F11. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов.
РАЗДЕЛ F0
F 0. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
Психотерапевтическую помощь пациентам данной диагностической рубрики целесообразно рассматривать, с учетом клинических особенностей, в рамках трех основных подгрупп:
1). Деменции, амнестический синдром.
2). Органические психотические расстройства (галлюциноз, кататоническое, бредовое; делирий).
3). Неврозоподобные и личностные органические расстройства.
Возможности психотерапии при дементных состояниях крайне ограничены и малоперспективны и сводятся к созданию информационно обогащенной терапевтической среды, обучению по восстановлению простейших навыков и знаний. Большую роль приобретает психотерапевтическая работа с родственниками больных. Проиллюстрируем ее клиническим примером.
Больной В., 59 лет. Диагноз: деменция при болезни Альцгеймера, с ранним началом.
За два года до настоящей госпитализации у В. стали развиваться неврозоподобные расстройства: плохо спал, отмечались перепады настроения, растерянность, раздражительность. В последние пол года стал беспомощным в быту, с трудом справлялся с работой (плотник), просил жену провожать на работу, так как сам «не может найти». Жена больного, не понимая сущности происходящего, конфликтовала с ним, ругая за «обжорство и бездельничество», иногда применяя и «грубую силу». За 2,5 недели до поступления в КРКПб №1, ушел с товарищем в лес за грибами и заблудился. В течение двух суток больного искали, обнаружив с легким обморожением обеих стоп, в истощенном состоянии. После 10-дневного лечения в терапевтическом отделении ЦРБ направлен на консультацию психиатра и дальнейшее лечение.
|
|
|
У жены пациента сам факт болезни супруга и информация о сущности психического расстройства В. и его прогнозе (преподанная реалистично, но психотерапевтично: мягко, с описанием различных вариантов течения и взвешенным и аккуратным терапевтическим оптимизмом в отношении отдельных симптомов) вызвала легкое реактивное невротическое состояние с преобладанием субдепрессивного фона, переживаниями беспомощности, бесперспективности и чувства вины за «неправильное» отношение к мужу и несвоевременное обращение к специалистам. Поэтому, помимо рациональной и поддерживающей терапии, с женой больного проводилась работа, направленная на оптимизацию среды, в которой будет находиться пациент:
- осуществление всех коммуникаций с больным на основе внимательного и уважительного отношения к его личности;
- терпимость и понимание отдельных поведенческих расстройств в свете концепции болезни Альцгеймера;
- создание благоприятного микроклимата;
|
|
|
- информационное обогащение среды: активное общение с больным (а не отстраненность с формальным обеспечением быта); поощрение простой деятельности, совместное выполнение бытовых операций с активным реобучением; просмотр телепередач и прослушивание радиопрограмм, с их обсуждением; тактильные коммуникации и т.п.;
- необходимость регулярного проведения общеукрепляющей и симптоматической терапии, курсов специального медикаментозного лечения (юмекс, арицепт);
- психогигиенические и психопрофилактические мероприятия для членов семьи.
Таким образом, когнитивная активность жены больного переключалась с переживаний болезни и анализа ее причин в самообвиняющем свете на активную работу по борьбе с расстройством, «чтобы сделать все возможное».
Психотерапевтическая работа с больными психотическими органическими расстройствами предусматривает комплекс мероприятий, аналогичных таковым при эндогенных психотических расстройствах (см. Раздел FII и FIII) с учетом сохранности интеллектуально-мнестических функций.
Психотерапия органических неврозоподобных и личностных расстройств включает в себя комплекс подходов и методик, описанных в соответствующих разделах (см. Раздел F4 и F6).
|
|
|
РАЗДЕЛ FI
F10. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ.
Проблемы диагностики и терапии больных с алкогольной зависимостью относятся к разряду довольно широко распространенных и хорошо известных врачам психиатрам и наркологам. Однако, мы не нашли в доступной литературе подробного освещения всех тех методологических особенностей и психологических сложностей, возникающих в работе со страдающими данным расстройством профессионалами-врачами (в т.ч. психиатрами и наркологами).Терапия подобных пациентов осложняется рядом специфических особенностей:
1). Более раннее, в сопоставлении с общей популяцией больных, возникновение критического отношения к болезненному расстройству, и как следствие, более выраженные проявления психологических защитных механизмов: рационализации, отрицания, вытеснения.
2). Наличие определенных профессиональных знаний делает больных, в большей или меньшей степени, осведомленными о методологических подходах к терапии, что дает им основания для скептического и в целом негативного отношения к лечению.
3). Нередко возраст больного (а, следовательно и профессиональный и жизненный опыт) превышают таковые врача, что дает основания пациентам скрывать уязвленное самолюбие и повышенную ранимость под маской отстраненного цинизма и бравадного негативизма как к процессу терапии, так и к персоне лечащего врача.
|
|
|
4). Как правило, большинство пациентов имеют за спиною опыт безуспешных попыток коллегиальной помощи в их проблеме, который выносится ими в качестве девиза на щите: «Что Вы можете еще придумать?!»
5). Отсутствие четкой мотивации к лечению (зачастую указанный контингент оказывается в стационаре в силу объединения давления администрации учреждения, где они работают, отстраненно-дружеском участии коллег и героически-стоических усилий близких.
6). В силу вышеуказанных причин, становление терапевтических отношений связано со значительными трудностями, а прогноз представляется далеко не оптимистичным.
Становится очевидным, что работа с данными пациентами, требует высокого напряжения профессиональных и душевных сил, продуманной тактики и, безусловно, предполагает активное использование различных психотерапевтических подходов.
Приводим клинический пример.
Больной Р., 27 лет. Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости: эпизодическое употребление (F 10.25).
Больной по специальности врач-анестезиолог, ранее, 2 года назад, находился на лечении в психиатрической клинике, трижды лечился амбулаторно, дважды кодировался (по методу А.Р.Довженко – 3,5 года назад – ремиссия 1,5 мес.; методом «ТОРПЕДО» - 2 года назад – ремиссия – 3 недели). Клинические проявления заболевания развиваются в течение последних 4,5-5 лет, когда сформировался абстинентный синдром. Злоупотребление, преимущественно в форме запоев, по 3-5 дней, от одного раза в 1,5-2 мес. до еженедельных в течение последнего полугода, в связи с рядом психотравм (увольнение с работы после длительных конфликтов, проблемы в семье). Толерантность средняя (до 1,0 л водки в сутки). После черепно-мозговой травмы, 2 года назад, (сотрясение головного мозга средней степени тяжести – автокатастрофа) появились алкогольные палимпсесты, элементы амнестических форм опьянения (неконтролируемые аффекты, агрессивность), что обеспокоило пациента и он добровольно госпитализировался в клинику. На кодирование согласился «для успокоения родителей», сам в него не верил и дважды подтверждал свой скепсис «безболезненной алкоголизацией в свое удовольствие». Пациент обладает высоким интеллектом, интеллигентен (процесс не затронул еще личность), достаточно грамотен как врач. По характеру активный, общительный, своенравный. Заявляет, что ему не чужд дух экспериментаторства и вкус риска, любит подтверждать истины на практике. Довольно скептически относится к лечению и тем более, к каким-либо процедурам, направленным на избавление от зависимости, опираясь, опять же, на свой практический опыт. К болезненному расстройству критичен, но заявляет, что только сам может решить эту проблему. Профессиональную помощь, впрочем, готов рассмотреть и, возможно, подумать о том, чтобы ей воспользоваться.
Подобные больные, как нам представляется, помимо трудности вработе могут (а с позиций профессионализма – должны) вызывать мобилизацию творческого потенциала и профессиональный азарт (а не раздражение и обиду неуверенного в себе специалиста). Представим некоторые моменты нашей работы с пациентом, позволившие добиться успешного формирования терапевтического союза и эффективной терапии – к настоящему моменту пациент находится в ремиссии около 2-х лет.
1). Подчеркивание коллегиальности в отношениях, искренний интерес и уважение к личности пациента.
2). Подробное изложение на высоком профессиональном уровне сущности данного расстройства и этиопатогенетических особенностей применяемой терапии.
3). Создание терапевтической мифологемы – органичное объединение традиционных терапевтических метафор (например, «кодирование») и объясняет их с позиции эволюционной биологии, фармакогенетики, нейроэндокринологии и т.д. (своего рода brainstorming).
4). Использование личностных особенностей пациента в помощь терапевтическому процессу. Так, например, пациенту предлагалось опробовать и проверить те или иные аспекты в лабораторных условиях (тетурамовые пробы, использование побочных эффектов нейролептиков и т.п.).
5). Творческое переосмысление традиционных терапевтических методик. Так, например, традиционную поведенческую (условнорефлекторную) аверсивную терапию мы модифицировали, подкрепляя негативные стимулы (вид, запах, вкус алкоголя, попытки его употребления) короткоимпульсным воздействием аппарата для ЭСТ (см. подробнее раздел F11). Указанный выбор не случаен, что связано, во-первых, с фетишизацией больными аппаратных методов (лазеротерапия, электрошок, компьютерное кодирование) при пренебрежительном отношении к внушению и гипнозу и выраженным сопротивлением к ним, как показателю собственной силы воли, могущества разума и т.п. (в данном случае воздействие интенсивно, по принципу «против лома – нет приема»). Во-вторых, данный терапевтический метод дает просторы для высокоспецифичного, наукообразного интерпретирования с позиций биологической терапии. И, в третьих, оригинален и, в силу редкости применения специалистами, еще не успел себя дискредитировать.
6). Пациенту обязательно необходимо предлагать альтернативные варианты терапии, совместно обсуждать их особенности, преимущества и недостатки, степень риска и побочные эффекты, выбирать наиболее приемлемые для больного подходы, с учетом личностных характеристик, особенностей соматического статуса, предшествующего опыта лечения.
7). Добиться высокой мотивации пациента к хорошим результатам терапии, тонко манипулируя сильными и слабыми сторонами его личности, опираясь на иерархию ценностей, ведущие устремления и планы, что возможно только при достаточном знании жизненной истории больного и неформальном общении с ним.
Таким образом, вышеприведенный клинический случай демонстрирует важность индивидуализированной терапевтической тактики, необходимость гибкого применения различных психотерапевтических подходов, при которых во главу угла ставится не конкретная методика, а умение психиатра организовать на высоком уровне сотрудничество в системе: «врач – пациент».
F11. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов.
Пациенты данной группы вносят наиболее существенный вклад (после больных алкогольной зависимостью) в структуру больных, находящихся в психиатрических клиниках вследствие употребления психоактивных веществ. Большинство врачей-психиатров не испытывают особого душевного подъема, узнав о госпитализации в отделение больного с зависимостью от наркотиков опийной группы (традиционных дериватов мака и, все чаще встречаемого в настоящее время, героина). Связано это с большими психологическими нагрузками в работе в подобными больными, отсутствием удовлетворения результатами лечебно-реабилитационных усилий – большинство пациентов поступают в клинику неоднократно и с достаточно короткими промежутками между госпитализациями. Облик больного в отделении определяется следующими чертами:
- отсутствием мотивации к избавлению от токсической зависимости; зачастую целью лечения является реализация стремления к снижению доз, уход от различных семейных и социальных конфликтов;
- выраженными асоциальными чертами поведения; стремлением манипулировать всеми вокруг (явно или скрытно), инициация различных конфликтов, настраивание больных на конфронтацию с медицинским персоналом;
- широким спектром и поведенческим арсеналом психопатоподобных расстройств (от рыданий с угрозой суицида и самоповреждениями до организации бунта больных);
- высокая вероятность выявления ВИЧ-инфицированности;
- тяжелой клиникой абстинентного синдрома, частым развитием психотических расстройств – больной отнимает у врача слишком много времени на стереотипные препирания о расширении режима, увеличении доз и количества медикаментов для облегчения «ломки» (психиатр подавляет чувство раздражения с одной стороны, и испытывает чувство вины перед действительно тяжелыми больными (острые психотические состояния, выраженная соматическая патология), на которых у него не остается времени, - с другой). А если к сказанному добавить еще и необходимость общения с родственниками больных, ведущих себя не всегда с должным пониманием ситуации, а иногда, и вовсе неадекватно (попытки передачи больным различных лекарств, а то и наркотических средств – «для облечения страданий») – складывается картина, не предполагающая проведение какой-либо психотерапевтической работы. И тем не менее, большинство психиатров делают это, иногда, даже успешно.
Представим наши подходы к комплексной лечебно-реабилитационной работе с больными группы, с описанием отдельных психотерапевтических методик на конкретном клиническом примере.
Больной К., 24 года. Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов с синдромом зависимости: активное употребление.
Родился первым ребенком в благополучной семье. Беременность и роды у матери – без патологии. Раннее развитие без особенностей. Рос крепким, здоровым, активным, общительным, «всегда был лидером», отличался категоричностью суждений, вспыльчивостью. В школу пошел в 7 лет, до 3-го класса учился хорошо, много читал, занимался боксом. В возрасте 15 лет переехал с родителями в другой город, «попал в плохую компанию». Стал меньше внимания уделять учебе, «увлекся девочками», периодически алкоголизировался в компании более старших ребят. В 16 лет впервые «ради интереса» попробовал каниабис, в течение года эпизодически (2-3 раза в месяц), употреблял его, чтобы «быть своим» в компании, увлекавшейся психоделической музыкой и панк-роком. По окончании школы, по настоянию отца, поступил в военное училище. Находясь в отпуске по окончании первого курса, после серьезного конфликта с девушкой, по совету товарища из «прежней тусовки» «принял для расслабления кубик ханки». Был ошеломлен эффектом, однако страх зависимости, позволял первые пол года воздерживаться от желаний: «позволял себе уколоться 2-3 раза в месяц». В этот период «скоропалительно женился» на бывшей однокласснице. В конце 2-го курса – отчислен из училища за драку с преподавателем. Тяжело переживал случившееся, считал несправедливым: «Этот козел все время придирался и провоцировал». Стал систематически употреблять «ханку», «но осторожно», чтобы не заметили родители и жена. Пытался подрабатывать в различных коммерческих фирмах, куда устраивал отец, но больше 3-х месяцев нигде не удерживался из-за конфликтов и прогулов. В 20 лет «после передоза» (8,0 мл «чистой» ханки) попал в отделение реанимации: «все раскрылось». По настоянию родителей лечился на дому у частнопрактикующего нарколога – ремиссия 2,5 месяца. После этого 3-4 мес употреблял наркотики эпизодически, устроился на работу в фирму к отцу, стал больше внимания уделять полуторагодовалому ребенку, чем усыпил бдительность близких. В течение последних 3,5 лет систематически употреблял «ханку» 6,0-10,0 мл в 2-3 приема. За истекший период отмечались две попытки отказа от приема наркотиков, когда «выдерживал не больше недели и горстями глотал колеса». Последние пол года не работает, влез в долг, стал выносить ценные вещи из дома, брутален и агрессивен в абстиненции, конфликтует с родителями. Госпитализирован под давлением отца, с условием, что родители погасят крупный долг «бандюкам».
Последнее употребление наркотика приблизительно за 2-3 часа до первого клинического интервьюирования (зрачки несколько сужены, на свет реагируют вяло; речь несколько смазана, добродушен, облегчен, многословен, демонстративно лоялен и «правилен»), в то же время раздражителен и легко аффектирует на замечания матери, выявляется лабильность вегетатики. Мотивом к госпитализации декларируется желание «завязать» - «устал от всего», и в то же время заявляет, что «попалил все вены на руках» и на стопах, а «открывать пах» - последнее дело: «Я – не конченный».
Стратегически важными в ходе первого общения с больным является решение ряда задач:
1). Установления доверительного контакта, начало формирования отношений в рамках терапевтического союза;
2). Жесткая регламентация прав и обязанностей больного в ходе лечения;
3). Объяснение сущности лечения, задач отдельных его этапов, особенностей тех или иных применяемых терапевтических подходов.
Искренний интерес к личности пациента, эмпатичное выслушивание его проблем, в сочетании с экспертными тенденциями во взглядах на принципиальные моменты и обоснованная директивность в стратегиях врача, позволяют ему оптимизировать коммуникативный регистр, настроить больного на общение, предполагающее доверительность и взаимоуважение. Указанный тезис вполне вписывается в методологию экзистенциальнойпсихотерапии [7, 12]. Вчувствование в переживания пациента, анализ сущности основных психосемантических полей его когнитивной активности предполагают знание и уместное употребление как отдельных аспектов жизни наркомана, так и специфического сленга [2]. Продуманное употребление профессиональной лексики психиатром в сочетании со свободным владением жаргонными словами и оборотами помогает найти золотую середину между «парень – свой в доску» и «отстраненным умником» создавая в глазах больного облик специалиста уверенного в себе и достаточно опытного в данном деле.
Учитывая специфику пациентов необходимо жестко регламентировать особенности пребывания в отделении, права и обязанности, поощрения и наказания, обсудить их с пациентом и заключить своего рода письменный контракт, в котором все эти моменты четко оговорены. Эта наша импровизация в лучших традициях классической поведенческой терапии [10, 14] неоднократно подтверждала свою полезность в конфликтных ситуациях и кризисных моментах (отказ от лечения как метод манипулирования; недостаточно активное сотрудничество, попытки разрушить терапевтические отношения на высоте абстиненции, грубые нарушения распорядка отделения и т.п.).
Рациональная психотерапия [6] является неотъемлемой частью психиатрической работы, создавая методологическую и идеологическую платформу терапевтических коммуникаций. Разъяснения, сообщения, уточнения, необходимая новая информация, пополняющая не только объем специфических знаний, но и способствующая личностному (и даже, духовному) росту пациента, позволяют больному чувствовать себя не объектом непонятных манипуляций, а полноценным (при активном сотрудничестве – равноправным) партнером совместной работы во имя его же блага. Подобный подход способствует повышению уровня самоуважения пациента, растворяет лед защитного нигилистически-эгоцентрического цинизма и социальной изоляции.
В первые, самые сложные, 10 дней терапии, - времени выраженного абстинентного синдрома, главной задачей психотерапии является поддержка пациента, одобрение и поощрение его усилий (supportive therapy) [14], а основными качествами врача – терпение и толерантность. И чтобы подобная работа не превратилась в фарс, она должна осуществляться на фоне комплексной биологической терапии, включающей комбинированную психофармакотерапию (в т.ч. агонисты и антагонисты опиатов, дезинтоксикацию, в т.ч. экстракорпоральную (гемодиализ) и т.п.).
Буквально со второго дня лечения от благодушной бравады больного К. не осталось и следа. Приходилось сдерживать его недовольство и агрессивность, усмирять во время посещений матери, когда он устраивал скандалы, корригировать нерациональные требования и т.п. Словом, было все, что бывает обычно в подобных случаях и всем психиатрам, видевшим хотя бы одного больного с тяжелой абстененции, хорошо знакомо…
Окончание периода постоянных жалоб, требований, и мягко скажем, некорпоративного поведения, по мере купирования абстинентного синдрома, знаменуют начало важной работы которую можно назвать демифологизацией «романтического» облика экзистенцирования наркомана и создание терапевтической мифологемы на базе терапевтического союза. Суть ее заключается в директивной деструкции сложившихся психологических защитных механизмов, разрушении поведенческих стереотипов и коммуникативных паттернов на основании жесткого рационализма в их оценке. И тогда вместо облика романтического героя-мученика, находящегося в постоянном поиске приключений, следующего тернистым путем к одному ему известной сверхцели, пациент видит себя со стороны существом зависимым: от тревоги невозможности понять и принять себя таким каков он есть на самом деле; от страха не получить очередную дозу иллюзий полноты и ценности внешнего и внутреннего миров; от непредсказуемости внешних обстоятельств, нарушающих стереотипы наркотического существования; от невозможности жить ни в одной из систем ценностей и т.п. Но не все мрачно и бесперспективно: у больного есть масса позитивного и в личностных качествах, и в высоких амбициях реализовывать свое честолюбие, и в тех юношеских мечтаниях и целях, которые выдержали проверку и временем, и токсическим дурманом. (Очень полезны в данном случае не только душеспасительные беседы «за жизнь», но и серьезная психодиагностическая работа: применение проективных тестовых методик с их детальным обсуждением, что дает логичный выход как в аналитическую работу, так и коррекцию в гуманистической парадигме). На этом основании и возводится модель нового облика больного, принимаемая им в ходе обсуждения и дающая перспективы для сотрудничества с врачом.
Жизнь больного с токсической зависимостью проходит в постоянном пребывании в искусственной реальности, с короткими промежутками столкновения с суровым и жестоким внешним миром, борьбой за получение очередной возможности погружения в иллюзии и уход от последнего. И поэтому, последующие 10 дней можно охарактеризовать как столкновение с реальным миром, попытку возвращения к нему. В этот период очень важно жестко структурировать и наполнять время пациента терапевтическими событиями, что уменьшает витальную тревогу, облегчает адаптацию к ненаркотическому миру, не оставляя пустот, за которыми – страх и подавленность, беспомощность и отсутствие альтернатив, возвращающих пациента к употреблению наркотиков. Для решения этой задачи мы рекомендуем сочетать индивидуальную психотерапевтическую и психокоррекционную работу с групповой психотерапией, библио- и музыко-терапией. В ходе групповой терапии реализуется потребность больных в общении с себе подобными и данное общение направляется в конструктивное русло. В ходе общения с пациентами группы (как правило не более 3-4-х больных – своего рода критическая цифра для неспециализированного отделения) обсуждаются наиболее важные моменты «жизни после выписки», проигрываются ключевые конфликты, идет обмен опытом: «почему я сорвался» и как этого можно было избежать. Кроме того, на групповых занятиях пациенты обучаются методикам релаксации имедитативного аутотренинга. Указанные психотехники дают больным возможность регламентированной и безопасной альтернативы достижения измененного состояния сознания, по которому пациенты испытывают ностальгическую тоску. Овладение методиками делает пациентов более уверенными в себе, способствует личностному росту, т.к. предполагает оперирование глобальными понятиями и общечеловеческими ценностями, и, в конце концов, позволяет иногда прятаться от конфликтов и проблем, заменяя токсические вещества. Следует отметить, что подобная работа сталкивается со значительным скепсисом больных, преодолеть который врач-психиатр может уверенностью и энтузиазмом, упорством и оригинальностью воплощения методик. Весьма полезно также создать атмосферу посвященности, с легким мистическим флером и соответствующей атрибутикой (специально подобранные музыкальные композиции, воскуривание благовоний (опиум, ладан, мирра, лотос), создание иконической символики и т.п.).
И если пациент успешно сотрудничает с врачом по вышеописанной программе, как и было в случае больного К., в течение третьей декады лечения нами осуществляется поведенческая терапия, аверсивная методика которой направлена на блокирование поведенческой активности «поиск, приготовление, употребление токсического вещества, достижение наркотического опьянения». Наша методика является модификацией специального метода аверсии, с использованием аппарата для проведения ЭСТ, разработанного профессором В.П.Самохваловым [8] и вдохновлена замечательной книгой Э.Берджеса «Заводной апельсин» [1] и не менее замечательным одноименным фильмом С.Кубрика, в которых, справедливости ради, надо заметить идеи поведенческой терапии изображены с позиций антипсихиатрической методологии, популярной в 70-е годы в США.
Приводим описание сущности указанного метода и ключевых методологических моментов.
Специальная методика поведенческой терапии предполагает применение для негативного подкрепления ключевой болезненной символики аппарата для осуществления электроконвульсивной терапии «ЭЛИКОН 01», работающего в импульсном режиме (возможность дозирования количества подаваемых пациенту импульсов как в ручном, так и в автоматическом режиме). Перед первым сеансом с больным проводится предваряющая терапию беседа, в которой врач дает подробную информацию, в приемлемой для пациента форме, о сущности данного лечебного метода, обсуждаются все принципиальные вопросы, при этом подчеркивается его безопасность, отсутствие побочных эффектов и осложнений. Во ознаменование сознательного и добровольного согласия пациента на указанную терапию и подчеркивания культивируемого чувства ответственности за принимаемые решения, - больной пишет специальное заявление, подобные тем, которые обязательны для интенсивных методов терапии. В соответствии с этим, вокруг больного создается атмосфера усиленного внимания и наблюдения с мониторированием основных витальных функций. Для отслеживания психодинамики в ходе терапии, пациенту предполагается ведение специального дневника, в котором отмечается:
1). ведущие личностные проблемы и наиболее значимые переживания, начиная с момента госпитализации и заканчивая текущими событиями в период проведения поведенческой терапии;
2). базисные, с точки зрения настоящей проблемы, сновидения;
3). текущие сновидения в период наблюдения (ежедневно в ходе госпитализации и наиболее яркие и значимые – после выписки).
Сеансы проводятся нами в гипнотарии или в палате интенсивной терапии, где создаются условия, способные максимально задействовать все органы чувств пациента:
- визуально: помещение затемняется, возможно использование световых эффектов (по типу «хрустального шара», ритмического или аритмического мерцания, использование цветных фонарей, отражающих в зависимости от этапа терапии: тревожность (красный, оранжевый) или релаксацию (синий, фиолетовый, зеленый));
- аудиально: подбираются аудиозаписи, также полярного содержания: релаксирующие (традиционные для сеансов гипнотерапии или аутотренинга) и нагнетающие атмосферу напряженности (психоделическая музыка, классика), с учетом субъективных ее смыслов для больного.
Так, например, в случае пациента К., в качестве аверсивного аудиосопровождения нами использовались записи концертов, знаменитой и популярной в определенных кругах, группы «Нирвана». Данный выбор обусловлен следующими обстоятельствами:
а) это любимая группа больного;
б) композиции группы пациент предпочитал слушать в состоянии токсического опьянения;
в) бас-гитарист группы являлся своего рода кумиром К.;
г) концертные записи выступлений группы не вызывает сомнений в том, что исполнены в наркотическом опьянении и оказывают неоднозначное, но всегда сильное впечатление, даже на неподготовленного слушателя.
Проводя параллели с записями Бетховена терапии «Заводного апельсина» пациенту подчеркнуто, что применение в ходе лечения записей «Нирваны» может лишить его в будущем удовольствия и фактически переводит группу в разряд отвергаемых и неприятных. Однако, пациент мужественно принял это наше предложение, подкрепив свою решимость идти путем лишений и жертв к намеченной цели.
- ольфакторно: применение индивидуально подобранных эфирных масел и ароматических свечей с учетом контекста сеанса и этапа терапии в целом;
- тактильные ощущения с избытком обеспечиваются периодическими кратковременными экспозициями аппарата «ЭЛИКОН». Кроме того, возможно использовать направленные потоки холодного или горячего воздуха на пациента, в зависимости от контекста терапевтической коммуникации.
Пациент укладывается на кровать, у изголовья которой сидит терапевт, рядом устанавливается аппарат «ЭЛИКОН». В течение 3-5 минут больной настраивается на сеанс и релаксируется под соответствующую музыку. Затем бифронтально устанавливаются электроды аппарата. Пациент с закрытыми глазами, согласно предварительно данным инструкциям, воспроизводит реальный случай употребления токсического вещества, соответствующий наиболее типичным для него стереотипам и наиболее близкий по времени к настоящему моменту. При этом происходит своего рода перенос в прошлое, которое воспроизводится как настоящее – происходящее «здесь и теперь». Задача пациента визуализировать воспоминания, подробно их описывать, проговаривая вслух, все свои действия, мысли, чувства, ощущения, изменения окружающей обстановки, выражая их настоящим временем. В ключевые моменты сообщения терапевт дает короткую экспозицию импульсов электрического тока, модифицированного в зависимости от этапа терапии, особенностей физического состояния больного и т.п. Затем, в зависимости от методики, пациент после короткого отдыха (20-30 секунд) продолжает повествование, начиная с фрагмента, непосредственно предшествующего воздействию аппарата; либо следует более длительная пауза 3-4 мин, в ходе которой все стимулы (от музыкального сопровождения до освещения) меняются на полярные и с пациентом обсуждаются однозначно позитивные моменты его жизни, увлечения, удовольствия и т.п., известные по предшествующей психотерапевтической работе, проводимой в гуманистической и экзистенциальной направленности. Всего за сеанс осуществляется 4-8 импульсных воздействий (в среднем 5-6), продолжительность их определяется семантической значимостью фрагмента и состоянием пациента: от 1-2 до 8-10 импульсов ( в среднем 3-4). Продолжительность сеанса варьирует в пределах от 20 мин до 1 часа, в зависимости от варианта проведения, способностей пациента к релаксации и визуализации, наличие творческого потенциала, общего культурного уровня, активности в сотрудничестве, реагировании на процедуру и др. Курс терапии предполагает проведение 3-6 процедур ( в среднем 4) в течение 10-14 дней, с перерывами между процедурами в 1-4 дня (в среднем 2 р. в неделю) в зависимости от этапа терапии, состояния пациента, особенностей психодинамики и т.п.
Таким образом, в ходе сеанса поведенческой терапии по специализированной методике аверсии осуществляется массивная терапевтическая интервенция, направленная на блокирование сложных поведенческих паттернов связанных с поиском, приготовлением (самого препарата или /и к его употреблению) и применением токсических веществ. В ходе сеанса больной достигает трансового состояния, благодаря интенсивному воздействию как на когнитивные процессы, так и на все органы чувств и воспроизводит в лабораторных условиях все наиболее значимые символы, отражающие токсическое поведение, ярко воплощающиеся в комплексы физических ощущений и психологических переживаний.
Наш опыт проведения поведенческой терапии (38 больных с зависимостью от опиоидов, 16 человек из них с ремиссией более 12 мес) позволяет выделить следующие клинические и психологические особенности больных, дающих высокую вероятность благоприятного прогноза:
- относительно небольшой срок злоупотребления со сформированной зависимостью (до 2-4-х лет);
- сохранность ядра личности;
- отсутствие выраженной семейно-социальной дезадаптации;
- высокая способность к сотрудничеству с врачом, наличие мотивации к лечению;
- выраженность таких характерологических личностных характеристик как стеничность, честолюбие, способность к принятию решений, кооперативность, наличие определенного творческого потенциала.
Терапия в вышеприведенной модификации не имеет абсолютных противопоказаний. К относительным противопоказаниям относятся выраженная органическая патология головного мозга, декомпенсированные соматические заболевания, свежие ЧМТ, что встречается у молодых больных крайне редко.
К побочным эффектам терапии относятся кратковременные цефалии, преходящая легкая астения, лабильность АД в узком диапазоне, легкие вегетативные проявления, встречаемые, примерно, в половине случаев, и связанные, на наш взгляд, не с воздействием физическим, а с психоэмоциональными перегрузками сеанса. Гораздо большую проблему представляет преодоление сопротивления (в психоаналитическом аспекте данного термина), наиболее выраженного после первого-второго сеансов (~15% пациентов прерывают терапию на этом этапе). Исходя из этого, психотерапевтическая работа с больным в дни между сеансами имеет своей целью поддержку и одобрение больного, разъяснения глубинных механизмов сопротивления и преодоление его в ходе аналитической работы. Данная работа опирается на анализ сновидений пациента, позволяющих также оценивать психодинамику в ходе поведенческой терапии.
В качестве примера приводим сновидения больного К., с краткой интерпретацией и опорой на некоторые его самонаблюдения, согласно дневниковым записям и информации, полученной в ходе психотерапевтического общения.
Сновидение 1 (17/18/10 2000г. – после первого сеанса).
(Здесь и далее приводятся наиболее значимые фрагменты сновидений с некоторыми нашими исправлениями орфографического характера и необходимыми комментариями).
«Шел по двору своего дома и пел песню группы «Сектор Газа». Симпатичная массажистка делала массаж, после предложения заняться сексом – оказалась гермафродитом. После на пляже в кругу друзей, с которыми раньше двигался нашли дипломат с баксами, и мой товарищ убил одного кренделя из нашей тусовки, а кто-то сделал снимки и начал нас двоих шантажировать… Потом я выскочил из круга своего общения и они начали меня преследовать, все это сопровождалось мощными драками. Преследовали меня и нынешнего кореша. Когда они оставили нас в покое – сосед-алкаш выгуливал молочных поросят, которых как бы купила моя мама. В квартире был сплошной беспорядок: все раскидано, грязь, половины вещей не было. После зашел друг со школы, который первый предложил вмазаться, а сейчас в секте состоящий, и сказал: «Ты, что, типа, нас кинул и решил переметнуться в другое общество?!» После началась драка, он меня зажал, что я не мог вырваться и дать отпор, но после долгих усилий я вырвался и начал его избивать».
Данное сновидение отражает амбивалентность и внутреннюю противоречивость мотиваций больного, его сопротивление процессу терапии. «Нынешний кореш» - терапевтически смоделировали субличность больного, построенная позитивно, преследователи из «круга общения» - субличность больного, связанна с микрогруппой и токсическим образом жизни. «Беспредел в квартире» - отражает внутреннее смятение больного, некое поле боя противоречивых тенденций, страх утраты половины сущности («половины вещей не было») и в то же время пренебрежение и отвращение к возобладанию животной сущности («сосед-алкаш выгуливал молочных поросят»). Секс и деньги, отражают ценностные ориентации К. в данный период, а транформация массажистки в гермафродита – связана со страхами больного относительно снижения потенции, из-за наркотиков, что неоднократно обсуждались в ходе терапевтической работы. Интересен образ друга, с которым состоялась драка. Возможна его двойная трактовка: 1)формирование негативного отношения к токсическому миру и субличности «Я – наркоман»; 2)скрытая агрессия к психиатру, проводящему терапию и сопротивление ей.
Из дневниковых записей: 18/10.2000г. После 2-го сеанса. «На улице увидел двух парней, явно под кайфом. При виде их у меня впервые не возникло чувство зависти их состояния и 69% желания уколоться совершенно отсутствовало. То есть, какое-то безразличие».
Сновидение 2 (ночь 18/19. 10.2000г.).
«Что-то яркое, какой-то успех в делах… После, товарищ с женой и вроде как застолье… В результате – я в сильном опьянении, но не понятно или алкогольном, или же в наркотическом. После появляется какая-то девушка, я пытался заняться с ней сексом, но она ставит условие, чтобы я был в трезвом состоянии. И ровно как в одно мгновение я становлюсь совершенно трезвым. Мы находимся в очень большой комнате, где стоит очень большая кровать. Девушка накрыта темно-коричневым байковым одеялом… Я ей совершенно безразличен. Я подхожу к товарищу, который после ссоры с отчимом, вдруг стал веселым и мы с ним вышли во двор, где было довольно красиво, было типа как в Риме: большой двор окруженный бело-серыми колоннами. В конце двора почему-то проходила железная дорога и рядом был вокзал и кого-то мы проводили в дорогу. Вокзал был желто-серым и пустым. В конце здания вокзала был забор, а за ним цветущий сад; деревья темно-зеленые, почти черные, и большие белые цветы. На вокзале был всего один столб возле сада. Когда я вернулся в комнату, у девушки поменялось ко мне отношение: она стала очень нежной и нетерпеливой. После было абсолютно темно и была драка, с кем непонятно – я никого абсолютно не видел. И сразу от этого проснулся.
В данном сновидении символике наркотического опьянения («вдруг стал веселым») противостоят архетипы Анимы (девушка), отвергающей больного в токсическом опьянении и полярно меняющей отношение после его обращения к Самости (Рим с колоннами). Вокзал – некая переходная стадия в жизни больного, начало дороги, ведущей к возрождению (сад с большими белыми цветами) и устойчивой потенции (как в узком, так и в широком смысле) – «один столб возле сада». Концовка сновидения символизирует борьбу с «темными силами» в ходе терапии.
Из дневника К. 19/10.2000г.
«Думаю о завтрашней процедуре, как бы короче рассказать, чтоб все прошло быстрей и получить меньше ударов, но не получается. Воспоминания о процессе ширева исчезают из памяти медленно как знаки на документах, которые нагреваясь появляются и в секунды исчезают, как бы впитываясь. Так и сейчас мне трудно вспомнить все детали процесса, особенно трудно и нет желания вспоминать детали прихода и разлома – мысли тормозятся, присутствует страх. В рисунках я раньше часто изображал шприц с дозой, сейчас нет желания и ощущение все равно, что этими руками влезть в чье-то вонючее дерьмо, и поэтому бегут мурашки».
Сновидение 3. Ночь 20/21.10.2001г. (после 3-го сеанса).
«Куда-то еду с приятным спутником, но не пойму, мужчина или девушка, но мне приятно общаться, кем бы он не был. Еду в темноте, т.е. ночью, под свет видно мне дорогу и отчетливо – линию раздела дороги и знаки, совершенно мне не знакомые. После – очень неприятный разговор, но я веду себя в нем очень спокойно и равнодушно. Разговор заканчивается тем, что я удаляюсь по темному коридору вдаль, вникуда. И вдруг в темноте появляется прямоугольный светлый экран, в нем идет настоящая оргия в сопровождении алкоголя и наркоты. Я попробовал рукой экран, но это было стекло как в аквариуме и никак туда не попасть. В темноте я нахожу стул и внимательно наблюдаю за происходящим: люди совершенно безликие и я не могу никого узнать, только жесты некоторых давали мне понять, как они звали меня к себе и вдруг вокруг меня вспыхнула вспышка. Кто-то убеждал, что все ерунда, что мне не уйти от всего и что я их человек и на данный момент я всех предаю, но зла они на меня не держат. Потом была тишина и темно. Тут появилась жена и сказала, что за дверью меня очень ждут; разговор ее был легкий и непринужденный. Войдя в дверь – была вспышка и я в своем дворе с дочкой, но она года на 2-3 старше и зовет меня играть на детскую площадку. Мы играем в догонялки, не касаясь земли. И это было так весело, что я видел себя как бы со стороны, и такого веселого лица и неудержимой улыбки я в себе еще не видел.»
Главным моментом данного сновидения является отстранение больного от наркотического мира (экран из стекла), возвращение к семейным ценностям (радость и легкость от игры с ребенком как противопоставление аналогичным ощущениям от наркотика). Показательным также является пусковой механизм: конфликт – срыв – поиск наркотика, о чем больной пишет в дневнике:
День 21/10.2000г.
«Сегодня приехала мама, настрой был вроде ничего. Я с радостью сообщил ей, что отец отдает под мое начало, после выписки, маленькое предприятие. Но мать сказала, что все равно у меня ничего не получится и это дурная затея. И я как ни в себе сорвался и нагрубил ей. Но мысли забыться под кайфом не было, как это было раньше. Хочется все бросить и уехать в какой-нибудь лес, заповедник и стать егерем, забыть всех и все. И опять мысль, что в этой жизни я неудачник. Эта мысль стала появляться с момента исключения из училища.
Данный фрагмент переживаний пациента ярко иллюстрирует те проблемы, которые являются наиболее значимыми и определяющими продолжительность ремиссии и, поэтому требующие специального обсуждения.
Сновидение 4 (ночь 22/23.10.2000г.).
“С кем-то лечу на самолете, ощущение какого-то восторга, вокруг мрачно и проплывают облака. После какое-то веселье, переходящее в ссору - я вдруг оказываюсь дома и ругаюсь с соседом, и он все время кричит. Какая-то собака меня пытается укусить и все-таки она меня кусает, но рана заживает почти сразу. Собаку я покормил и она сразу резко подобрела и изменилась мордой на иную породу. Она меня подпускает и хочет поиграть и совершенно безобидная, но какой-то страх во мне как бы поселился и я боюсь к ней подходить и не могу смотреть в ее глаза. После с кем-то следил за кем-то в нашей машине. Я куда-то пытался попасть и опять возвращался назад в машину. Мы долго смеялись и этот кто-то говорил, что я сильно изменился и он очень рад иметь со мной дело и мы решили дружить и помогать друг другу.”
Из дневника: Утро 23/10.2000г. “Утро после сна какое-то очень живое, как-то необычно, чувствуешь себя новым и другим, как очень давно и хочется, чтобы этот день длился без конца...”
Данное сновидение этапное и знаменует восстановление самоуважения у пациента (позиция товарища в сновидении): укрепление антинаркотических личностных позиций - бдительность (“следил” за кем-то), и животный страх перед наркотиком, при сохранении опасений “ломки” (все связанное с собакой); уход в духовные сферы (полет на самолете), не мешающий восстановлению в реальности.
Сновидение 5 (ночь 23/24.10.2000г. - после 4-й процедуры).
“Какие-то мультяшки из Тома и Джери, Дональд Дака и прочих. Все было в ярких тонах, была какая-то игра, в своем роде очень веселая. Какой-то мультяшка учил прыгать меня на голове, что у меня легко получалось; играли в догонялки, катались на американских горках. Среди них было очень много людей, но никто не хочет говорить о своем прошлом. Это, можно сказать, был как бы Дисней Ленд. Было очень весело и не было напряга. После кто-то провел меня в комнату страха и у меня как бы сама по себе началась мания преследования. Там был какой-то поезд и в каждом вагонном окне был образ всех тех, с которыми я общался в среде наркотика. И чем быстрее приближался хвост поезда, тем меньше становился мой напряг. В конце комнаты виднелась голубая лазурь. Она очень сильно резала глаза, но когда я вошел в эту лазурь, то там на удивление было красиво”.
Данное сновидение символизирует регресс в прошлое, погружение в мир детских эмоций, атмосферу получения безобидных удовольствий и развлечений, символическое прощание с прошлым , расставание с наркотическим миром “страха и напряга”. Погружение в мир красивой голубой лазури, выход из темной “комнаты страха” - своего рода духовное возрождение, обновление личности. Это сновидение – своего рода подтверждение успешности терапии и свидетельство о ее завершенности на данном этапе (сеансы поведенческой терапии на этом закончились).
Из дневниковых записей К.: “Ночь 3/4.11.2000г.” (10 дней после выписки). “Всю ночь снов не было: темнота и приятное забытье после успешного дня. Где-то около 5 часов утра возникли яркие картинки. Я почему-то все-таки решил ширнуться. Вижу себя со стороны, в руке шприц полный ширева. Я нервничаю, тороплюсь, чего-то боюсь и думаю, что мне нужно сделать это побыстрей. Подношу шприц к левой централке и... внезапно меня как поражает молния - сильный удар в голову сотрясает тело, картинка рушится как при разбивании зеркала. Я просыпаюсь как от толчка, с ужасом и в поту. Думаю: хорошо, что это всего лишь сон”.
Переживания больного в этом сновидении демонстрируют механизм аверсии, неприятие токсического поведения, где явно просматриваются параллели с сеансом
- останавливающий “удар в голову” - “поражает молния”;
- ощущения больного во время сеанса: неожиданный удар в голову, яркая вспышка перед глазами, затем - тьма, в которой, постепенно угасая, виден отпечаток последней картинки воспроизводимых воспоминаний.
Катамнез: Наблюдение за К. в течение 12 месяцев. Состояние ремиссии - полное воздержание от каких либо токсических средств, за исключением никотина и двух алкогольных эксцессов (через 3,5 и 9 мес) на высоте психогений. Пациент успешно занялся предпринимательством в бизнесе отца, восстановил отношения с женой, много времени уделяет ребенку. Через 6,5 мес после выписки К. обращался за помощью в связи с появлением подавленности, навязчивым желанием наркотика, плохим сном и раздражительностью, развившимися в течение недели после небольшой неудачи в бизнесе и конфликта с родителями. В течение 2-х недель состояние купировано приемом средних терапевтических доз карбамазепина и амитриптиллина на фоне поддерживающей и суггестивной психотерапии.
Из беседы с больным: “Прошло уже почти 13 месяцев с того момента, когда я последний раз употреблял эту гадость... Не могу сказать, что я уверен в себе на все сто, что никогда не буду колоться, но это время дало мне уверенность в себе, я, кажется, начинаю избавляться от комплекса неудачника... Мне нравится моя новая жизнь, у меня есть цели и планы. Я больше уважаю себя, чем когда-либо”.
Таким образом, в представленном клиническом случае пациента К., проведенные успешно, лечебно-реабилитационные мероприятия опирались на индивидуально разработанную терапевтическую программу, включающую, помимо психофармакотерапии, комплекс психотерапевтических методик, объединенных едиными задачами: рациональную и суггестивную терапию, личностно-центрированную реконструктивную [5] и психоаналитическую психотерапию, групповую психотерапию [3], а также поведенческую терапию, включающую нашу модификацию аверсивного метода.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!