ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ.
Расстройства сна неорганической природы довольно часто встречаются в популяции, однако пациенты редко обращаются за медицинской помощью, и особенно к психиатрам, тем более, если выступают в качестве моносимптома. При всей кажущейся простоте, терапия подобных расстройств нередко вызывает сложности и требует немало времени до наступления реконвалесценции.
Больной Ф., 24 года. Диагноз: Расстройство режима сна-бодрствования неорганического генеза (вследствие смены часовых поясов).
Ранее ничем не болел, наследственность не отягощена. Физически здоров. По характеру активный, избирательно-общительный, недоверчивый, упрямый, обязательный. Образование среднее техническое. Холост, проживает один. Занимается предпринимательством. Ранее в течение 3-х лет жил во Владивостоке. Десять месяцев назад совершил перелет на родину – в Крым. С этого времени, учитывая разницу во времени 7 часов, «поменял день и ночь». В течение всего этого периода испытывает вялость и сонливость в течение дня, отмечает пониженную работоспособность; ночью не может спать «совершенно», засыпал на 2-3 часа под утро. Если поспит днем «хотя бы 1 час – ночью не сомкну глаз». Первые месяцы не обращал на это внимания – «прикалывался» - «можно было много гулять». Однако, последнее 3,5 месяца явно тяготится проблемой, с одной стороны, - понимая «аномальность данного явления», а с другой – в силу развивающихся астенических расстройств: вялости, колебаний настроения, раздражительности. Неоднократно обращался за медицинской помощью: консультировался у терапевта и невропатолога, принимал седативные средства, в течение месяца проходил лечение у частнопрактикующего психотерапевта, обращался к гомеопату и народным целителям – «все безрезультатно». К посещению и предлагаемому лечению относится весьма скептично: «скорей из спортивного интереса», «посмотрим, что выйдет?», «может я какой феномен?!»
|
|
|
Картина началась с объяснения пациенту сущности данного расстройства (к сожалению: не феномен), его патогенеза и сущности предлагаемого лечения, с анализом всех предыдущих попыток терапии, обсуждения слабых мест в ней и прежде всего: 1) кратковременность; 2) отсутствие стратегии лечения, этапности и стремления восстановить как нормальный циркадианный ритм, так и сам сон; 3) недостаточное участие пациента в процессе лечения; 4) интегрирование клинического и параклинического обследований (которые, впрочем, в ходе их последующего проведения, патологии не выявили).
Особое внимание уделялось психогигиеническим мероприятиям: оптимизация режима дня, труда и отдыха, планирование рационального питания (у пациента соответствующим образом сместился и график приема пищи: эквивалент обеда (по калоражу и объему) в 234), водные процедуры и гимнастика тонизирующего характера в утренние часы и т.д.
|
|
|
Медикаментозное лечение организовывалось по следующим принципам: в первой половине дня – стимулирующая терапия с поэтапной сменой – сидиокарб – сапарал – настойка элеутерекокка; вечером и на ночь – реладорм – лендормин – фенибут + успокоительный сбор – мелатонин; на фоне ноотропной и метаболической терапии. Медикаментозная терапия тщательно опосредовалась, во второй половине лечения эффективным оказалось периодическое применение плацебо, однако это стало возможным лишь при завоевании доверия и расположения пациента.
В качестве такого краеугольного камня доверия, пациент выбрал способность врача ввести его в состояние гипнотического транса, демонстративно сообщив о трех предыдущих неудачных попытках гипнотизации у «признанных мастеров»: ведущего гипнолога, специалиста по трансцедентальной медитации и «знахаря». Наши первые три попытки также оказались безуспешными. На директивную методику пациент реагировал саркастической улыбкой и широко раскрытыми глазами. На предложение «широко закрыть» глаза и визуализировать представления, ассоциируемые с различными музыкальными композициями, - пациент, после 40-минутного опыта, извиняюще сообщил, что «музыка хорошая, но с воображением у него всегда было неважно». На методику эриксоновского самогипноза (постепенное сужения сознания, с переключением осознания, внешних стимулов на внутренние), после попытки добросовестного исполнения, заявил, что это вызывает у него раздражение и неприятные ощущения в шее и икроножных мышцах. Попытки наши поиграть в гештальт-игры (поговорить с раздражением, предметно представить неприятные ощущения, побыть в роли гипнотезера для себя) отверг как «заведомо странные» (читай глупые) (к сожалению, с учетом культуральных особенностей наших пациентов, нам тоже так иногда кажется).
|
|
|
Эти наши (вместе с пациентом) неудачи были интерпретированы как неумение концентрировать внимание пациентом на необходимых вещах, либо как сосредоточение на сопротивлении самой сути гипноза. Поэтому больному предложено не заниматься больше гипнозом, а заняться усилением (и без того сильной!) воли и способности к сосредоточению внимания, что безусловно, чрезвычайно важно, «чтобы засыпать, когда захочешь сам (элементы косвенного внушения и работы с терапевтическими метафорами), позволяя себя выключать, когда устал». Таким образом, были созданы предпосылки для осуществления индукции гипнотического транса по «методу путаницы» Милтона Эриксона:
|
|
|
Под монотонную музыку пациент выполнял упражнения, направленные на концентрацию внимания с целью утомления зрительного анализатора, в течение 10 минут. Затем предлагалось внимательно слушать и вникать в речь терапевта, продолжая концентрационные упражнения. Речь представляла собой беспорядочно чередующиеся фрагменты с резко отличающимися семантиками и резкими колебаниями интонации, темпа речи и ведущих просодических модальностей. Средний темп речи при индукции гипнотического транса довольно высокий, семантика от бытовой информации к сугубо научным фрагментам медицинского характера, а то и просто – бессмыслица со сложными синтаксическими конструкциями, не позволяющими на слух определить «пустоту» высказывания. Через 15 минут таких упражнений пациент устал, перестал сопротивляться и у него возникли признаки релаксации: замедленное дыхание, медленное мигание, снижение тонуса плечевого пояса. Еще в течение 5 минут, взвинтив темп речи и гармонизировав просодический компонент речи, мы стали включать в текст фрагменты релаксационного характера, выделяя их интонационно. Затем, резко снизив темп и перейдя на трансовые модальности голоса, мы дали пациенту простые и однозначные, директивные по содержанию и мягкие по форме, внушения, в результате чего он достаточно быстро достиг транса средней глубины, переведенного затем в глубокий. Убедившись в глубине транса, пациенту предложено открыть глаза и написать на бумаге: «Я нахожусь в состоянии гипнотического транса», с указанием точного времени и личной подписью. Затем дано внушение на амнезирование этого фрагмента, за которым последовали инструкции, направленные на устранение болезненной проблемы и нормализацию сна. После выведения пациента из гипнотического состояния, ему сообщено о том, что «его мечта сбылась», в подтверждение чему представлено его собственноручное утверждение. После этого поведение пациента значительно изменилось: он стал значительно серьезнее относиться к терапии и более активно сотрудничать, проявляя разумную инициативу и интерес. Всего проведено пять сеансов гипнотерапии (в последующем – недирективного механизма индукции), в результате чего, сон улучшился, но оставался прерывистым и непродолжительным (5-6 часов).
Далее пациент обучался методике аутотренинга, специализированного для устранения расстройств сна [1] и уже через неделю приступил к активным самостоятельным занятиям. Кропотливая комплексная психотерапевтическая работа и гибкая смена психофармакологической тактики позволили добиться устранения проблемы через 11 недель (от начала терапии до полной отмены всех видов лечения).
Таким образом, в представленном клиническом случае расстройство режима сна – бодрствования вследствие смены часовых поясов, у пациента с выраженным сопротивлением терапии и нерациональными установками на характер и продолжительность лечения, был достигнут положительный результат, благодаря индивидуализированному подходу, разработке комплексной реабилитационной программы, предполагающей гибкую смену психофармакотерапии по этапам лечения и широкий спектр методик в рамках отдельных методов психотерапии (в частности гипнотерапии).
Довольно сложной и требующей значительных терапевтических усилий психиатра является проблема психотерапевтической помощи больным нервной анорексией. И психотерапия является важнейшим элементом лечебно-реабилитационной программы.
Больная Л., 15 лет. Диагноз: нервная анорексия.
Родилась вторым ребенком в семье служащих. Сестра старше на два с половиной года и отношения с больной всегда были непростыми: конфликты, конкуренция, в том числе за материнское внимание и любовь. Мать, после развода с мужем, создавшим другую семью 8 лет назад, много внимания уделяла детям, несколько выделяя младшую дочь, т.к. та в детстве часто болела простудными заболеваниями, росла «худенькой, беззащитной». Л. отличается упрямством, замкнутостью, категоричностью в суждениях. В течение последнего года сиблинговый конфликт усилился, т.к. старшая сестра поступила в институт и уехала в другой город, появляясь дома раз в неделю и забирая все материнское внимание и вызывала с трудом скрываемое недовольство пациентки, провоцирующей конфликты с младшей сестрой. Во время каникул старшая сестра, для закрепления новой расстановки сил в многолетней борьбе, начала свысока подшучивать над Л., подавляя ее интеллектом, и однажды, совершенно случайно, в качестве «последнего» аргумента обозвала сестру «безобразно толстой» и «уродкой» (в то время вес больной составлял 56 кг при росте 164 см). Данная информация произвела неожиданное воздействие на Л. Она стала подолгу рассматривать себя в зеркало, увлеклась литературой по диетическому питанию, стала отказываться от пищи в течение 2-х-3-х дней подряд, тщательно скрывая это. После двух обморочных состояний в течение одного жаркого дня, мать устроила дознание и, выяснив причину, стала требовать от дочери «прекратить эти глупости». Однако, в ответ встретила жесткое сопротивление, вплоть до агрессии, чередующееся с истерическими рыданиями, в ходе которых больная поведала о том какой ужас на нее наводит одна мысль о своей «безобразной полноте». Больная тщательно избегала нарушений своей диеты, состоящей из небольшого количества низкокалорийных продуктов. Если же, под напором матери съедала что-либо лишнее, могла вызвать у себя рвоту, что случалось 1-2 раза в неделю. Старшая сестра больной, уехала из дома, вначале на практику, затем на каникулы к тете; и полностью устранилась из семейной ситуации, бегством спасаясь от чувства вины. Толчком к госпитализации послужила консультация терапевта по поводу обморочных состояний и астенического симпатокомплекса (плохой сон, головные боли, раздражительность, плаксивость, утомляемость), а также прекращение едва установившихся menses. За 3,5 месяца больная похудела на 21 кг.
При поступлении бросается в глаза истощение больной, она выглядит значительно моложе своего возраста. Держится настороженно и напряженно, в контакт вступает крайне формально, односложно отвечая на вопросы, крайне сухо излагая отдельные моменты, ничего не объясняя и не интерпретируя. Раздражительна, негавистична в отношении любых попыток заговорить о коррекции питания со стороны матери. Астенична, настроение несколько снижено. Оставшись в кабинете без матери, замыкается и отказывается разговаривать. При попытке проведения психокоррекционных бесед пассивно выслушивает информацию, формально соглашаясь, но при даче ей рекомендаций – реагирует негативистично, ссылаясь на аффективные и нерациональные аргументы; не преемлет авторитетов, опираясь на свои представления об идеальном (очень заниженном) весе. Медикаменты принимать согласна, но только лишь как максимум компромиссности со своей стороны, и чтобы «оставили в покое по важным» вопросам. Больной назначены флюоксетин 40 мг/сут; сонапакс 37,5 мг/сут; деприм, большие дозы ноотропов и витаминотерапия, метаболики, ретаболил, симптоматическая. Кроме того, каждый день лечения: проводилась терпеливая работа по расширению рациона питания, осуществляемая по каналам поведенческой терапии, с символическими поощрениями и наказаниями, согласно регламенту обсужденному обеими участниками терапевтического процесса.
Чтобы перевести терапевтические коммуникации от конфронтации к сотрудничеству, отношения с больной строились на подчеркнутом равноправии сторон, уважении к личности и взглядам на проблему, открытом диалоге. Искренний интерес к личности больной, ее жизни, взглядам и увлечениям, тщательное их изучение позволили, с одной стороны, лучше понять переживания пациентки, сориентироваться в выборе правильных подходов и нужных слов, прочувствовать ситуацию; и с другой – ослабить недоверие, настороженность и негативизм с ее стороны.
По мере становления взаимопонимания, с больной проводилась когнитивная терапия, нацеленная на осознание психологических механизмов расстройства: борьба за материнское внимание, конфронтация со старшей сестрой, растущее недовольство собой на фоне становления личности и связанных с этим коммуникативных проблем; а также разъяснение конструктивных и рациональных подходов («по-взрослому») к преодолению пубертатного кризиса: превалирование стремления прежде всего к духовному усовершенствованию, пересмотр ригидных и регрессивных стереотипов в отношениях с близкими, приобретение уверенности в себе и самоуважения актуальными поступками и принятием позитивных решений и т.п. душеспасительные наставления, облеченные в мягкую, доброжелательную и удобоваримую форму, с использованием лексико-семантических групп, конгруэнтных психосемантике пациентки. На указанную почву бережно засевались зерна терапевтических метафор: мифологема «Гадкого утенка»; прекрасного цветка, требующего для роста и благоухания энергии солнца и воды; поясняющих философские категории формы и содержания. Параллельно проводилась работа с матерью больной в когнитивном и рациональном стиле, с дачей рекомендаций по оптимальному поведению. Очень важной оказалась сермяжная психотерапия лучшей подруги пациентки, воплотившая, при своей простоте и незамысловатости, как аспекты поведенческого подхода («Если не поправишься – я с таким скелетиком даже на улицу не выйду!») и позитивные моменты («Такая классная девчонка и во что себя превратила!»).
Коллективные сеансы гипнотерапии и аутогенной тренировки, а также групповая психотерапия (психогимнастика, роджеровская) помогли пациентке почувствовать принятие, доброжелательную поддержку и разбить скорлупу отгороженности и демонстративного эгоцентризма.
В ходе шестинедельного стационарного лечения удалось приблизить диету больной к разумному рациону, добиться осознания проблемы и активного доброжелательного и добросовестного сотрудничества. Дезактуализировались невротические страхи, устранена астеническая симптоматика, стабилизировалось настроение. Больная поправилась на 3,5 кг и вскоре приступила к учебе.
Катамнез (8 мес). За этот период пациентка набрала еще 11 кг, возобновились menses, возврата к прежней проблеме не отмечалось. В течение 3 мес принимала поддерживающую терапию (флуоксетин 20 мг/сут, ноотропы, общеукрепляющая). Периодически, 1 раз в 2-3 мес отмечаются кратковременные астенические реакции, на фоне перегрузок. Отношения с сестрой нормализовались. Со слов матери, дочь «взрослеет – на глазах», строго выполняет врачебные рекомендации, стала больше читать. К слову, отношение одноклассников к проблеме было на редкость понимающим, поддерживающим и деликатным (согласно нашим рекомендациям, мать пациентки побеседовала с педагогами, подругами и двумя неформальными лидерами класса).
Больной Д., 24 года. Диагноз: Отсутствие генитальной реакции: ректильная дисфункция.
Родился единственным ребенком в семье служащих. Данных за отягощенную наследственность нет. Рос и развивался без особенностей. В дошкольном возрасте часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В 6 лет – операция тонзилэктомии, после чего болеть стал гораздо реже. По характеру спокойный, избирательно общительный, доброжелательный, ранимый, застенчивый. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, увлекался различными видами спорта, автомобилями. По окончании 11 классов, в течение года, работал в автомастерской. После службы в армии, поступил в автодорожный техникум, к моменту обращения на консультацию – студент 4-го курса. Не женат, проживает с родителями, отношения в семье хорошие. Токсические вредности отрицает. В свободное время подрабатывает в той же автомастерской – мечтает накопить деньги для покупки автомобиля.
Сексуальное развитие нормальное. Эрекции с 14 лет, ежедневные, ночные поллюции с 15,5 лет. Первый сексуальный опыт в 17,5 лет – успешный. Испытывал из-за стеснительности определенные затруднения: не мог знакомиться с понравившимися девушками, «отношения не складывались», после службы в армии сексуальная активность носила эпизодический характер 2-3 раза в год, постоянного полового партнера не имел, «из-за неудовлетворенности» периодически (1-2 раза в месяц) прибегал к мастурбации – «понимал, что ничего страшного в этом нет, но все же было неловко». Год назад познакомился с «раскрепощенной» девушкой, в течение 3 мес вел регулярную половую жизнь, периодически отмечались эксцессы – 5-6 актов в течение суток. Затем девушка «нашла себе другого – богатенького»: был очень обижен, пытался уговорить ее вернуться, но в ответ бывшая подруга зло над ним посмеялась, несправедливо обидев и унизив Д., прозрачно намекая, что с него «нечего взять во всех смыслах» и что «в постели – он жалок и смешон». Тяжело переживал обиду, неделю не ходил на занятия, «валялся на кровати», «то плакал, то скрипел зубами». По совету товарища решил «пообщаться» с веселыми и доступными девушками в соседнем общежитии. Когда общение достигло кульминации, «с ужасом» обнаружил, что сильная до того эрекция «внезапно исчезла». Был сконфужен и быстро удалился. Успокаивал себя тем, что не зажила еще душевная рана и слегка «притормозил» себя портвейном и решил немного отдохнуть от «этих дел». Через месяц снова потерпел фиаско, вдобавок появились неприятные ощущения в промежности и совсем пропала эрекция «даже по утрам». Заподозрив какую-то болезнь обратился к урологу и был ошеломлен диагнозом: конгестивный простатит. Прошел полный курс лечения, но результата не было. Обследовался у невропатолога, терапевта, дерматовенеролога и, ввиду отсутствия какой-либо патологии был направлен к психотерапевту. Курс лечения гипнозом у частно-практикующего психотерапевта и медикаментозное лечение сексопатолога оказались без эффекта. «Разуверился во всем», снизилось настроение, появились суицидальные мысли. На лечение попал по совету однокурсника, успешно пролеченного по поводу логоневроза в нашем отделении.
При поступлении пациент выглядит подавленным, настроение снижено, вял, астеничен, выглядит ко всему безучасным. Подробно описывает свои проблемы, отмечает тревогу в вечерние часы, плохой сон, боли в области промежности. Погружен в болезненные переживания, несколько ипохондричен, не уверен в функциональном характере расстройства. Аффектирует при рассказе об обиде, нанесенной девушкой. После тщательных расспросов признается, что периодически думает об уходе из жизни: «зачем теперь жить?!», «кому я нужен неполноценный?!». К лечению относится скептически, но заявляет, что «готов на все – лишь бы был результат».
На начальном этапе психотерапевтической работы пациенту, опираясь на данные обследований, разъяснялся психогенный механизм развития расстройства и , соответственно, неотвратимость наступления выздоровления в ближайшее время. На фоне фармакотерапии (прозак, ксанакс, ноотропы, спеман, витамин Е, пантокрин) осуществлялась суггестивная психотерапия, включая обучение аутотренингу и гипнотерапию. Учитывая низкую эффективность гипноза, после 5-го сеанса с больным проводилась наркопсихотерапия. Сеансы проводились 4 раза в неделю: в первый день – на фоне внутривенного введения натрия тиопентала (0,3 г) вызывалось достижение глубокой релаксации, установка на амнезирование психотравмирующих ситуаций и формирование твердой уверенности в скором и полном выздоровлении. Во второй день на фоне внутривенного введения оксибутирата натрия (10,0) достигалась релаксация и состояние эйфоричности. В этом состоянии у пациента вызывалась эрекция (посредством суггестии, визуализации представлений на эротическую тематику и использовании избранного пациентом стимульного материала из журналов «Playboy» и «Penthouse»), закреплялась способность к поддержанию эрекции, уверенность в себе. После дня перерыва сеансы повторялись. Всего проведено 6 сеансов и уже после 4-го (за которым последовали выходные дни), пациент совершил успешный половой акт, эрекция, хотя была и не полной, но вполне удовлетворительной (со слов пациента) (на 17-й день от начала терапии).
После этого осуществлялась поддерживающая и закрепляющая терапия, работа в личностно-реконструктивном ключе, направленная на преодоление нерешительности, сомнений в себе, расширение арсенала коммуникативных стратегий. К следующим выходным пациент попросил какое-нибудь медикаментозное средство для стимуляции эрекции, «на всякий случай», подчеркивая важность этого, так как у него начали складываться отношения с девушкой, с которой они встречались и раньше и которая вызывала как сильные романтические чувства, так и выраженный сексуальный интерес (ее деликатное и актуальное поведение неделю назад позволило пациенту сделать самый важный шаг к выздоровлению). Учитывая, что пациент ранее дважды безуспешно принимал «Виагру», ему предложена, растертая в порошок, таблетка персена, интерпретированная как мощнейший афродизиак, состоящий из трав, солей и веществ органического происхождения, известный еще в средние века.
В понедельник пациент пришел в отделение окрыленный и сияющий: «7 раз за два дня!» И тут же стал восторженно хвалить чудесное средство, которое было нами предложено. Раскрытие истинного положения вещей вызвало у пациента взрыв… энтузиазма, заявление, что теперь он здоров (25-й день терапии).
Перед выпиской пациент был вооружен информацией по психогигиене интимной жизни, применению доступных и безопасных стимулирующих средств, даны рекомендации по поддерживающей терапии (фитопрепараты, метаболики).
Катамнез (2 года). Пациент окончил техникум, успешно трудоустроился. Женился пол года назад. Проблем в интимном плане не испытывает. Последнее обращение с целью консультирования по вопросу психогигиены интимной жизни в период беременности жены.
Литература к разделу F5.
Мировский К.И. Психотерапия синдрома бессонницы: Метод.рекомендации для врачей.- Харьков: Харьк.НИИНиП, 1973.- 29с.
РАЗДЕЛ F6
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!