F17. Психические и поведенческие расстройства вследствие
Употребления табака.
Злоупотребление табаком чрезвычайно распространено и составляет от 15% до 47% по данным разных авторов [10, 13]. В то же время врачи-психиатры сталкиваются с данными пациентами сравнительно нечасто, что связано со следующими обстоятельствами:
1). Злоупотребление табаком в обществе расценивается скорее как сравнительно безобидная вредная привычка, а не как медицинская проблема, сопоставимая по негативным последствиям с другими видами токсических зависимостей. Да и антиникотиновая пропаганда меркнет в потоке изощренной рекламы табачной продукции.
2). Отсутствие адекватных представлений (в т.ч. и у ряда “специалистов”) об оптимальных терапевтических подходах к лечению и реабилитации пациентов с табачной зависимостью. Наиболее популярная экспресс-технология терапии – кодирование = 24 часа воздержания + магическая манипуляция (использование мифологемы “вера в чудо”, базирующейся на архетипе Лентяя (или русского народного Емели, т.е. не слезая с печи, благодаря щучьему велению или врачебному устрашению = спекуляция на страхе, использование ипохондрических личностных особенностей и т.п.), в одной из разновидностей: гипотерапия, лазеротерапия, ИРТ и т.п. В то же время, большинство руководств [4, 15] указывают, что реабилитация больных с табачной зависимостью - процесс многоэтапный, комплексной терапии, требующей активного участия пациента, и, естественно, высокой мотивации к избавлению от зависимости.
|
|
|
Указанные моменты приводят к тому, что лица с табачной зависимостью обращаются гораздо реже, чем следовало бы ожидать, а из обратившихся у половины никотинизм является побочной проблемой со второстепенной значимостью (например, частые сочетания с алкогольной зависимостью, сердечно-сосудистыми и бронхо-легочными заболеваниями, по поводу которых больные собственно и обращаются). Кроме того, только половина (в лучшем случае) проходит курс терапии и реабилитации до успешного их завершения. Так, например, по структуре обращенности, на 10 больных, прошедших добровольный (и в различной степени осознанно) курс лечения от алкогольной зависимости приходится 2-3 обратившихся пациента с табачной зависимостью, из которых только один успешно завершает лечение (ремиссия более 6 мес) (по данным отделения невротических и соматоформных расстройств КРКПБ №1).
Естественно, что успешная терапия данной патологии пациентов требует, по нашему глубокому убеждению, разрешения вышеописанных проблем, что невозможно себе представить без кропотливой психотерапевтической работы. Представим некоторые аспекты подобной работы на клиническом примере.
|
|
|
Больной Н., 29 лет. Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака с синдромом зависимости: систематическое употребление.
Н., руководитель небольшой частной торговой фирмы. В прошлом, окончил военное училище, 3 года служил, затем уволился и начал собственный бизнес. Атлетичен, отличается отменным здоровьем. Стеничный, волевой, напористый, требовательный, категоричный, общительный (“бывший политрук - язык подвешен”), активный, вспыльчивый. Холост. Раньше серьезно занимался различными видами единоборств, атлетизмом (травм головы не было!), посему к алкоголю относится негативно, употребляя крайне редко (“в представительских целях”) умеренно. Курит с 23 лет, со времен службы в армии - “от скуки и отупения”. “Сначала как баловство, но потом, очень быстро втянулся”. В течение последних 5 лет, в связи со значительными психоэмоциональными перегрузками, выкуривает до 2-х пачек сигарет в день (“President” or “Luky strike”). В этот период впервые остро ощутил выраженную психологическую зависимость от курения, ставшего неотъемлемой частью жизни и важнейшим элементом как производственных стереотипов, так и отдыха. “Стоит не покурить 3-4 часа, как испытываю сильное напряжение: мышцы наливаются металлом, становлюсь злой и раздражительный, легко могу сорваться, чего стараюсь себе никогда не позволять. Голова болит, нет удовлетворенности дыханием, трудно сосредоточиться на делах. Желание прям-таки навязчивое”. Пациента не устраивает, в первую очередь, сам факт зависимости, кроме того он обеспокоен общим состоянием здоровья: “выносливость не та”. Однако, неоднократные попытки самостоятельно справиться с проблемой заканчивались неудачей в тот же день. Дважды кодировался, к чему относится крайне скептически и с иронией. В первый раз “кодировался гипнозом” - “меня этим не возьмешь” - демонстративно закурил после сеанса; вторично: “напихали иголок и чегой-то устрашающе бормотали” - “к вечеру появилось непреодолимое желание закурить – разве это помощь?!”- “выкурил полторы пачки за вечер”. Настоящее обращение с настроением на “быстрый, мощный, эффективный” и, желательно, “самый современный” метод.
|
|
|
Обращают на себя внимание стенические личностные черты больного, высокий уровень притязаний и самоуважения, развитый интеллект, подпитывающие негативизм установок пациента на терапию, при нерациональных представлениях о том, какой она должна быть, на фоне достаточной мотивации к избавлению от токсической зависимости. Учет этих особенностей важен для построения правильной терапевтической тактики, а следовательно является залогом эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
|
|
|
Психотерапевтическую работу с данным пациентом (равно как и с другими с аналогичной проблемой) можно представить в виде последовательных этапов:
1-й - подготовительный (1 неделя);
2-й - планомерного снижения доз (1-4 недели, в среднем - 2);
3-й - “блокирующая” процедура;
4-й - поддерживающая терапия, наблюдение.
Лирическое отступление.
На заре врачебной деятельности, нам представился весьма завидный и поучительный случай, подтверждающий справедливость вышеприведенных, несколько нравоучительных, однако глубоко прочувствованных тезисов. Приятель попросил посмотреть его сослуживца, настроенного на отказ от табачной зависимости. Молодой человек, 27 лет (кстати, наш ровесник), типичный гуманитарий и интеллигент, мягкий и психастеничный, с отчетливым ипохондрическим радикалом, собственно и побуждающим его к отказу от курения, и в тоже время, довольно пассивный и безынициативный для этого. Курит лет 7, немного, примерно полпачки сигарет в день, но чувствует, что это отрицательно сказывается на творческой активности (с позволения сказать) журналиста: “голова плохо соображает, сухость, кашель, вялость” и т.п. И в то же время, попытка отказаться от вредной привычки «приносит не меньшее количество неприятностей, и единственное, чего удалось достичь - снижение количества выкуриваемых сигарет до 3-4 в день. Поговорив о том, о сем (вяло), о вреде компонентов табачного дыма (пациент бледнеет, нервничает и скучнеет), о всякой экзотике, парапсихологии и передовых технических гипнотизации (пациент веселеет и снобствующе резонерствует), мы пришли к коллегиальному решению закодировать пациента “здесь и теперь” (к слову, не удосужась его об этом твердо и решительно спросить). Мы спустились в подвальный этаж, для продолжения беседы в курилке. Там мы, коварно и вероломно, используя ментальный винегрет из уймы свежепрочитанных модных книг, решили ввести пациента с трансовое состояние, внушить ему стойкое отвращение к курению во время самого этого процесса и блокировать его на будущее. Что самое удивительное, первая половина задуманного осуществилась быстро и легко: в течении минуты, используя эНэЛПишные конгруэнтность и присоединение к дыханию и эриксоновские подходы к модуляции голоса и построению формул внушения, пациент был введен в состояние гипнотического транса, на границе легкого и среднего. Далее, царственным жестом, отбросив собственную сигарету, самоуверенный (и с каждой секундой все более) врач противным и строгим голосом стал внушать отвращение “к этой мерзости”. И снова к удивлению, но уже гораздо меньшему (как быстро мы растем в своих глазах!), пациент стал зеленеть, судорожно сглатывать, прерывисто дышать и затем... у него началась самая настоящая рвота (мои новые брюки) 30 секунд замешательства: триумф (брюки - мелочь) или... Что-то он все более увлекается рвотными движениями (или собрался опорожнить легкие от табачных смол)... И почему он перестал так замечательно повиноваться нашим мудрым директивам (раппорт! ау?!)... Спасибо ведру с водой (слегка окатил - надежный деревенский метод) и старшим коллегам с опытом реанимационного отделения (кордиамин и сибазон – пациенту, водки – доктору). А все-таки психотерапия – сильная вещь: нет отрицательных результатов, есть психотерапевты, не умеющие их позитивно опосредовать: коллегам - не психиатрам (к счастью!) - обычная аверсивная работа в гипнозе, повышенный рвотный рефлекс, ундулирующий раппорт, альтернирующее сознание и мн.др.) пациенту - сам ведь просил! А себе самому? (стыдно)...
Катамнез: Пациент 1,5 месяца не курил и всячески нас избегал, пол года не здоровался. В настоящее время, все так же курит, но теперь более убежденно и прочувствованно.
Врач: стал больше думать, планировать, работать в рамках терапевтического союза, более взвешенно и самокритично.
Окружение: Как это ни странно, но указанный казус, способствовал большей рельефности нашего имиджа как профессионала (даже с магическим ореолом), популярности и весомости. Вот такая она профессиональная слава и популярность...
Возвращаясь к клиническому случаю пациента Н., следует еще раз подчеркнуть, что одной из важнейших задач любой терапии является установление отношений с больным в рамках терапевтического союза, способного направить сильные стороны его личности на благо лечебного процесса, использовать гибко внутренние противоречия и всячески укреплять мотивацию.
На первом, подготовительном, этапе терапии решались следующие задачи:
1). Информирование пациента в рациональном ключе о сущности табачной зависимости, особенностях абстинентного синдрома, принципах и этапах терапии, с подчеркиванием значимости и первостепенной роли его самого, создание мотиваций, при которых устанавливается сотрудничество, а сам процесс приравнивается к некой азартной игре, где ставкой является мужество, терпимость и сила воли, помноженные на силу разума и стремление к свободе и независимости;
2). Обучение больного различным подходам, позволяющим снижать влечение к курению, уменьшать выраженность синдрома лишения (или уменьшения доз). Среди них отметим следующие:
а) оптимизация режима деятельности, специальное питание (пища богата углеводами и клетчаткой, исключение алкоголя и экстрактивных веществ, фрукты и т.п.);
б) комплекс лечебной гимнастики; дыхательные упражнения;
в) точечный массаж;
г) релаксационные методики;
д) самовнушение и другие методы психологической самопомощи.
3). Подбор, обсуждение и назначение пациенту медикаментозной терапии, включающей:
- транквилизаторы (грандаксин);
- малые нейролептики (труксал);
- вегетостабилизаторы (беллоид, пирроксан);
- ноотропы (фенибут);
- трансдермальный никотиновый пластырь (“Nicotrol”);
- симптоматическая (бронхолитики, слабительные).
Кроме того целесообразно широкое применение плацебо, с мощной интерпретативной обработкой и изящным техническим воплощением.
И хотя пациент был настроен на быструю и решительную терапию, данный подход, четко структурированный и спланированный, нашел его горячую поддержку и одобрение, поскольку повышал самоуважение, позволял проявить свои позитивные качества, будучи активным и главным участником процесса. Уже на следующий, после первой беседы, день (лечение проводилось амбулаторно) он демонстративно заявил своим сослуживцам о своем намерении избавиться от курения и авторитарно ограничил всем подчиненным курению во время работы. Однако, оставаясь один на один с проблемой в вечерние часы Н. столкнулся со значительными трудностями, которые он преодолевал более или менее успешно с помощью предложенного нами комплекса мероприятий.
Психотерапевтической задачей второго этапа является терпеливая поддержка пациента, одобрение успехов, обсуждение возникающих трудностей. На этом этапе пациент, согласно нашим рекомендациям, вел специальный дневник, где отмечались важнейшие аспекты никотинового поведения: периоды интенсивного желания закурить, методы их преодоления, выкуриваемые сигареты по времени, с указанием обстоятельств не позволивших воздержаться.
Когда количество выкуриваемых в сутки сигарет достигло оптимального минимума (4-8 штук) пациенту было предложено полное воздержание от курения на 24 часа для последующего блокирования, что опосредовалось в рамках традиционной мифологемы кодирования.
На 18-й день терапии проведена процедура блокирования. В данном случае использовалась наша методика с применением цветотерапии «БИОПТРОН» в комплексе с аромотерапией. Сущность методики заключается в использовании лампы «Биоптрон» (фирма Zepter) с цветными фильтрами для облучения тех или иных участков кожи и слизистой, где содержатся биологически активные точки (в т.ч. традиционно предлагаемые рефлексотерапевтами), которые предварительно обрабатываются индивидуально подобранными композициями эфирных масел. Таким образом, во время процедуры (ее средняя продолжительность 12-15 минут) пациент подвергался воздействию 4-х терапевтических факторов: физиогенного (световое излучение поляризованное, выбранного участка спектра), рефлексогенного (воздействие на точки и зоны ИРТ), химического (эфирные масла) и психогенного (интерпретация и внушение врача).
Задачей заключительного этапа является обучение пациента новым стереотипам поведения в тех ситуациях, когда он, как правило, закуривал, закрепление позитивного опыта, поддержка, в том числе и медикаментозная, «экстренная» (телефонная) психотерапевтическая помощь в кризисные периоды. Особенно важной данная работа является в течение первой недели после полного отказа от курения, когда терапевтические встречи планируются ежедневно. Затем назначаются беседы 1 раз в неделю (до 6 недель), а затем ежемесячно. Естественно, пациентам предлагается обращаться в любой день, когда в этом есть необходимость.
У нашего пациента последний этап протекал достаточно легко, он не испытывал особых проблем и появился лишь дважды, заявив на 9-й день после процедуры блокирования, что считает настоящую проблему полностью решенной и не испытывает никаких трудностей.
Катамнез: К моменту написания этих строк, пациент воздерживается от табака 12,5 месяцев; отмечает улучшение общего физического состояния, возобновил активные занятия спортом, практикует релаксационные техники при перегрузках и конфликтных ситуациях, заинтересовался психологической литературой, с удовольствием отмечает, что стал больше себя уважать и продолжает развиваться как личность».
Таким образом, вышеприведенный клинический случай демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода и терапии, творческого развития традиционных лечебно-реабилитационных мифологем, органичного объединения психофармакотерапии с комплексом психотерапевтических методик.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!