FIV НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 10Следующая ⇒

Психотерапия невротических расстройств демонстрирует возможность этиопатогенетического применения широкого спектра самых различных методик, при котором чрезвычайно важное значение приобретает проникновение в глубины субъективных семантик как психопатологической симптоматики, так и отдельных симптомов, опора на тонкие знания особенностей клинической динамики. Хотелось бы особо подчеркнуть, что в психотерапии ведущим лечебным фактором является не та или иная методика (пусть даже самая модная или мощная и перспективная), а личность врача-психиатра – высокоспецифичный, многопрофильный и многоаспектный терапевтический инструмент изучения, понимания, сопереживания, обучения (переучивания и отучения), взвешенных манипуляций и анализа.

Представим ряд примеров обоснованного применения различных комбинаций психотерапевтических подходов и методик.

1. Больная А., 39 лет. Диагноз: Агорафобия с частыми паническими атаками.

В преморбиде тревожно-мнительная личность. В анамнезе частые простудные заболевания, с подросткового возраста устанавливался диагноз вегето-сосудистой дистонии периодически (1 раз в 2-3 года) проходила лечение у невропатолога в связи с обострениями на фоне психогений. Работала инженером в НИИ. Замужем, дочь 14 лет, отношения в семье хорошие. Больной себя считает в течение 5 месяцев, когда после ряда психогений (болезнь дочери, тяжелое заболевание отца, неприятности на работе, увольнение по сокращению, финансовые неудачи на ниве мелкого предпринимательства, конфликты с мужем) развилось невротическое состояние с астено-субдепрессивной симптоматикой. Через 1,5 месяца, возвращаясь домой через парк в жаркий день, после бессонной ночи и напряженного дня, почувствовала сильную слабость, дурноту и головокружение. Очень испугалась «предобморочного состояния», однако успешно добралась домой. Среди ночи проснулась «от внутреннего толчка» - «обдало ледяным ужасом: рядом никого, - могла умереть от сердечного приступа, как мамина сослуживица», долго не могла уснуть. Через несколько дней, возвращаясь домой, той же дорогой, подходя к месту, где возник вегетативный пароксизм, испытала напряжение, страх смерти, «нахлынули воспоминания» - развился типичный приступ панической атаки. Случайно рядом оказалась соседка, которая дала «каких-то успокоительных капель» и проводила домой. «Была потрясена» случившимся и два дня «пролежала в постели», испытывая сильную слабость. Однако, через несколько дней, почувствовала себя лучше и вернулась к обычной жизни, избегая «злополучные места» и постоянно «держа при себе» «флакончик валерьянки». В течение 2-х месяцев А. чувствовала себя «сравнительно неплохо», если не считать постоянного сердцебиения, беспричинного чувства тревоги по утрам, слабости и прерывистого сна, с обилием, насыщенных событиями и отрицательными эмоциями сновидений. Примерно за два месяца до настоящей госпитализации, развилось два приступа панической атаки ночью, когда вызывала бригаду СМП. С этого времени перестала выходить из дома одна, а если и выходила, то лишь по крайней необходимости, принимая успокоительные по рекомендации участкового терапевта, от консультации психиатра отказывалась, несмотря на практически еженочные стереотипные приступы, в одно и то же время. Причиной госпитализации послужило учащение приступов, до 3-5 в течение суток, продолжительностью 30-50 минут, возникающих «даже при одной мысли – оказаться одной в городе».

Доставлена в отделение в сопровождении мужа, которого не отпускает «ни на шаг». Растеряна, тревожна, настроение снижено, астенична. Отмечается мышечная дрожь во всем теле, выраженная тахикардией (120-130 уд/мин), АД 150/95 мм рт ст., тахипноэ. Голос срывающийся, плачущий. Подробно излагает свои жалобы. Психодиагностическое интервью пришлось прервать, так как при описании развития первого приступа болезни у больной развилась паническая атака: интенсивная тревога, психомоторное возбуждение с жалобами на удушье, боли в груди, головокружение, сильную слабость, страх «сойти с ума или умереть от инфаркта». Приступ купирован внутривенным введением 0,5% р-ра сибазона 2,0 (на физ.р-ре) и в/м инъекцией амитриптиллина. Больной назначена медикаментозная терапия: сибазон 2,0 в/м дважды в день, фенозепам 0,004 г/сут; пирроксан 60 мг/сут, амитриптиллин 150 мг/сут, ноотропы, витаминотерапия. В дальнейшем с пациенткой подробно обсуждены все нюансы истории ее заболевания и основные моменты, которые могли иметь к нему отношения, спланированы терапевтические мероприятия, в том числе психотерапевтические, опираясь на позитивные моменты: успешное и сравнительно быстрое (15 мин) купирование приступа панической атаки в отделении.

На первом этапе психотерапевтической работы больной, с целью формирования психоцентрической внутренней картины болезни, объяснялась сущность панических атак, психогенное происхождение болезненного расстройства и вытекающие из этих положений безопасность для жизни и здоровья, полностью обратимый характер и, следовательно, - благоприятный прогноз. Таким образом пациентка мотивировалась на активный терапевтический процесс, объяснялась ее ведущая роль в достижении выздоровления, обосновывалась стратегия лечения, ее этапность и приблизительные сроки (2-4 мес) (- рациональная психотерапия в комбинации с суггестией). Последний пункт – сроки лечения и наступление выздоровления чрезвычайно важно обсуждать с больными, как правило, впадающими в крайности: неизлечимость или быстрый эффект в течение 2-3-х недель. Параллельно, с целью уменьшения выраженности тревожных расстройств, проводилась гипнотерапия. В лечении тревожных расстройств мы предпочитаем недирективные методики гипнотизации (эриксоновский, визуализация представлений) как подходы, способствующие на ранних этапах терапии пробуждению инициативы, творческого потенциала, но с достаточно директивными и четкими формулами внушения. По мере стабилизации состояния (2-е недели терапии) больная подключена к группе по изучению методик лечебного аутотренинга и релаксации. Указанные навыки чрезвычайно важны для проведения систематической десенситизации и ряда других методик поведенческой терапии[9, 11].

На первом этапе систематической десенситизации пациентка обучалась релаксационным техникам, в том числе и экспресс методикам: закрепление состояния с помощью гетеросуггестии, сведение его к некому универсальному субъективному символу (например, «счастливая» для больной цифра «7» «спокойного» сине-фиолетового цвета) и затем – визуализация этого символа, который вызывает целостное состояние релаксации (после овладения методикой пациентка релаксируется в лабораторных условиях за 30-90 сек., в реальных условиях в 1,5-2 раза медленнее). На втором этапе тщательно обсуждаются все ситуации, вызывающие тревогу и ранжируются по 12-бальной шкале, с тем, чтобы на третьем этапе работать с отдельными стимулами по мере возрастания их субъективной вредности. Десенситизация стимула вначале производилась когнитивно – обсуждение (проговаривание) больной конкретных ситуаций. Далее – в фантазиях: пациентка релаксируется (работа проводится в гипнотарии, где обязательно имеются в наличии анксиолитики, в т.ч. для парентерального введения – на случай развития панической атаки), затем визуализирует и вербализует заданную ситуацию, подробно, буквально шаг за шагом, описывая, что она видит, чувствует, о чем думает. По мере приближения к ключевым моментам появляются признаки тревоги, которые пациентка периодически устраняет экспресс-релаксацией, продолжая пребывать в условной реальности (полезно при этом оценивать в баллах субъективное ощущение тревоги как до, так и после релаксации). При воспроизведении движения через парк домой , мимо «того самого места» - (12-ти-бальная вредность!) у пациентки развился абортивный панический приступ, который удалось купировать немедикаментозно за 7-8 мин введением больной на некоторое время в гипнотический транс средней глубины. Как призналась позднее больная, данный сеанс был своего рода этапным: «удалось преодолеть кризис, себя саму – хотелось все бросить. Зачем удваивать муки?! Но добросовестность, обязательность и смутное, интуитивное предчувствие правильного путь и взяли верх!» Вот почему так важно тщательно объяснять больным как смысл, так и все технические нюансы того или иного вида лечения, поддерживать и подбадривать, вселять веру в себя.

Сеансы поведенческой терапии проводились с больной через день – 3 раза в неделю. В промежутках давались задания по проведению в домашних условиях (больная лечилась в режиме полустационара, что также имеет реабилитационную значимость) сеансов релаксации и десенситизации. По мере успешного продвижения терапии, через 6 занятий, больной предложено осуществить десенситизацию в реальности, выбрав ситуацию невысокой анксиогенности (на 5-6 баллов – самостоятельный подход в ближайший (400 мг) магазин). В дальнейшем задача постепенно усложнялась, и через 1,5 мес от начала терапии (и 3,5 недель занятий поведенческой терапией) больная самостоятельно пошла по маршруту наивысшей сложности. И хотя данное занятие вызвало значительную тревожность и ухудшение состояния на 2 дня – прогресс и успешность терапии были очевидны (методика флотации – наводнения – нагрузка больного большим количеством негативных стимулов).

И хотя поведенческая терапия в данном клиническом случае являлась по своей сути этиопатогенетической, в работе с больной на третьем этапе, помимо закрепления результатов, психопрофилактики и личностнойреконструкции, нами осуществлялись элементы психоаналитической работы, с целью выявления глубинных интрапсихических конфликтов, изучения психодинамических механизмов психического расстройства. Для этого велась работа со сновидениями и дневниковыми записями больной, осуществлялась краткосрочная психодинамическая терапия [13].

Символика сновидений больной указывала на глубокую неудовлетворенность своим экзистированием в целом, наличием ряда препятствий для достижения внутренней гармонии и Самости, которые вытекали из ряда классических комплексов. Указанная информация была важной не столько сама по себе, а как материал для аналитического процесса. Она являлась путеводной звездой в истинности и верности для больной тех психотерапевтических шагов, осуществляемых и в экзистенциальном ключе и в русле семейной терапии. Больная провела в стационаре 50 дней и еще в течение полутора месяцев наблюдалась амбулаторно, принимая поддерживающую терапию, в результате чего достигнуто выздоровление.

Катамнез (2 года). Больная в период наблюдения чувствовала хорошо, занялась (весьма успешно) предпринимательской деятельностью (сетевой маркетинг), отмечает улучшение семейных отношений. Согласно нашим рекомендациям, дважды в год получала поддерживающую терапию (фитотерапию, ноотропы, метаболики) по 3-4 недели. Через год после выписки отмечалась кратковременная невротическая реакция (2-3 нед.) в связи с перегрузками и тяжелыми заболеваниями матери, успешно купированная малыми дозами анксиолитиков и антидепрессантов.

Практические врачи-психиатры, читая описание терапии больной А., могут саркастически заметить, что одна такая пациентка забирает как минимум треть рабочего времени и вышеописанная психотерапевтическая программа хороша разве что для красивых нарциссических опусов. Тем не менее, подобные подходы необходимо активно внедрять в широкую практику, так как тревожные расстройства являются одним из самых сложных и трудоемких, способных вызвать глубокую дезадаптацию пациента и серьезно деформировать его жизненную историю. На наш взгляд, умение (и желание) осуществлять комплексную активную терапию тревожных расстройств является показателем профессионального уровня психиатра.

2. Больной У., 16 лет. Диагноз: Обсессивно-компульсивное расстройство: смешанные обсессии и компульсии.

Родился единственным ребенком в семье служащих. Отец злоупотреблял алкоголем, по причине чего родители развелись, когда У. Было 5 лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, до 10 лет страдал хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Развивался без особенностей, рос пассивным, мнительным, избирательно общительным, обидчивым. Окончил 9 классов, учился посредственно, не испытывал особого интереса ни к одному из предметов, однако серьезно увлекался радиоэлектроникой, компьютерами. Попытка поступить в техникум оказалась неуспешной. В настоящее время не работает, ничем не занят. Год назад пережил ряд психотравм: был жестоко осмеян девушкой, к которой испытывал интерес; тяжело воспринял «предательство» друга, ради завоевания уважения которого эпизодически алкоголизировался и даже однократно курил каниабис – хотя было «страшно и противно». Через месяц после описанных событий переболел дизентерией. Длительно сохранялись астенические и соматоформные желудочно-кишечные расстройства, в силу чего стал ипохондричным, пассивным, бездеятельным. Перестал общаться со сверстниками, никуда не выходил из дома, расценивая проявления вегетативной дисфункции и астеническую симптоматику как возможное отравление или заражение какой-либо инфекцией. Во избежание заражения утрированно соблюдал правила личной гигиены, соблюдения чистоты; вскоре появилось навязчивое мытье рук, инициируемое даже мыслями о возможном контакте с чем-то грязным, и особенно, в случае появления в комнате мухи – начинал все мыть. Мизофобический ритуал несколько уменьшал тревогу и совершался 18-30 раз в сутки, причем количество повторных действий в одном подходе варьировало от 5 до 12 раз (куска мыла едва хватало на сутки). Понимание аномальности происходящего и невозможность контролировать ситуацию привели к развитию вторичной субдепрессии. Причиной для госпитализации послужило наличие стойкой диссомнии в течение последнего месяца, выраженная тревожность и периодический, 2-3 дня в неделю, субфебрилитет.

Больной в ходе первой клинической беседы тревожен, несколько растерян, испытывает затруднения, излагая свои переживания, смущается, понимая, что его поведение нерационально, на лице депрессивная улыбка. Кожа на кистях обеих рук сухая, потрескавшаяся, межпальцевые складки мацерированы. Застенчив, в невербальном поведении преобладает сочетание субмиссивных позных характеристик и жестов, отражавших тревожность и оборонительную агрессивность. Выражены как психический, так и физический компоненты астении. Мышление замедленно, при астенизации выявляются элементы непоследовательности и тематические соскальзывания, что наряду со сниженной энергетикой и гипобуличностью, указывает на коморбидность данного расстройства как с аффективной патологией, так и с симплекс-шизофренией. К своему состоянию критичен. В то же время, имеется сложная система ипохондрических идей, базирующихся на утрированных представлениях об инфекционных заболеваниях и гротескном преувеличении гигиенических норм. Пациент с болью рассказывает, в доверительной беседе, о разочарованиях и обидах последнего времени, с юношеским максимализмом делает глобальные выводы о сущности человеческих взаимоотношений, но, в то же время, благодарно откликается на внимание со стороны врача и медперсонала, тонко чувствует неискренность, охотно соглашается на лечение, ощущая искренний интерес и уважение к своей личности. Достаточно настороженно относится к медикаментозной терапии и неохотно принимая препараты, используя любую возможность уменьшить объем и кратность приема. Однако упорная и терпеливая работа, направленная на рациональное объяснение сущности болезненного расстройства и медикаментозной терапии, опора на подчеркнутое доверие к пациенту, ставка на его чувство ответственности и самоуважение, позволили оптимизировать фармакотерапию (анафранил, эглонил, сибазон, сонапакс, ноотропы, витаминотерапия, фитотерапия). Помимо этого, рациональные аспекты психотерапии включали в себя объяснение сущности основных инфекционных заболеваний, эпидемиологических характеристик и оптимальных санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий. Помимо традиционных суггестивных подходов (гипнотерапия, аутотренинг), по мере устранения тревожных расстройств, осуществлялась поведенческая терапия, направленная на блокирование компульсий (навязчивое мытье рук). Методика поведенческой терапии заключалась в следующем. С пациентом был заключен устный контракт, согласно которому строго регламентировалось количество подходов к мытью рук (8-10/сут.) и максимально допустимое количество повторных намыливаний-смываний (не более 3-х раз). За каждое превышение указанного лимита пациент (с его понимающего, добровольного согласия) наказывался отжиманиями от пола, начиная с 10 и возрастающих в арифметической прогрессии в зависимости от количества «лишних» действий. Каждый день, в котором пациент укладывался в регламент, поощрялся вербально и вручением символических жетонов. Так, в первые сутки пациент «заработал 780 штрафных отжиманий, из которых едва осилил половину. Невзирая на то, что «руки жутко болели», пациент упорно продолжал лечение и за первую неделю терапии количество повторных намыливаний-смывов рук в сутки уменьшилось со 198 раз, перед терапией, до 28 раз на ее 7-ой день (в 7 раз!). Параллельно пациенту было предложено чтение научно-популярной литературы по этимологии и даны инструкции рисовать муху на бумаге при каждом случае «мухофобии» (сочетание методик градуированного угасания стимулов идеобусловливания). Вышеописанный подход в сочетании с личностно-реконструктивной экзистенциальной терапией способствовали коренному перелому в болезни и больной был выписан через 5 недель от начала лечения.

Катамнез (1,5 года). В течение 2-х месяцев после выписки пациент получал поддерживающую фармацию (флуоксетин 40 мг/сут) и психотерапию (беседы 2-3 раза в месяц), на фоне чего наступило выздоровление). У. стал более активным, улучшились отношения с матерью, поступил в техникум, успешно обучается. Через 9 мес после выписки пациент обратился в связи с невротическим астеническим состоянием, развившимся без видимых причин, которое купировано медикаментозно (флуосетин, мебикар, ноотропил) в течение 4-х недель.

Больная Ф., 41 год. Диагноз: Тревожно-фобическое расстройство.

К нам обратилась пациентка с жалобами на навязчивые страхи за своих близких. В отсутствие мужа, сына или матери возникает страх, что – с ними может что-нибудь случиться, богатое воображение рисует картины самых разнообразных несчастий и происшествий. Возникает тревога, выраженное напряжение, которые значительно усиливаются, если кто-либо из близких своевременно не приходит домой. Каждый стук в дверь или звонок воспринимается как известие о том, что что-то случилось и сейчас ей об этом сообщат. И только когда вечером вся семья собирается вместе, испытывает спокойствие и облегчение. Понимает необоснованность и иррациональность своих страхов, но все попытки борьбы с ними заканчиваются ничем. Считает, что внутри ее личности как бы находится какая-то часть «темная и негативная», которая в отсутствие мужа и сына, посылает в сознание эти страхи и неприятные мысли, с которыми ее светлое начало упорно борется, периодически ослабляет эти страхи, но полностью победить не в состоянии. Эта внутренняя борьба лишает ее сил, приводит к апатии, является причиной сниженного настроения, иногда возникает несдержанность и раздражительность по пустякам.

Родилась Ф. первым ребенком в семье. Беременность у матери и развитие в младенчестве без особенностей. Отец и мать, хотя и любили своих детей, но были достаточно сдержанными, воспитанием особенно не занимались, большую часть времени посвящая работе. Поэтому Ф. и ее брат, на год меньше, с детства были предоставлены сами себе. Росли самостоятельными, сами себя обслуживали, помогали родителям, хорошо учились. В силу этих обстоятельств, доверительности и духовной близости ни с кем из родителей не возникало. С братом складывались хорошие отношения – полного понимания и взаимопомощи. В школе училась хорошо, любила рисовать, хорошо шила, вязала, сама конструировала новые модели одежды. Собиралась стать модельером, готовилась к вступительным экзаменам, но в начале поступления попала в больницу с острым аппендицитом. Очень переживала, что не смогла в связи с этим поступить в техникум. В это же время отношения родителей резко ухудшились: недопонимание и мелкие раздоры переросли в скандалы. Родители развелись. Отец подал в суд на раздел имущества, пытался уклониться от уплаты алиментов, делал «много подлых и нехороших поступков», оскорблял и унижал девочку. Все это изменило отношение Ф. к отцу. Если раньше она испытывала глубокое уважение и любовь, то теперь была переполнена жгучей ненавистью, в минуты отчаяния «даже желала ему смерти», очень жалела мать и сочувствовала ей. Все эти переживания значительно переменили отношения Ф. к семье и браку, подорвали их ценность, разрушили «мужской идеал». Стала думать, «что все мужчины одинаковые, все они такие», имея в виду супружескую неверность отца, чем он грешил и в более ранние годы, но в последнее время стал «совершенно невыносимым в этом отношении». На следующий год поступила в инженерно-строительный техникум по специальности инженер-технолог. Училась хорошо, но без особой увлеченности. Была «симпатичной, эффектной, одевалась со вкусом» и, поэтому имела немало поклонников, чье внимание не отвергала, но относилась ко всем отношениям несерьезно, - «не придавала особого значения», помня о семейной драме. После окончания работала по специальности. Отношения по службе складывались хорошо: с работой справлялась, была достаточно общительной, доброжелательной, спокойной. В 27 лет вышла замуж, «не столько по любви, сколько от осознания необходимости» иметь семью и детей. Со слов пациентки муж по характеру импульсивный, вспыльчивый, легко переходит от романтического «ласкания к неоправданной грубости». Вскоре после этого погиб брат, случайно оказавшись участником пьяной драки. Очень тяжело перенесла эту утрату, и даже сейчас, спустя 14 лет, сохраняется горечь этого несчастья. Считает, что во многом, эти переживания определили ее нынешние страхи. Уехали с мужем на север, где он работал вахтовым методом. Поэтому встречи с мужем были редкими, «некогда было друг друга хорошо узнать, разобраться в отношениях». Через два года замужества родила сына. Беременность и роды проходили нормально. Ребенок рос и развивался нормально. Все внимание отдавала сыну. В это время впервые узнала о супружеских изменах мужа. Вначале переживала, ссорилась с мужем, но потом «смирилась», поняла, «что все мужчины такие и муж ничем не лучше». «Продолжала заниматься ребенком». В 1986 году переехали жить в Крым, продолжала работать по специальности. Непривычным было то, что ежедневное общение с мужем ничего не изменило в их отношениях, по сравнению с прежней жизнью на Севере. И хотя внешне отношения были обычными, чувствовала какую-то пустоту. В это время потеряла интерес к себе, «не было желания кому-то понравиться, распродала свои модные вещи, старалась лишний раз не смотреть в зеркало. Продолжала «работать и заниматься ребенком». На работе к ней относились хорошо за ее деловые и человеческие качества: терпимость, доброту, способность к сопереживанию. Имела близких подруг, с которыми охотно общалась, но «всегда считала, что нельзя загружать других своими проблемами». Да и сама не хотела углубляться и разбираться в них. Года четыре назад впервые стала отмечать появление тревожности за близких, в связи с командировками мужа, болезнью матери, которая жила в другом городе и тем, что сын пошел в школу. В это время ушла с работы по сокращению и устраиваться на другую работу не стала. Связано это было с тем, что муж начал заниматься коммерцией и особой материальной необходимости в ее работе не было. Кроме того, обострился ревматизм, который был установлен в подростковом возрасте. Несколько раз проходила лечение по поводу ревматического миокардита, выписывалась с улучшением состояния. Старалась не обращать на это особого внимания, так как «к своему здоровью всегда относилась очень спокойной». Да и заболевание не причиняло ей особых проблем: изредка возникали преходящие кардиалгии, связанные с психоэмоциональными перегрузками, слабость и утомляемость в периоды обострений. Поэтому никакой поддерживающей терапии не получала и чувствовала себя неплохо. Два года назад, сын во время занятий физкультурой, получив резаную рану ноги, был доставлен в травмпункт, где рану ушили и привезли его домой на скорой помощи. Вид заплаканного ребенка, его рана, рассказ о том, что он несколько раз терял сознание при обработке раны, скорая помощь у ее дома – все это было для Ф. очень большим потрясением. С этого времени развернулись во всех их нынешних проявлениях ее страхи, тревоги, ночные кошмары.

Во время первой беседы обращает на себя внимание внешний вид женщины: видимость прически, символический макияж, одета во все черное – черная мужская рубашка, черные спортивные брюки. Мимика малоподвижная с оттенком печали. Неудивительно, что учитывая все это, выглядит Ф. несколько старше своего возраста. О чем знает и сама, поэтому говорит: «Не хочу смотреться в зеркало. Хочется перевернуть все зеркала обратной стороной». Темп речи несколько замедлен, характерны паузы, но все это связано не со сниженным эмоциональным фоном, а с тем, что все вопросы по существу проблемы (за исключением анамнестических сведений), вызывают у Ф. большие затруднения. Создается впечатление, что она впервые пытается смотреть на свои проблемы глубоко и как бы со стороны, и поэтому сталкивается со стеной сопротивления, когда или «нет слов для выражения ощущений и чувств» или кажется, «что нет причин» и никак «нельзя объяснить имеющиеся проблемы». Поэтому все попытки отыскать паутинку, ведущую вглубь проблемы были тщетны.

Ухватившись за слова пациентки о существовании двух субличностей ее Я: «черной, несущей страхи и сеющей тревогу, и белой, оказывающей первой части сопротивление», и развивая эту тему, мы предложили пациентке описать, охарактеризовать эти ее части, чтобы потом поработать с ними. Но и здесь нас постигла неудача. Пациентка охотно характеризовала свою негативную часть, приписывая туда все свои «минусы». Но когда речь заходила о светлой составляющей, тут она затруднялась написать даже одно слово, или высказать какую-либо положительную черту. «Я уже очень самокритична, да есть ли у меня что-то сильное, что может противостоять этим страхам?» На вопрос о том, зачем ей нужны эти страхи, о чем они говорят, пациентка тщательно поразмышляв, пришла в такому выводу: нормальная тревожность – следствие забот и внимания к своим близким; тревога, приносящая большие проблемы и неприятности – результат усталости и невозможность гасить излишнюю тревожность. «Или результат наличия выраженных неосознаваемых противоречий в чувствах и отношениях», - решил психотерапевт и сконцентрировал свои усилия на поисках этих противоречий. И здесь совершенно неожиданно, на помощь пришли сновидения пациентки, которым она придает большое значение, несколько мистически и прямолинейно анализируя их.

Сновидение первое: за несколько дней до гибели брата, ей приснилось следующее. «Она выходит из дома, красивая, улыбающаяся. На ней великолепный наряд: шикарное платье ярких цветов, пышная прическа, украшения. На платье большой разрез сбоку до бедра, как у Кармен. И она замечает, что в этом разрезе видно, как по бедру струится кровь. Нет ни боли, ни страха, есть беспомощное недоумение и непонимание происходящего». После пробуждения, это сновидение впечатлило пациентку своей яркостью, своим простым, как ей показалось, смыслом, и она решила, что «что-то должно произойти нехорошее».

Пытаясь найти ключ к разгадке и интерпретировать сновидение, мы выяснили, что несколько недель назад, умер отец Ф., страдавший гипертонией и получивший инсульт. Как уже отмечалось, пациентка испытывала к отцу крайне негативные чувства. Болезнь и смерть отца смирили ее гнев, «все простила», «все осталось позади», но периодически закрадывалось непонятное чувство вины, что ее не было рядом с родным человеком в его последние трудные часы. За день до этого сновидения разговаривала с матерью о прошлых проблемах, об отце, «как-то очень ярко осознала эту утрату», возникли сомнения в оправданности такого категоричного отношения. Но это была только мимолетная мысль, и ввиду ее небольшой приятности развивать эту тему не стала. И даже, учитывая наши постоянные и целенаправленные расспросы рассказала об этом неохотно и вспомнила не сразу.

Сновидение второе: стереотипно повторяется на протяжении последних пяти-шести лет, последние месяцы несколько чаще, чем раньше (пять-шесть раз в месяц, в том числе и накануне нашей беседы). «Я иду на прогулку со своим сыном. Он играет рядом, мне спокойно и хорошо, я любуюсь им. Но неожиданно он убегает от меня и пропадает из виду. Я бегу за ним, зову его, но безрезультатно: сына нигде нет. Мне рисуются ужасные картины самых разных несчастий. Я кричу, зову его, плачу». После такого сна просыпается с тревогой, страхом. «Плохое настроение гарантировано на весь день».

Сновидение третье – тоже, достаточно часто и без изменений в сюжете, повторяющееся последние годы. «Вижу себя и играющего сына. Приходит, что-то мне говорит и уходит муж. Вдруг неожиданно рядом со мной выползает большая змея и ползет по направлению к сыну. Я очень боюсь змей, еще больше боюсь, что змея может укусить сына. В страхе просыпаюсь.» Интересно отметить, что больная подчеркивает, что по гороскопу она – Змея.

Даже поверхностный взгляд на третье сновидение позволяет увидеть в нем классическую юнговскую символику. Змея – это либидинозная энергия Ф., направленная на сына и достигающая сознания в преформированном виде, как фобическая симптоматика. Теперь становится ясным то направление, в котором необходимо вести дальнейшую работу – детальное изучение взаимоотношений с сыном, поиск конфликта и попытка разрешения проблемы путем осознания како-то части этого противоречивого отношения и его пересмотр.

Для начала пациентке было предложено попытаться изменить отношение к себе. Начиная с малого: переменить черные одежды на более мажорные, стать достойным своего внимания и уважения, чтобы не избегать зеркал и быть довольной зеркальным отражением.

Разговор о сыне, пожалуй, был самой неприятной темой для пациентки. Она поведала о своем внимании, зачастую перерастающем в гиперопеку, с которой мальчик, со свойственной его возрасту категоричностью, боролся. Рассказала о всех трудностях воспитания, заботах и тревогах. О своем упорстве в навязывании ему определенной жесткой программы жизни, «приобщению» к литературе, искусству, взыванию к его серьезности в отношении к учебе. Выражала тревоги за его жизнь и судьбу устремленные в будущее, сожалела, что нельзя «все предвидеть и определить», чтобы «сын не наделал как мы ошибок» в жизни. Сокрушалась, что сын не оценивает всей ее заботы и любви, не отвечает вниманием и похоже «мать ему безразлична». В настоящее время сын проходил лечение в санатории по поводу подозрения на туберкулезный лимфаденит. Но главную тревогу вызывало не состояние его здоровья, не учеба, а то, чтобы на него «дурно не повлияли» девочки, чтобы не «испортили его» - «сейчас такие девочки!»

Из воспоминаний о детских годах сына, пациентку мучает эпизод, когда сыну было 1,5-2 года. В этот период как раз стало известно о супружеских изменах мужа. Очень переживала по этому поводу, испытывала обиду, горечь и злобу, которую порой срывала на шалившем ребенке. До сих пор помнит об этом, испытывает чувство вины, тяготится этим. Рассказывает, как после болезни ребенка, поняла всю «свою неправоту», в дальнейшем пыталась компенсировать это несправедливое отношение заботой и любовью. Ее сын – главная жизненная ценность, ее смысл, и все свои устремления связывает с тем, чтобы сделать жизнь сына полноценной, хорошей.

Говорит обо всем этом очень подробно, сбивчиво, волнуясь. Лицо то озаряется улыбкой, то затмевает глубокая задумчивость. Глаза то искрятся, то полны слез. Мы подробно обсуждали с пациенткой все нюансы ее взаимоотношений с сыном, все проблемы возникающие в связи с этим, и попытались предложить ей взглянуть на проблемы под несколько иным, рациональным углом. Ей было предложено быть более сдержанной в навязывании своей стратегии сыну, дать ему больше возможности для самостоятельности, самовыражения. Попытаться найти с ним взаимопонимание, достичь доверительности, понимания его проблем и забот и выражать свои чувства не в виде рекомендаций, наставлений и требований или тотальной тревожности, а путем сопереживания его проблем, участии в каких-то совместных делах, нахождения общих интересов и т.п. Кроме того в конце каждой беседы перед пациенткой ставился ряд вопросов и проблем, позволяющих ей в самостоятельно осмыслении, глубже понять свое отношение к различным вещам, отойти от укоренившихся стереотипов, ригидности во взглядах на наболевшие проблемы, попытаться пересмотреть их и, возможно, что-либо изменить в себе. Мысль о том, что решение проблем может произойти только путем напряженного, и не всегда приятной, внутренней работы, что изменить что-либо вокруг себя, можно только изменившись внутри, - красной нитью проходила через все наши беседы. И все это, особенно с учетом растущей активности пациентки, ее желания разобраться в своих проблемах, что-то изменить, чтобы преломить течение болезни, не могло не дать, пусть скромных, но определенных результатов.

На следующее утро, после этой беседы, целиком посвященной ее сыну, мы встретили пациентку, не узнав ее сразу, из-за метаморфозы внешнего облика. Это была сияющая женщина, с довольной улыбкой, новой прической, более ярким, хотя и скромным макияжем и облаченная в белые одежды: белоснежная рубашка, светлые спортивные брюки, белые носки и кроссовки. Казалось, что она даже помолодела на несколько лет за эти часы, прошедшие со времени последней беседы. И хотя, по ее словам, весь этот новый облик непривычен, но в нем она ощущает себя иначе, совсем другое настроение. Она рассказала, что то, о чем мы говорим, очень важно для нее, что произошла какая-то внутренняя перемена, которая еще «не осознана и ее трудно передать словами». Но есть ощущение важности этой перемены, потому что она несет «облегчение и спокойствие». Кроме того, причиной хорошего настроения явилось посещение ее вчера матерью и мужем. Ей было очень приятно и важно слышать о том, что у сына все хорошо, его хвалят педагоги, он проявляет себя общительным и самостоятельным. Особенно поразила Ф. та забота сына о ней, его волнения за ее здоровье, его расспросы и то обстоятельство, что он часто вспоминал о ней и даже посвятил педагогов в свои переживания о матери, проходящей лечение в кардиологической больнице. Это помогло ей иначе взглянуть на сына, дало новую пищу для размышлений в ракурсе нашей психотерапевтической работы. В эту ночь ей приснилось весьма интересное сновидение.

Сновидение 4. Снова она видит себя с играющим сыном, и вдруг неожиданно около нее оказывается змея, ползущая в направлении к сыну, как это уже было во многих ее сновидениях. Но на этот раз ей удается перебороть свой ужас. Она присматривается к змее , в ней просыпается непонятная ей смелость и доля любопытства. Она делает шаг к змее и видит, что это не живая змея, она «как бы засушенная» и не шевелится. Тогда она поднимает эту змею с земли, берет в руки и тщательно рассматривает. Страх полностью уходит, и она видит, что это даже не засушенная змея, а только ее муляж, сделанный из «каких-либо эластических тряпочек, веревок».

Утром, проснувшись, отчетливо помнила это сновидение, с его новой, необычной для пациентки, концовкой. И если раньше после этого сновидения испытывала тревогу и общее напряжение, то в это утро чувствовала себя «спокойно и уверенно».

Мы интерпретировали пациентке это сновидение как символическое сообщение ее бессознательного о том, что ее страхи беспочвенны и при критическом рассмотрении лишены живости и реальности, и что она сделала важный шаг в их преодолении. В этот день пациентка ни словом не обмолвилась о своих страхах. Она говорила об «усталости», о необходимости «отдохнуть и набраться сил» и тогда она сможет «с соборй справиться». Ушла общая тревожность и напряженность.

В ближайшую ночь ее сон наполнен множеством сновидений, из которых она отчетливо запомнила следующее.

Сновидение 5. «Вижу себя, держащей на руках сына. Почему-то он маленький, года 1,5-2. И я связана с ним каким-то толстым кабелем, похожим на пуповину. От моей груди к нему идет множество проводков, как от аппарата (за сутки до этого сновидения пациентка 24 часа ходила с холтеровским монитором). Я пытаюсь освободиться от этих проводков и пересечь толстый кабель. Затем сон прерывается». После этого ей снова явилось то, стереотипное сновидение, в котором сын от нее убегает и она не может его найти. Кроме того снилось, что-то непонятное, что плохо помнит, связанное «с какими-то маленькими детьми» в незнакомых и непонятных ситуациях.

Этот привычный сон, хотя и не вызывает утром такой тревоги и страхов, как раньше, но все же «портит настроение» пациентке. Мы предлагаем ей поработать с этим сновидением, стать его сценаристом и завершить его благополучно и счастливо. Пациентка охотно соглашается, так как по ее словам, когда обостряется ревматизм ей часто снится, что она куда-то «падает, проваливается», тонет или спасается бегством, ей всегда удается выйти из этих передряг благополучно, и в сновидении вернуться к исходному спокойному состоянию: «прервать падение»и «вернуться назад».

Мы обговариваем благополучное завершение сновидения: она находит сына, он цел и невредим, и они счастливые вместе возвращаются домой. Затем в состоянии легкого гипнотического транса визуализирует содержание этого сновидения, и пациентка видит те же картины, но уже со счастливым завершением. После сеанса налицо явный катартический эффект – слезы облегчения, успокоения и тихая радость. В ночь после второго такого сеанса она увидела это новое сновидение, что произвело на нее очень большое впечатление. Ф. стала более спокойной, отмечала, что «страхи куда-то исчезли, осталась только легкая тревожность, связанная с тем, что сына нет рядом. Появилась уверенность в том, что теперь она сможет противостоять этим страхам: «черное рассеивается», а «светлая» часть наполняется новым содержанием «уверенности в себе и спокойствия». Повысилась самооценка пациентки. Она стала говорить больше о своих позитивных качествах была очень довольна, что оказалось «способной ученицей». Всего было проведено семь бесед и четыре сеанса гипнотерапии, после которых она дважды видела старое сновидение в новой, счастливой редакции.

Выписка пациентки из отделения не позволила проводить дальнейшую работу. Но даже то незначительное, чего удалось достичь еще раз подчеркивает важность и необходимость элементов аналитического подхода в повседневной работе психотерапевта и психиатра.

Данный клинический случай тревожно-фобического расстройства демонстрирует эффективность психоаналитического подхода к его этиологии, а также применения элементов аналитической работы в комплексной терапии в сочетании с работой со сновидениями, в том числе переформирование сюжета кошмарных сновидений в состоянии гипнотического транса, экзистенционального анализа, элементов гештальт-терапии, позитивной и личностно-реконструктивной терапии с элементами психодрамы. Указанная психотерапевтическая программа, творчески и органично сочетающая различные методики доказала свою эффективность длительным катамнестическим наблюдением – случайная встреча с Ф. через 6 лет, которая сообщила, что «с того времени у нее все прекрасно».

Лирическое отступление. Клинический случай Ф. является одним из первых в нашей самостоятельной практике, записанный 7 лет назад. И мы умышленно приводим описание его в первоначальной редакции, без исправлений, уточнений и новых интерпретаций. Ибо он дорог как напоминание о молодости, когда не было опыта, царила наивность и восторженность от работы, терапевтический романтизм с элементами нарциссизма. И в то же время, он ярко подтверждает, что опора на интуицию, здравый смысл и любовь к тому, что ты делаешь, - не только лучшее средство от недостатка опыта, но и важнейшие качества в работе психиатра, занимающегося психотерапией. (В то время мы работали психотерапевтом в Республиканском кардиологическом диспансере). В этом случаем связаны такие неоднозначные воспоминания о первом опыте осознания трансфера в процессе терапии.

Пациентка, с момента облачения во все белое, восторженно выздоравливающая, не только заявляла о позитивных переменах в своем самочувствии и улучшении отношений с близкими. В ее поведении появились элементы демонстративности, кокетства и, несколько пугающие нас, проявления флирта средней тяжести с вербальными двусмысленностями, фривольными позами и демонстративными жестами, поползновениями на аллогрумминг и т.п. Ступор недоумения разрешился полуночном инсайтом: «Да это же трансфер! Однако в какой ипостаси выступает Ф.: Электры или Федры?..» Сдержанность, отстраненность, жесткое дистанцирование и перевод терапии в русло обсуждения соматического заболевания, психогигиены и психопрофилактики (оказывается, иногда весьма полезные штуки) несколько охладили восторг и признательность пациентки, однако только выписка больной из отделения через 4 дня после ее метаморфозы (в связи с окончанием курса кардиологической терапии) спасла нас от трудностей работы с трансфером…

В представленном ниже опусе дано описание клинического случая больного Т., 51 года с диссоциативной фугой, где приведены данные о применении медикаментозного растормаживания, наркогипнотерапии и наркоанализа в диагностических и терапевтических целях.

Житель г.Калиниграда Т. утром 23 февраля 2000г. попрощался с женой, отправляясь на работу, вышел из своей квартиры. Ровно через 30 дней, 23 марта он «пришел в себя» на перроне железнодорожного вокзала г.Бахчисарай, не ориентируясь во времени и месте и совершенно амнезировав события этих дней. На разъяснение прохожими относительно времени и места нахождения дал «выраженные поведенческие реакции» в виде растерянности, тремора мышц, эмоциальной лабильности, плача (согласно записи бригады СМП, доставившей Т. в КРКПб №1 в 16.30 час. 23.03.2000г. и со слов сотрудников милиции, к которым пациент обратился, не имея денег и документов, с просьбой о помощи).

Во всех аналогичных случаях верификация диагноза требует исключения широкого круга расстройств: нахождение больного во власти психотических переживаний эндогенного генеза [3]; измененные состояния сознания, и в первую очередь, сумеречные [6, 7] эпилептической этиологии; органические поражения головного мозга травматического, постишемического (повешанье, сосудистые расстройства ), интоксикационного генеза [2, 4], а также диссоциативные расстройства [1]: амнезию [9], фугу [11], расстройство множественной личности [13].

Описывая фуги, К.Ясперс [6] указывал, что они встречаются у параноиков, спасающихся от преследования, при блуждании слабоумных, при тревоге у меланхоликов, как болезненная реакция на состояние дисфории у конституционально-дегенеративных индивидов, а также при диссоциативных расстройствах. Stengel [1] добавляет к вышеперечисленному также эпилепсию, серьезные личностные проблемы и расстройства, включая серьезные нарушения отношений с родителями, патологическую лживость. P.Janet [7], описывая диссоциативную амнезию, объяснял ее как «расщепление психического материала» (Abspaltung von Seelischem), наличием перемежающихся (альтернирующих) состояний сознания, раздвоения личности. Westphal, характеризуя продолжительность указанных состояний, пишет: “Известны длящиеся от нескольких минут до нескольких часов состояния, при которых сознание бывает настолько глубоко, что человек вращается в кругу идей, казалось бы, совершенно оторванных от его нормы. На основании этих идей, равно как и связанных с ними чувств и желаний, осуществляются действия абсолютно чуждые обычному содержанию мыслей и не связанные с ними. При этом способность действовать последовательно и до известной степени логично не исчезает” [7].

При этом, всегда необходимо исключить наличие симуляции состояния (или его фрагментов) по причине неудачных коммерческих акций, необоснованной трате большой суммы денег (патологические игроки), сокрытие преступных действий, амурных вояжей, личностных и семейных конфликтов и т.д. Кроме того, не следует забывать и о насильственных уходах и отъездах на длительное время (вовлечение в деятельность секты, похищение с различными целями и т.п.).

В представленном случае, который мы расценили как диссоциативную фугу, несмотря на тщательность обследования больного, привлечения к этому всех доступных средств (объективные сведения жены, проведенные процедуры растормаживания и наркогипноза), остается ряд неясностей и моментов, которые неоднозначны. Исходя из этого, приводим подробно все сведения, которые удалось получить.

Родился Т. в г.Калиниграде, вторым ребенком, в семье служащих, в 1949 году. Старший брат пациента, 1940 г.р., страдает хроническим психическим заболеванием, является инвалидом II группы. Неоднократным госпитализациям брата в психиатрическую больницу предшествуют состояния возбуждения с агрессией, которые купируются в стационаре в первые сутки и в дальнейшем состояние характеризуется пассивностью, замкнутостью, бездействием и подавленностью. Рос и развивался без особенностей, переносил простудные заболевания, в детском возрасте – травма головы (падение) без потери сознания и каких-либо последствий в будущем. Сам пациент и его вторая жена характеризует Т. как спокойного, мягкого, уравновешенного, застенчивого и интеллигентного человека, активного и доброжелательного. После окончания 10 классов поступил в технический институт. В 1970-1972г.г. служил в армии, войсках ПВО. После службы перевелся на заочное отделение, работал слесарем - сборщиком. По окончании института работал по специальности техник – корректор вычислительной техники. Женился, имеет дочь 1977 г.р., проживающую в настоящее время в г.Свердловске. С первой женой развелся по «разности характеров», оставил ей практически все имущество и в настоящее время поддерживает ровные отношения, «не отказывая в необходимой помощи». 10 лет состоит в повторном браке, отношения с женой хорошие. В течение последнего года больной переживал, что не может найти работу по специальности и вынужден заниматься низкоквалифицированным и, соответственно, низкооплачиваемым трудом. Больной ведет здоровый образ жизни, состоит в клубе любителей бега, участвовал в беге на марафонскую дистанцию, любит туризм, неоднократно был в поездках на Кавказ, горы Памира, Чехословакию. Токсических вредностей не имеет.

Пациент отмечает, что ранее несколько раз отмечались состояния вялости, слабости, головной боли, стеснения в груди, сердцебиения, потливости в тесных и душных помещениях, последний раз во время путешествия по Чехии, в одном из старинных замков. В течение последних месяцев пациент обращался для обследования к невропатологу, в различные частные медучреждения « с модной диагностикой» в связи с периодическими состояниями утомляемости, головной боли, однако, никакой патологии выявлено не было. Сам Т. связывает это с переживаниями по поводу отсутствия хорошей работы. Наличие каких-либо других проблем со здоровьем, сложностей и семейных конфликтов пациент и его жена отрицают.

Накануне исчезновения больного, со слов жены, весь вечер он был подавленным, молчаливым, переживал по поводу работы и того, что 3 недели назад сократили жену и она не работала. Утром Т. вынес мусор и, попрощавшись с женой, отправился на работу, взяв с собой маленькую сумку, паспорт и ключи от квартиры. По словам больного из денег у него было около 500 рублей, жена утверждает, что вечером того дня обнаружила, что исчезла часть семейных сбережений в размере $ 410. Последнее, что помнит больной – это момент, когда он собрался переходить через улицу рядом с домом. Следующее по хронологии воспоминание – «перрон железнодорожного вокзала незнакомого города» (г.Бахчисарай). Небольшую часть этого темного промежутка размером в 1 месяц удалось восстановить благодаря расследованию, проведенному женой больного. Ей удалось выяснить, что в тот же день был куплен билет на поезд Калининград – Москва на фамилию Т. Жена встретилась с проводниками вагона СВ, работавшими в тот день, они по фотографии опознали Т. и рассказали, что он ехал в купе один, вел себя без особенностей, ни с кем не общался, большую часть времени читал какой-то детектив, вечером «заказал пиво с орешками, утром – кофе с вафелькой» и благополучно сошел в Москве. Ни к кому из знакомых в Москве не обращался. На этом следы Т. теряются. Интересным является то, что пациенту в этот день не нужно было на работу – накануне всех мужчин поздравили с праздником и объявили выходной. Однако, вспомнить куда и зачем он направился в этот день Т. не смог. Кроме того, обращает на себя внимание покупка билета в вагон СВ, ибо подобное «гусарство» никогда не было типичным для пациента, который обычно добирался к местам своего туристического отдыха скромно и экономно, «самым низким классом».

При поступлении в больницу на больном были все вещи за исключением рубашки, которая «потерялась». Кроме того, пропали ключи и документы, часы, денег и ценных вещей не было. Пациент был опрятным, одежда чистая, включая и нижнее белье. На лице 3-4 - дневная щетина (гигиенических принадлежностей у больного не было, и, со слов жены, он их не брал). В области левого лучезапястного сустава ушиб мягких тканей циркулярной формы, примерно, недельной давности : (по форме ушиб похож на следы фиксации наручниками или чем-то похожим). В проекции кубитальных вен 2 следа от инъекций примерно 1-2-х недельной давности, на ягодицах следы 2-х внутримышечных инъекций 3- 5-ти дневной давности. В приемном покое у больного выявлена субфебрильная температура (37,6° С) и повышение АД – 170/100 мм рт ст, однако, в первые часы пребывания в отделении, указанные показатели вернулись к нормальным и сохранялись до момента выписки – 28.03.2000г.

В первую беседу с врачом пациент выглядел астенизированным (хотя жена больного отмечает, что за этот месяц он не похудел и выглядит как обычно), несколько растерянным, эмоционально лабильным. В беседе держался очень корректно, интеллигентно, переживал, что оказался в такой ситуации, что ничего не помнит, волновался за жену, которая его ищет. Больной дал о себе подробные анамнестические сведения (подтвержденные женой), правильно сообщил адрес и телефон, по которому удалось связаться с женой, что вызвало сильную эмоциональную реакцию во время телефонной беседы в виде плача, мышечной дрожи и т.п. Амнезия пациента касалась периода с 23.02.2000г. по 23.03.2000г., сведения до и после этого периода излагались им точно и полно. В ходе общения у пациента выявлены тревожные и психастенические личностные черты, достаточно высокий интеллект. Психотических расстройств, патологии мышления, волевой сферы не выявлено. Пациент с критикой относился к своему состоянию, однако не мог предложить ему никаких объяснений. В свободное время Т. читал, при необходимости общался с персоналом – доброжелательно и с благодарностью.

Соматическое и лабораторные исследования патологических изменений у больного не выявили. При первом осмотре невропатолога (24.03.2000 г.) выявлены: небольшая асимметрия носогубных складок, легкий тремор левой вытянутой руки. Сухожильные рефлексы: на руках S ³d, коленные S>d (убедительно), ахилловы S=d. В позе Ромберга легкое покачивание. По времени повторного осмотра (27.03.2000г.), указанные явления асимметрии редуцировались. Следует особо отметить, что пациент во время нахождения в стационаре медикаментозной терапии не получал (за исключением в/м инъекции Дибазола с Папаверином при поступлении). Эхо ЭГ (24.03.2000г.) патологии не выявила. На ЭЭГ (24.03.2000 г.) выявлены признаки локальной патологии в правой височной области в виде незначительного усиления b активности и легкой медленноволновой.

В надежде пролить свет на события амнезированного периода, с согласия больного, ему была проведена процедура растормаживания, плавно переведенная нами в сеанс наркогипнотерапии. Для процедуры применялось медленное в/в введение раствора натрия тиопентала на фоне предварительно введенных 0,3мл 1% раствора атропина и 6 мл 30% раствора кофеина. На дозе 250-350 мг тиопентала у пациента купировано напряжение, мышечная дрожь и развилось состояние эйфории с многоречивостью, легкостью ассоциативных связей. В этот период (8-10 минут) пациент много рассказывал о занятиях туризмом, беге на марафонскую дистанцию, своих товарищах, давних впечатлениях, однако, все попытки что-либо вспомнить были тщетны, что вызывало у него искреннее огорчение и волнение. Поэтому, в дальнейшем процедура проводилась по методике наркогипноза, при постепенном увеличении дозы тиопентала. Здесь следует отметить три важных момента, которые удалось выявить.

Первый. Т. удалось мысленно продолжить путь от дома в тот день. Он «перешел» через дорогу у дома и стал описывать путь, по которому шел, окружающие здания. (Как рассказала потом жена больного, это был путь в направлении железнодорожного вокзала, дорога на работу – в противоположной стороне). Затем он рассказал, что в одном месте у бара собираются дамы «легкого» поведения, которые «обычно пристают с просьбой закурить». Тут же отметил, что в «тот день их не было» и тут же стал проявлять беспокойство, сообщая, что в том месте не был, не может вспомнить, явно противореча самому себе, закрывая глаза кулаками, потирая лицо ладонями.

Второй. Пациент сообщил, что вспомнил «то-ли сон, то ли явь», в котором он находится «в каменном мешке полтора на полтора» метра, в которомне видно ни окон ни дверей, и горит свет. Данный момент вызвал у него некоторое напряжение наполовину с интересом.

Третий. Пациент вспомнил фрагмент из прошедшего месяца, в котором он находился в какой-то комнате, где нет никого и ничего, стоит к окну и ждет. Это длится долго.

Обращает на себя внимание факт высокой толерантности больного: процедура окончена после введения 600 мг тиопентала, однако эта доза вызвала лишь легкую обнубиляцию и в последующем сон в течение 1,5 часа. Создалось впечатление, что пациент старается держаться «до последнего», что он настроен на сотрудничество, но есть отдельные фрагменты, которые ему не хотелось бы вспоминать.

Т. была дана инструкция тщательно запомнить и записать сновидения в период сна после сеанса, подчеркнув их особую значимость и важность. Приводим запись сновидения больным.

«1час 35 мин.

Во сне была необычайная легкость. Подо мной шоссе с разделительной полосой. Я стремительно лечу над ним очень низко. После того, как шоссе ушло в горку, я взлетаю выше и оказался в летательном аппарате, как будто в вертолете. Летел над местностью гористой. Потом стало темно, я был у какой-то стены… и проснулся.»

Во время сеанса пациент неоднократно говорил, что «видит» стену, когда его воспоминания прерывались или он сталкивался со значительным сопротивлением. Те фрагменты, которые удалось «вспомнить» Т., трудно трактовать однозначно: это могут быть отрывки реальных событий, символизация личностных проблем и комплексов пациента и их комбинация. Символика же сновидения также может трактоваться двояко: как сексуально насыщенные переживания и, как отражение эйфории.

Таким образом, в данном клиническом случае мы наблюдали амнезию на длительный период, в течение которого пациентом совершался ряд упорядоченных и сложных поведенческих актов, на первый взгляд, осмысленных; больной ухаживал за собой, следил за внешним видом. При обследовании у больного не выявлено психотических расстройств, убедительных данных за соматическую патологию и органическое поражение головного мозга. Болезненному периоду предшествовал ряд психогений, которые длительно воздействовали на сенситивную и психастеничную личностную почву.

Следующий клинический случай иллюстрирует эффективность применения наркогипнотерапии как эффективной и достаточно быстрой монотерапии конверсивных расстройств.

Больной Б., 37 лет. Диагноз: конверсивный мутизм.

Б. ативный, общительный, эмоциональный, с довольно высоким интеллектом, широким кругозором. Творческая натура: играет на гитаре, поет, любитель поэзии, сам сочиняет стихи. Стеничный и выдержанный, неоднократно был в различных передрягах (занятия альпинизмом, парашютным спортом, служба в Афганистане), из которых выходил с честью. Женат, отношения в семье хорошие. Работает слесарем, на работе и в кругу друзей является душой компании. Ранее ничем «не болел серьезно». Токсические вредности отрицает. Накануне обращения, в течение 2-х недель перенес ряд психотравм: смерть ближайшего родственника, тяжелая болезнь матери, перегрузки на работе, имущественные конфликты с братом, ссора с отцом, злоупотребляющим алкоголем. В момент последней ссоры, на высоте аффективного напряжения, вызванного несправедливой обидой и унижением, сдержанным гневом и раздражением, заметил трудности артикулирования, сложность говорить. В течение ближайшего часа указанные расстройства нарастали и, вернувшись домой, пытаясь рассказать жене о случившемся, Б. не мог произнести ни слова. Эмоциональные мычание и стенание отражали сложную гамму чувств: страх, изумление, беспомощность и самоиронию.

На приеме жена больного выглядит более взволнованной и изумленной, чем сам Б., который молча улыбался, реагируя на просьбы что-либо сказать лишь отрывочными нечленораздельными звуками, отвечая на вопросы в письменной форме. После краткого объяснения сущности данного расстройства и безусловного хорошего прогноза в самое ближайшее время, пациенту предложено лечение наркогипнозом, на что он охотно согласился.

В ходе первого сеанса больному внутривенно медленно введено 0,2 г тиопентала натрия (в 20 мл физ.р-ра), на фоне чего давались опосредованные инструкции, способствующие полной релаксации и директивные внушения, направленные на восстановление речи. После введения всей дозы пациент достиг состояния спокойствия, релаксации и легкой эйфории и ему было экспромтом предложено поиграть в «анекдототерапию» - поочередное рассказывание друг другу забавных и веселых историй, анекдотов и т.п. И больной заговорил. Вначале очень медленно, с большим трудом, по слогам произнося отдельные короткие слова, но затем, воодушевляясь все больше и больше. К концу сеанса Б. говорил как пациент со средней степенью тонического логоневроза.

На следующий день состоялся второй (и заключительный) сеанс наркопсихотерапии, осуществленный на сей раз по классическим канонам [6]. На фоне медленного введения 320 мг натрия тиопентала дана директивная суггестия по устранению болезненной проблемы и восстановлению свободной и полноценной речи вплоть до достижения медикаментозного сна (в течении 1,5 часа). После второго сеанса речь больного существенно улучшилась, сохранились лишь некоторые затруднения в артикуляции при быстром темпе или волнении в сложных словах, которые незаметно редуцировались в течение недели.

Катамнестическое наблюдение в течение 1-го года указывает на полное отсутствие как расстройств речи, так и психических расстройств вообще.

Важной проблемой психотерапевтических коммуникаций в группе невротических расстройств, требующей тщательного изучения и коррекции, является алекситимия – феномен, характеризующий психосемантику речевого поведения больного, воплощающийся в особом коммуникативном стиле. Для алекситемии характерна сниженная способность к выражению и пониманию эмоциональных категорий, что проявляется во всех аспектах речевого поведения:

- вербальном – сниженное употребление эмоциональных категорий речи – существительных, обозначающих эмоциональное состояние, качественных прилагательных и определительных наречий; аморфность и нерасчлененность оценочных суждений, категоричность и полярность оценок, их детерминация внешними социальными нормами, замена эмоциональных категорий другими модальностями (например, соматическими).

- просодическом – сниженная способность к пониманию и узкий спектр использования в речи эмоциональных аспектов: интонации, тона, громкости, акцентуации слов и т.п.;

- мимическом – бедность мимики и пантомимики, сопровождающих речевое поведение, снижение импрессивной способности – оценки эмоционального состояния других людей по их невербальному поведению;

- коммуникативном – отсутствие нацеленности на открытое и конструктивное общение в микросоциуме, закрытость и отгороженность, сложность создания доверительных отношений, эгоцентризм, затруднения в формировании терапевтических отношений с врачом и медицинским персоналом.

Для выявления, изучения и оценки степени выраженности алекситимии нами разработан специальный глоссарий (см. Прил.F4). Глоссарий разработан на основе изучения речевого поведения 100 больных различными психическими расстройствами с явными проявлениями алекситимии. В нем исследуются личностные и социально-психологические характеристики пациентов, особенности речевого поведения и коммуникации в микросоциуме.

Среди личностных и социально-психологических характеристик, предрасполагающими к развитию алекситимии являются следующие:

- воспитание в духе рационализма, терпимости и непозволительности эмоций;

- большая зависимость от мнения родителей, симбиотическая связь с ними;

- наличие стереотипов в субъективной картине мира, упрощающих и примитивизирующих отношения между людьми, препятствующих гибкому и творческому подходу и решению проблем; слабый интерес и недоверие к людям, опора на авторитеты, отношения подчинение-субмиссия и т.п.;

- конкретное механистическое мышление;

- неадекватность эмоциональных действий в социальном плане, что приводит к конфликтам, социальной изоляции, углублению эгоцентризма, снижению уровня социальной поддержки и одобрения.

Из клинических характеристик значимыми являются недооценка роли психологических факторов и психических конфликтов, и их вклада в болезненную симптоматику; наклонность к соматизации внутренней картины болезни, анозогнозические тенденции.

Наличие или отсутствие того или иного признака оценивается в баллах, при суммации которых получается результат в рамках 4-х категорий, характеризующий степень выраженности алекситимии и обусловливающий необходимость проведения специальных мероприятий, так как наличие выраженной алекситимии является неблагоприятным прогностическим фактором.

Мы выделяем 2 вида алекситимии: первичную и вторичную. Первичная алекситимия обусловлена индивидуальными особенностями речевого поведения личности и наблюдается как у здоровых лиц, так и при патологии – главным образом, в клинике невротических, постстрессорных и соматоформных расстройств, в меньшей степени, при неврозоподобных расстройствах, соматогенных и в клинике органических поражений головного мозга, аффективных расстройствах настроения. Вторичная алекситимия связана с модифицирующим влиянием на речевое поведение самого болезненного процесса. В свою очередь вторичная алекситимия подразделяется нами на два варианта:

1) регрессирующую (обратимую) – вследствие купирования болезненного процесса и проведения специальных лечебно-реабилитационных мероприятий); и

2) прогрессирующую (необратимую).

Регрессирующая алекситимия встречается в клинике острых психотических расстройств неорганического генеза, при благоприятном течении аффективных расстройств с полноценными и длительными интермиссиями. Прогрессирующая алекситимия связана с нарастанием эмоционально-волевых расстройств при длительном течении шизофрении (при простой форме – с инициального периода расстройства); усилении тяжести органического поражения головного мозга, неблагоприятном течении аффективных расстройств настроения.

Клиническая значимость феномена алекситимии обусловлена следующими факторами:

1). Алекситимия замедляет формирование внутренней картины болезни, способствуя соматоцентрированному ее характеру, что способствует более неблагоприятному и длительному течению невротического расстройства, а следовательно, худшему прогнозу;

2). Наличие ригидности в коммуникативных особенностях больных, узкий спектр коммуникативного арсенала затрудняют как формирование терапевтических отношений, и следовательно снижает эффективность психотерапевтической работы, так и служат серьезным препятствием полноценной реадаптации в микросоциуме, и следовательно являются фактором высокого риска повторного развития невротических состояний.

Исходя из сказанного, нам представляется совершенно необходимым ранняя диагностика алекситимии и проведении специализированной психотерапевтической работы по ее устранению. Проводимая нами “антиалекситимическая программа” включала в себя органичное соединение комплексной психофармакотерапии со следующими лечебно-реабилитационными мероприятиями:

- рациональная терапия, направленная на разъяснение сущности феномена алекситимии, разбор его составляющих как компонентов речевого поведения;

- личностно-реконструктивная психотерапия, с созданием психосемантического пространства, характризующего эмоциональную жизнь в тесной взаимосвязи с другими аспектами жизнедеятельности; лексическое наполнение указанного пространства;

- обучение языку невербальной экспрессии и импрессии;

- групповая терапия в ключе коммуникативных тренингов и Роджеровских групп;

- телесно-ориентированная психотерапия;

- музыкотерапия и терапия творческим самовыражением.

Приводим клинический пример.

Больной Н., 34 года. Диагноз: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Родился единственным ребенком в семье служащих. Когда Н. было 5 лет, родители развелись по причине алкоголизма отца. Мать, женщина властная, доминантная, воспитывала сына “в строгости”, замуж больше не выходила, посвятив себя работе. В проблемы сына не вникала, ограничивалась жестким контролем и “нравоучениями по случаю”. Н. рос замкнутым, неуверенным в себе, боявшимся “выказать свою слабость” или “быть неуспешным”, настороженно относился к людям, испытывал сложности в общении, плохо понимая других, часто попадая в затруднительные ситуации, когда не мог принять решение и разобраться что хорошо, а что плохо. По окончании 10 классов поступил в инженерно-строительный институт, на последнем курсе которого женился “как казалось, по любви.” С женой складывались хорошие отношения, “приятно было видеть в ней как бы мать-наоборот”: эмоциональную, открытую, переполненную различными чувствами. Вскоре родился сын, которому сейчас 9 лет. На почве материальных сложностей жена вскоре “запила”. Два с половиной года “стойко вынося все эти безобразия, боролся”, затем развелся, оставив через суд ребенка себе. Последние годы ухаживает за больной бабкой по матьеринской линии, парализованной после инсульта, у которой живет вместе с сыном. Вынужден работать в двух местах, чтобы решить материальные проблемы. Переживает, что не может находить общий язык с сыном, часто кричит на него, наказывает; “никак не можем друг друга понимать”. В течение последнего года встречается с девушкой: “все хорошо, но часто конфликты”, связанные с претензиями подруги в связи с его нерешительностью, замкнутостью, отсутствием инциативы, сухостью, неумением быть ласковым, эмоцинальным, разделять ее чувства. Все эти месяцы у Н. нарастает ощущение растерянности, неуверенности в себе, появились проблемы со сном, утомляемость и раздражительность, колебания настроения. В течение последних 3-4-х месяцев снизился аппетит, появилось стойкое умеренное снижение настроения, тревожность в течение дня, особенно в ранние утренние часы.

При осмотре: несколько тревожен, субдепрессивен, астеничен. Волнуется, с трудом подбирает слова, сдержан, старается точнее описать свое состояние и переживания, но отмечает, что “не хватает слов, трудно передать словами”, сомневается в необходимости консультирования. Выражение лица печальное, крайне сдержан в жестикуляциях, старается сидеть в “правильной позе”. Все время подчеркивает свою лояльность, согласие с авторитетным мнением врача. Испытывает затруднения также в описании эмоций вообще, с трудом оперирует эмоциональными ктаегориями, употребляя узкий спектр полярных качественных прилагательных. Показатель по глоссарию алекситимии 22 балла – выраженная алекситимия, которая носит первичный характер, и в то же время, усугубляется тревожно-депрессивным невротическим расстройством.

Больному назначена медикаментозная терапия (флуоксетин, мебикар, ноотропы, витаминотерапия) и комплексное психотерапевтическое лечение, влючающее антиалекситимическую программу. В ходе 4-х недель терапии невротическая симптоматика купирована, выраженность алекситимии уменьшилась (показатель – 12,5 баллов). Пациент расширил спектр коммуникативных стратегий, овладел эмотивным языком (в мимике, жестах, в просодике), сформировал позитивные установки в воспитании сына, общении с девушкой, на работе.

Катамнез (в течение 1,5 года). За время наблюдения Н., периодически (в 2-3 мес) обращался за консультациями (согласно разработанной программы), один раз получал поддерживающую терапию (через 7 мес. после выписки), в связи с астеническими жалобами. Пациент отмечает некоторое улучшение отношений с сыном, стабилизацию в отношениях с девушкой, планирует перейти на более перспективную работу, связанную с предпринимательской деятельностью.

Как видно из вышеприведенных клинических случаев, залогом успешной психотерапии является творческое комбинирование различных методик, в котором важна не столько опора на вид невротического или соматоформного расстройства, сколько учет личностных особенностей пациента и субъективной семантики ключевых симптомов. В то же время, в ряде случаев, когда в основе рецидивирования невротических состояний лежат глубинные интрапсихические конфликты, описываемые классическими комплексами в рамках архетипов, наиболее рациональным подходом является психоанализ.

Больная В., 35 лет. Диагноз: неврастения.

Больная наблюдается нами в течение 3-х лет до настоящей госпитализации. За это время она пять раз лечилась стационарно (в том числе трижды – у нас), неоднократно получала амбулаторно психотерапевтическую помощь, лечилась у различных специалистов и разными методиками (гипнотерапия, НЛП, гештальт, йога, психокоррекция). Тем не менее, невротическая симптоматика, воплощающая в себе полный набор признаков астенического симптомокомплекса, с отдельными кратковременными соматоформными проявлениями, повторялась периодически 2-3 раза в год без видимых причин и относительном благополучии во всех сферах жизнедеятельности. Комбинация различных психофармакологических средств, тщательно пордобранная поддерживающая терапия, комплексная психотерапия – все это оказывалось тщетным. Больной предложен курс аналитической терапии, осуществляемый в юнгианском ключе, с элементами ортодоксального и Лакановского подходов. Терапия заняла 4,5 месяца (18 еженедельных сеансов) и за это время удалось добиться ощутимых результатов. Катамнестическое наблюдение (более 1,5 года) подтверждает позитивные результаты: не только полное устранение симптоматики, но и совершенно иное качество жизни, гармонизация отношений во всех сферах. Подобное описание симптоматики и аспектов терапии данного случая выходит за рамки задач монографии. Нам представляется весьма перспективным применение аналитической терапии в случаях “трудных” больных, не поддающихся терапевтически-реабилитационным усилиям, имеющим наклонность к хронизации невротической симптоматики, единением ее с ядром личности.

Приложение F4.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 188; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!