КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТЕЙ
Самопроизвольные и насильственные.
По глубине повреждения все разрывы промежности разделяют на четыре степени:
• Разрыв I степени - нарушена целостность нижней трети влагалища, задней спайки и кожи промежности, не более 2 см (без повреждения мышц промежности).
• Разрыв II степени - нарушена целостность задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности и мышц тазового дна.
•Разрыв lll степени - помимо повреждения пере численных выше образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки.
•Разрыв IV степени - помимо повреждения перечисленных выше образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. При правильном ведении родов встречается редко.
Центральный разрыв промежности: Ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не повреждены, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями.
В результате плод может родиться через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Классификация по клиническому течению:
•угрожающий разрыв промежности;
•начавшийся разрыв промежности;
•совершившийся разрыв промежности.
Хирургическое лечение : послойное восстановление целостности поврежденных тканей (одновременно проводят гемостаз). Разрыв промежности зашивают сразу после рождения последа. Перед осмотром шейки матки и стенок влагалища родильницу обезболивают, затем приступают к зашиванию разрывов.
|
|
|
Обезболивание:
•при разрыве промежности I степени его зашивают под местной инфильтрационной анестезией;
•при разрыве II степени необходимо тщательное обезболивание (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия);
•при разрыве lll-IV степени применяют внутривенную или регионарную анестезию.
Если роды проводили под ЭДА, ее продолжают для осмотра и зашивания.
Техника операции:. Разрывы I степени принято считать незначительными (не повреждается мышечной слой промежности); они могут быть зашиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей.
При разрыве I степени рану промежности обнажают с помощью влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на стенку влагалища накладывают непрерывный или отдельные швы на расстоянии 1 см друг от друга.Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом синтетическими рассасывающимися нитями. Линию швов обрабатывают антисептиком.
Для разрывов II степени характерно повреждение (помимо кожи и слизи стой) поверхностных бульбокавернозных и поперечных мышц тазового дна, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Зашивание разрывов стенки влагалища 4 степени проводят путем наложения 3-4узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложением 3-4узловых «погружных», рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции.
|
|
|
Рану промежности при разрывах I и II степени можно зашивать по методу Шуте. Восьмиобразные швы накладывают сверху вниз на рас стоянии I см друг от друга, захватывая одновременно все слои промежности (включая глубокий).
В результате наложения швов по Шуте в толще промежности не образуются узлы нитей, и все слои тканей промежности приходят в плотное соприкосновение.
При разрывах 3 степени сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными П-образными швами.
Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности 2 степени.
При разрывах 4 степени операция состоит из двух этапов.
•Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синтетическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки.
|
|
|
•Затем «грязный» операционный стол (инструменты и материал) и перчат и меняют на чистые, обрабатывают руки и приступают к зашиванию разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности.
91.РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ – нарушение целостности шейки матки в процессе родов.
Классификация:
По механизму различают:
• самопроизвольные разрывы шейки матки - возникают при родах без оперативных пособий;
• насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативныхвмешательствах.
По локализации различают разрывы:
•боковые (односторонние и двусторонние);
•передней губы;
•задней губы.
Разрывы шейки матки могут быть единичными или множественными.
В зависимости от протяженности повреждения разрывы шейки матки подразделяют на три степени.
•1 степень- разрывы шейки матки длиной не более 2 см.
•II степень- разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
•III степень- разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него.
Клиника: Единственный симптом - кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода или последа при хорошо сократившейся матке. Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0см могут быть бессимптомными или с незначительным кровотечением. Более глубокие разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки) кровотечение обильное, начинается сразу после рождения ребенка. При разрывах шейки матки 4 степени возможно образование гематом в параметральной клетчатке.
|
|
|
Диагностика: осмотр с помощью зеркал.
Лечение : Все разрывы шейки матки, кроме поверхностных, не кровоточащих надрывов, требуют хирургического лечения - разрывы зашивают в асептических условиях. При разрывах шейки матки 3 степени (перед зашиванием) обязательно выполняют контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент.Обезболивание. При разрывах I степени рану шейки матки зашивают без обезболивания. При разрывах шейки матки II и III степени показано общее обезболивание.Техника операции. При зашивании разрывов важно хорошо сопоставить края раны, чтобы правильно восстановить анатомическую форму шейки матки и обеспечить заживление раны первичным натяжением. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и захватывают двумя мягкими окончатыми зажимами на расстоянии 1,5-2см от краев разрыва. Края разрыва разводят в противоположные стороны, что обеспечивает хороший обзор угла раны и дает хороший доступ для зашивания. Швы (отдельные) накладывают, отступив на 0,7 см вверх от угла разрыва, т.е. первую провизорную лигатуру проводят несколько выше места разрыва, чтобы захватить сократившиеся сосуды, и далее продвигаются по на направлению к наружному зеву. Для восстановления целостности шейки матки используют однорядные отдельные швы, применяя синтетическую рассасывающуюся нить. Швы накладывают через все слои шейки матки.
ФУНКЦИОНАЛЬНО УЗКИЙ ТАЗ.
Клинически (функционально) узкий таз означает несоответствие между головкой плода и тазом матери. Длительное стояние головки в одной плоскости - один из ведущих симптомов. При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение. Без своевременной и рациональной акушерской помощи может произойти разрыв матки.
Клинически узкий таз можно диагностировать только во время родов:
•при хорошей родовой деятельности;
•после отхождения околоплодных вод;
•при почти полном раскрытии маточного зева;
•при головке, прижатой ко входу в таз;
•при симптомах несоответствия размеров головки плода и входа в таз.
Признаки Вастена и Цангемейстера:
Прием Вастена: кончиками пальцев производят движение от лонного сочленения вверх no направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.
• При соответствии головки плода и таза матери передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки - признак Вастена отрицательный.
•Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки -признак Вастена вровень.
•Если.передняя поверхность головки выступает над симфизом,признак положительный.
Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют С.extema, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же).
•Если полученный размер меньше величины С.externa, признак Цанrемейстера отрицательный.
•Если полученный размер больше величины С.externa, это свидетель ствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери -признак Цанrемейстера положительный.
•Если полученные размеры равны - имеется относительное несоответ ствие головки плода и таза матери.
При наличии признаков вровень прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен. При положительных признаках Вастена и Цангемейстера роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, и они должны заканчиваться кесаревым сечением.
Другие данные объективного исследования и симптомы клинически узкого таза:
•высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от верхнего), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;
•болезненность нижнего сегмента при пальпации;
•симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови;
•отечность наружных половых органов;
•данные влагалищного исследования , _ полное или почти полное раскрытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая .Родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз. При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки. При мертвом плоде
производят плодоразрушающую операцию.
93.УЗКИЙ ТАЗ- таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2см и более. Основной показатель- размер истинной конъюгации менее 11см.
Классификация:
А. Сравнительно часто встречающие формы
1. Поперечносуженный таз
2. Плоский таз
а) простой плоский таз
б) плоскорахитический таз
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости
3. Общеравномерносуженый таз
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. Кососмещенный и кососуженный таз
2. Таз, суженный экзостозами , костными опухолями.
3. Другие формы таза.
Диагностика : анамнез, наружный осмотр, форма крестцового ромба, угол наклона таза, наружная пельвиометрия, влагалищное исследование , рентгенопельвиометрия и узи. Истинная конъюгации осн показатель.
94.ПРИЗНАКИ ВАСТЕНА И ЦАНГЕЙМЕСТЕРА -см.92 вопрос
95.ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ - беременность, длящаяся 42 и более недель, т.е. на две недели больше нормального срока. Роды при такой беременности называются запоздалыми.
Клиника :
• уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратаuия);
• снижение тургора кожи беременной;
• снижение массы тела беременной на I кг и более;
• увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества
вод и ретракции мускулатуры матки;
• маловодие;
• макросомию;
• при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа
плода, узость швов и родничков;
• выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива;
• «незрелую» шейку матки.
Диагностика :
Точная диагностика перенашивания беременности возможна только при наличии точной информации о гестационном сроке.
Клинические данные, помогающие уточнить срок беременности и предполагаемую дату родов:
•дата последней менструации;
•ультразвуковое исследование в I и II триместрах (на данный момент является наиболее точным методом);
•по дате первого выслушивания сердечных тонов (в 12 недель с помощью допплеровского датчика и с 18 недель - стетоскопом)
•по оплодотворению;
• по овуляции;
• по первой явке в женскую консультацию;
• по первому шевелению;
Ведение беременности и родов :
Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40-41 нед беременности (с учетом появления признаков перенашивания).
При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.
При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).
При перенашивании роды могут осложняться:
• несвоевременным излитием околоплодных вод;
• патологическим прелиминарным периодом;
• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;
• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.
При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).
Указанные состояния определяют план ведения родов.
Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.
В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.
Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.
Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:
• отсутствие пушковых волос;
• отсутствие казеозной смазки;
• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);
• узость швов и родничков;
• удлинение ногтей;
• зеленоватый оттенок кожи;
• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;
• "банные" ладони и стопы;
• снижение тургора кожи;
• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.
При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 260; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!