.журн.психотерап.- 1998.- Т.2, №2.- С.30-32.
3. Краткий курс психотерапии /Под ред. Проф.В.П.Самохвалова.- Симферополь: Сонат, 2000.- 344с.
4. Райх В. Функция оргазма: основные сексуально-экономические проблемы биологической энергии.- СПб.-М.: «Ун-ская книга» АСТ, 1997.- 303с.
5. Рыбальский М.И. Бред.- М.: Медицина, 1993.- 367с.
6. Чуманская Е.Л. Особенности невербального поведения больных невротическими расстройствами при проведении групповой психотерапии: Автореф.дис… канд.мед.наук.- К., 1999.- 24с.
7. Эриксон М. Глубокий гипнотический транс: индукция и использование.- Симферополь: Реноме, 1999.- 206с.
8. Belluck L., Siegl H. Handbook of intensive, brief and emergency psychiatry.- Larchmont-N.Y.: CRS, 1983.- 291p.
9. Sallivan H. The interpersonal theory of psychiatry.- N.Y.-W.W.: Norton, 1953.- P.83-121.
РАЗДЕЛ FIII
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!