FIII Аффективные расстройства настроения.
Психотерапевтическая помощь депрессивным больным традиционно считалась психиатрами важнейшей составляющей реабилитационного процесса [1] и даже этиопатогенетически ее элементом [2, 3], исходя из когнитивной теории депрессивных расстройств. Между тем, при кажущейся простоте технического осуществления этой помощи (успокоить, поддержать, объяснить, ободрить) данная работа сталкивается с рядом объективных трудностей, вытекающий из сущности самой патологии:
- отгороженность больных от внешнего мира и уход в свои переживания, что значительно снижает коммуникативную активность и мотивацию к участию в работе в рамках терапевтического союза;
- идеаторная заторможенность и снижение когнитивной активности, значительно уменьшающие объем и результативность работы с пациентом;
- когнитивные расстройства больных (чувство вины, самоуничтожение, самообвинение, ощущение несостоятельности, пессимизм и безысходность) воздвигают крепостную стену между врачом и больным, которую не преодолеть штурмом (активная психотерапевтическая интервенция), а осада (кропотливая, поэтапная комплексная работа) не всем по плечу, так как большинство пациентов с длительными и терапевтическими резистентными депрессиями активно «грузят» психиатров чувством вины, вызывая подавляемое раздражение, проявляющееся фармакологическим экстремизмом или псевдоинтеллектуальным формализмом.
|
|
|
Представим на клиническом примере общие принципы психотерапии депрессивных расстройств.
Больная Г., 18 лет. Диагноз: Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами.
Родилась вторым ребенком в наследственно не отягощенной семье. Росла и развивалась без особенностей. Соматически здорова. По характеру спокойная, впечатлительная, избирательно общительная. Окончила 11 классов, училась хорошо; поступила на политологический факультет одного из вузов. За год до настоящей госпитализации, на фоне психогений (конфликты родителей, запрет отца встречаться с парнем, который старше на 8 лет) развилось состояние эмоциональной неустойчивости, подавленности, которое подспудно переросло в клинику углубляющейся астеноапатической депрессии с выраженными тревожными расстройствами, в течение 3-4 месяцев. Амбулаторное лечение у психиатра дало несущественное (редукция тревоги) и кратковременное улучшение (формальная сдача зачетов) на 1,5 мес. В течение 1,5 мес до поступления в клинику занятия не посещала, стала бездеятельной, появились ипохондрические переживания и суицидальные высказывания, что собственно и явилось решающим для родителей моментом для госпитализации. При осмотре контакт составляет формальный, двигательно и идеаторно заторможена, тревожна, несколько растеряна. Настроение снижено, выражение лица печальное, гипомимична, складка Верагута. Позы статичные, субмиссивные; жестикуляция отражает высокую тревожность. Говорит тихим плачущим голосом, медленно, с периодическими резкими кратковременными ускорениями в аффективно насыщенные фрагменты. Психотические расстройства отсутствуют. Выражен весь спектр когнитивных расстройств, свойственных депрессиям (41 балл по шкале Бека): ощущение собственной измененности в худшую сторону; непонимание себя, окружающего мира и своего места в нем; отсутствие побуждений к какой-либо деятельности и притупление интересов; чувство вины; ощущение, что «сильно подурнела внешне», подозрения о наличии какой-либо физической болезни; широкий спектр соматоформных вегетативных нарушений тревожного регистра; пассивные суицидальные мысли как следствие безысходности и бесперспективности; выраженность соматических симптомов (суточная типичная ритмика, характерные расстройства сна, похудание на 7 кг и т.п.). Но наиболее значимыми для пациентки являлись проблемы экзистенциального характера – сложности психологического кризисного периода, гипертрофированные и несколько утрированные в рамках аффективной патологии: «Какая я есть на самом деле и какой должна быть?», «для чего жить?», «что я знаю и чего нет», «как общаться с другими людьми» и т.п. Попытки разобраться в этих вопросах сталкивались с «непреодолимыми затруднениями», «приводили в тупик», усложнялись ощущением пустоты «внутри и в мыслях», невозможностью понять ни себя, ни других, «бессмысленностью слов».
|
|
|
|
|
|
На первых этапах терапии наиболее важным являлось создание атмосферы надежности, поддержки и опоры на некоторые, наиболее важные и доступные пониманию пациентки ценностные ориентации; регламентация лечебного процесса, объяснение сущности его принципов. Безусловным является подбор индивидуализированной и гибкой психофармакологической программы, являющейся залогом успешного осуществления психотерапевтической программы по мере редукции психопатологической симптоматики. Больная получала средние терапевтические дозы лудиамила, прозак, сибазон, ноотропы, витаминотерапию, метаболиты, биогенные стимуляторы, комплекс физиотерапевтических процедур. В дальнейшем проводилась работа по рациональному разъяснению сущности депрессии как болезненного расстройства, обсуждению принципов лечения с подробными рекомендациями по всем его аспектам: от медикаментозной терапии (особенности действия препаратов, побочные эффекты) до психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Параллельно проводилась гипнотерапия, направленная на устранение тревожных и соматоформных расстройств, формирование позитивных экзистенциальных установок, амнезирование травмирующих моментов, а в дальнейшем – сеансы обучающего лечебного аутотренинга с гетеросуггестией.
|
|
|
По мере редуцирования тревоги, устранении психомоторной заторможенности и активизации когнитивной деятельности параллельно с психотерапевтическими мероприятиями осуществлялась клиническая психодиагностическая и психокоррекционная работа психолога, в свете общего видения проблемы и в рамках комплексной реабилитационной программы, создающая почву для более глубокой и сложной работы – когнитивной, личностно-реконструктивной, экзистенциальной терапии в гуманистической парадигме. Сутью этой работы является отделение депрессивных мировосприятия и мышления от личностного ядра, выкристаллизовывание последнего, обсуждение глобальных проблем и основных интрапсихических конфликтов, их анализ и выработка адаптивных стратегий. Для устранения коммуникативных сложностей, расширения стратегий общения, выработки определенных навыков и обретения способности видения себя и своих проблем со стороны, весьма полезной для Г. оказалась групповая психотерапия, проводимая в Роджеровском ключе, а такие занятия телесно-ориентированной терапией (психогимнастикой).
Через 7 недель вышеописанной терапии больная выписана из отделения на этапе становления интермиссии.
Катамнез (период наблюдения 2 года). В течение 2-х месяцев после выписки у больной сохранялись астенические расстройства, однако продолжение психофармакотерапии и поддерживающая психотерапевтическая помощь позволили добиться стойкой интермиссии по настоящее время. Больная успешно продолжает учебу, более активна и общительна, чем до болезни. Через 7 мес после выписки, на фоне психогений (конфликты, а затем – развод родителей) у больной отмечалась общеневротическая симптоматика, купирования в течение 4-х недель комплексной амбулаторной терапии. Ежемесячные беседы с больной были посвящены обсуждению актуальных проблем, личностной психодинамики, довольно отчетливой в последний год наблюдения, что позволяет утверждать, что в ходе проведенной работы удалось достичь не только устранения депрессивного расстройства и всех его негативных личностных последствий, но и добиться определенного личностного роста, преодоления возрастного психологического кризиса.
Таким образом, клинический случай Г. демонстрирует необходимость длительной, спланированной комплексной психотерапевтической программы, кропотливо осуществляемой в совокупности с психофармакотерапией и четкой привязанностью к этапам клинической динамики депрессивного расстройства.
Психотерапевтическая помощь больным с маниакальными аффективными расстройствами является более трудноосуществимой и менее перспективной (без опоры на активную психофармакотерапию) задачей и строится по принципам, описанным нами при эндогенных психотических расстройствах (см. Раздел FII).
Литература к разделу FIII .
· Bайтбрехт Г. Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы //Клиническая психиатрия /Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса, М.Мюлера.- М.: Медицина, 1967.- С.59-101.
· Beck A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders.- N.Y.: Internet.Univ.Press, 1976.- 215 p.
· Binswanger L. Existetial analysis and psychotherapy.- N.Y.: Grune & Stratton, 1956.- 196p.
РАЗДЕЛ FIV
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!