Вторичная слабость родовой деятельности.

Ослабление сократительной деятельности в активную фазу родов ( схватки менее 3/10 мин)

Схватки б\б и слабые

Слабость потуг

Ослабление родовой деятельности во втором периоде родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления

Схватки в начале достаточно сильные,продолжительные, но становятся слабее, а паузы между ними длиннее. Раскрытие маточного зева и продвижение плода замедл или прекр.

!!Головка не должна стоять в одной плоскости более 1 ч/30мин!!

Лечение.

1. ЭДА

2. Окситоцин

58. БУРНАЯ И ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Сильная родовая деятельность хар-ся сильными, высокоамплитудными и частыми схватками (4\10мин) с короткими интервалами(1-2мин) между ними.

Роженица возбуждена кричит жалуется на сильные боли

Сильные схватки приводят к быстрому сглаживанию и укорочению шейки матки, быстрому раскрытию маточного зева.Во втором периоде потуги такие же сильные и плод рождается за 1-2 потуги.

Также развивается тетания матки- высокий тонус матки и сильные высокоампл схватки.

Быстрые роды – рождения за 6\4 часов

Стремительные роды- 4\2 часа

Диагностика: КТГ, влагалищное иссл

Осложенения: ПОНРП, гипоския, ЧМТ плода, травма родовых путей.,кровотечение

Лечение: Роженицу уложить на бок, противоположной позиции плода,.

ЭДА

Острый токолоиз В адреномиметиками-ГЕКСОПРЕНАЛИН вв

В конце 2 периода 2 ч ОКСИТОЦИН для проф-ки кроветечения

Дискоординированная родовая деятельность

Характеризуется отстутсвием координированных сокращений матки между отдельными мышечными волокнами, иногда в виде фибриляций

Чаще проявляется в 1 периоде родов, сокращения возникают в разл отделах вследствие смещения водителя ритма и распространения импульсов.

Несмотря на силу схваток раскрытия маточного зева не происходит.Несвовевременное излите ОВ

Схватки болезненные,нерегулярные и разноамплитудные

Выделяют сл.виды гипертонической дисфункции

1-дистоция шейки матки(отствутсвие расслабления шейки в момент сокращения тела)

2-гипертонус нижнего сегмента (распространение волны сокарщение с нижнего сегмента вверх)

Лечение:

ЭДА и в\в токолиз В адреномиметиками – при отсутсвии эффпекта –кесарево сечение

59. КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ . ОПРЕДЕЛЕНИЕ . КЛАССИФИКАЦИЯ.

АК – частое и грозное осложнение беременности и родов.Кровотечения входят в 5ку причин летальных исходов во время родов.

Класстификация ВОЗ:

o Кровотечения во время беременности (акушерские и неакушерские)

o Кровотечения в последовом и послеродовом периодах

Отечественная классификация:

o В перво1 и во второй половине беременности

o В первом и во втором периодах родов

o В последовом периоде

o В послеродовом периоде( раннем и позднем)

Классификация США:

o Дородовое кровотечение : отслойка плаценты,предлежание плаценты

o Послеродовое кровотечение: кровот. В 3 периоде, истинное врастание плаценты,выворот матки

60. АК В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.КЛАССИФИКАЦИЯ . КЛИНИКА.

Кровотечения, возникшие до 22 нед беременности, называ ют кровотечениями в первой половине беременности, или кровотечениями в раннем периоде беременности.

Причины неакушерских кровотечений

- псевдоэрозия шейки матки

- полип шейки матки

- рак шейки матки

- варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов

- травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов

Причины кровотечений, связанных с беременностью

- самопроизвольный аборт

- кровотечение после меди

- попытка криминальиоrо прерывания беременности;

- прервавшаяся вн ематочная беременность

- трофобластическая болезнь

- предлежание или низкое прикрепление;

- ПОНРП .ПОАРП

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Беременностть и кровоточащая эктопия шейки матки.

Кровяные nыделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболе зненные. Они могут возникать самопроизвольно, при напряжении (запор, поднятие тяжестей) или при механическом контакте (коитус, влага лищное исследование).

2. Беременность и кровточащий полип шейки матки

При полипе шейки матки беременная жалуется на скудные кровяные выделения из половых путей, которые возникают внезапно, без видимых причин, иногда после коитуса, не сопровождаются болями.

3. Беременность и рак шейки матки

4. Беременность при травмах влагалища,НПО и кровотечения из варикозно расш вен

61. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

называют ее аномальное расположение: в области нижнего сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев.

Различают полное неполное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление.

Полное предлежание плаценты - клиническая ситуация, при которой вну тренний маточный зев полностью перекрыт плацентой

Неполное предлежание плаценты - клиниче ская ситуация при которой внутренний маточный зев не полностью (ч астично) перекрыт плацентой.

Низкое прикрепление плаценты - клиническая ситуа ция, при которой нижний край плаценты располагается на расстояни и менее 7 см от внутреннего маточного зева, но не захватывает его край .

При влагалищном исследовании за внутренним зевом паль пируются плодные оболочки, иногда определяют шероховатую поверх ность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположе ние плаценты.

В англоязычных учебниках

• Complete р. praevia - соответствует полному предлежанию плаценты.

• lncomplete р. praevia - вариант неполного, частичного предлежания пла центы.

• Marginal р. praevia - вариант (краевого) пред лежания плаценты. Пальпируется только нижний край плаценты при открытии маточного зева 4 см.

• Low-lying placenta - соответствует низкому прикреплению плаценты.

Клиника.

Основной клинический симптом предлежания плаценты - кровотечение из матки. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Сила кровотечения не всегда соответствует степени предлежания плаценты В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается. Кровотечение может впервые возникнуть с первыми схватками. В родах, когда происходит раскрытие маточ1юго зева, аномально рас положенная плацента все более отслаивается. Быстро раз вивается острая анемия.

. Низкое прикрепление плаценты - самое благоприятное Кровотечение появляется чаще в конце периода раскрытия, и оно значительно слабее, чем при других аномалиях рас положения плаценты

Гипоксия плода (etal hypoxia) - второй основной симптом предлежания плаценты, может быть хронической и острой.

ДИАГНОСТИКА

Основана на данных анамнеза, клинических симптомах, результатах специального акушерского обследования и УЗИ.Трасвагинальная сонография (-)кровточений

Лечение.

Полное предлежание-это абсолютное показание а кесареву сечению

При неполном предлежании плаценты у рожениц с необильными кровя ными выделениями возможно ведение родов через естественные родовые пути. При хорошей родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 4-5 см для остановки кровотечения проводят амниотомию. Разрыв око лоплодных оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает даль нейшую отслойку и останавливает кровотечение.

62. ПОНРП.

ПОН РП - отделение нормально расположенной плаценты от места свое го прикрепления до рождения ребенка.

Различают:

• полную отслойку плаценты, когда отслое ие происходит по всей ее мате ри нской поверхности;

• частичную отслойку плаценты, когда от плаце тарного ложа отслаивает ся какая-либо часть ее материнской поверхности.

Клиника:

1 Боль в области плацентации

2 Гипертонус матки

3 Симптомы внутреннего кровоточения АД и ЧСС

4 Гипоксия плода

5 Признаки анемии

6 Ослабление родовой деятельности( если во время родов)

Лечение.

Выбор метода лечения зависит от времени развития отслойки (беремен- ность, роды), выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации .

Цели лечения:

• остановка кровотечения;

• одновременно восполнение ОЦК, по показаниям -- проти вошоковая терапия;

•лечение гипоксии плода.

Если большая часть матки пропитара кровью и имеет темный цвет-экстирпация матки

63.АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Аномалии прикрепления плаценты к стенке матки (плотное прикрепление плаценты или ее истинное врастание) - причины кровотечения в третьем периоде родов

Классификация основана на степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

o плотное прикрепление плаценты (лат. - p/acenta adhaerens);

o приращение

o истинное врастание

o прорастание плаценты

Клиника.

При неполном плотном прикреплении и истинном врастании кровотечение возникает обязательно.

Признаков отделения плаценты нет. Реакция оргаизма зависит от величины кровопотери и состояния здоровья

При полном плотном прикреплении и истинном врастании кровотечения не бывает , т к плацента по всей поверхности интимно связана с маткой.

Диагностика

УЗИ с доплерометрией

• расширение участков межворсинчатоrо пространства

• бугристый контур материнской поверхности плаценты;

• выраженное истончение миометрия в области плацентарной площадки;

• нарушение нормальной архитектоники сосудов в области плацентарной площадки;

• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее J см;

• наличие большого количества интраплацентарных rиперэхоrенных включений или кист (симптом «швейцарского сыра»)

МРТ

Лечение

В последовом периоде при наличии кровотечения и отсутствии призна ков отделения плаценты проводят консервативные мероприятия, способ ствуюшие сокращению матки и отслойке плаценты от ее стенок.

Если признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается и величина кровопотери достигла 0,5% массы тела, приступают к оперативным методам остановки кровотечения (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Отделить плаценту от стенки матки при ее полном или неполном враста нии не удается.

В такой ситуации показана немедленная операuия: чревосечение, иссе чение части плацентарной площадки с врастанием.

Неэффективность проведенных мероприятий - показания к удалению матки

64.КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовое кровотечение, по определению ВОЗ (1990), - это потеря более 500 мл крови после родов через естественные родовые пути или более 1000 мл после кесарева сечения, т.е. начиная с 0,7-0,8% массы телА

• первичное послеродовое кровотечение;

• вторичное послеродовое кровотечение;

• задержка отделения и выделения плаценты.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕР ПЕРИОДЕ

Кровотечением в раннем послеродовом периоде называют патологиче ские кровяные выделения из половых путей, возни кающие в течение первых 2 ч после родов

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки (ute,·ine hypotonia) - резкое снижение тонуса и сократи те льной способности матки.

Атония матки (uterine atonia) - полное отсутствие тонуса и сократитель ной способности матки

Клиника

Клиническая картина гипотонии матки представлена основным сим птомом - массивным кровотечением из послеродовой матки. Алая кровь вытекает струей или выделяется большими сгустками.

Кровотечение может быть непрерывным или волнообразным.

• При непрерывном кровотечении матка остается дряблой, не реагирует на попытки повысить ее тонус (введение утеротоников, наружный массаж, ручное обследование стенок полости). При массивном кровотечении быстро появляются симптомы, связанные с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Постепенно развивается картина геморрагиче ского шока.

• При чередовании эпизодов кровотечения с временным восстановлением тонуса матки наруше�;ие сократительной способности миометрия про должает постепевно нарастать. Несмотря на то что матка отвечает на конс ервативное лечение, объем кровопотери увеличивается. При вол нообразном кровотечении �;ебольшими порциями происходит временная адаптация родильницы к незаметно развивающейся гиповолемии. АД обычно не снижается, но появляются тахикардия и бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК, своевременную диагностику гиповолемического шока, поддержку функций жизненно ва жных органов

Правило <<большого пальца»' (ru/e of thumb) - при кровопоте ре до I л проводят конс ервативное лечение; кровопотеря более I л требует перехода к хирургическому этапу.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии обязательно сопровождаются постоянным подсчетом кровопотери. На предварительном этапе обязательны следующие мероприятия (10 шагов).

• Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без при смотра, необходимо позвать на помошь опытного акушера-ги неколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога реаниматолоrа, лаборанта.

• Начальная оценка объема кровопотери:)

• Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура тела, ЧДД).

• В зависимости от тяжести состояния жен щины определить место оказа- ния помощи и доставить туда пациентку.

• Установление аллерrоанамнеза (если позволяет состояние пациентки).

• Опорожнение мочевого пузыря с оставлением постоянного катетера.

• Катетеризация одной или двух периферических вен (ка,·етеры № 14-lбG) для начала инфузии.

• При необходимости определить группу крови, Rh-фактор, взять кровь для анализа на совместимость;

• Проверить наличие и при необходимости заказать препараты крови (в соответствии с группой и Rh-принадлежностью).

• По возможности установить причину кровотечения («4Т»: тонус, ткань, травма, тромбин)

При непрекращающемся кровотечении рекомендуют наружновнутрен нюю би мануальную компрессию матки.Далее при остановке гидротампонада матки.

Хирургические методы остановки гипотонического кровотечения:

• введение динопростона (простенона•) в мышцу матки после лапарото мии

; • ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий;

• гемостатические компрессионные швы на матку

65. ПАБАЛ

Д-ее вещество : КАРБЕТОЦИН

Механизм действия:

Карбетоцин явл агонистом окситоцина длит действия

Подобно окситоцину избирательно связывается с рецепторами окситоцина в гладкой мускулатуре матки, стим ритмичные сокращения матки, увеличивает частоту схваток и повышает тонус матки.

В послеродовой матке увеличивает скорость и силу спонтанных маточных сокращений.(чз 2 мин возни резкая схватка)

Показания:

o предупреждение атонии матки после извлечения ребенка при оперативном родоразрешении путем КС

o предупреждение атонии матки у рожениц с повышенным риском послеродового кровотечения после родов чз ест род пути

Противопоказания

o повышенная чувствительность

o период беременности и родов до рождения ребенка

o нарушения функции печени и почек

o серьезные наршения ССС

o эпилепсия

o для индукции родов

66. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ МАТКИ ч\з ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ.

Бимануальная компрессия матки - это операция, при которой тело матки сжимается в передне-заднем направлении между рукой, введенной во влага лище, и рукой, расположенной на передней брюшной стенке

Показание (indication): гипотоническое кровотечение (консервативный этап лечения).

Техника операции (technique). Кисть <<Внутренней» ру ки, сложенную в ви де конуса, вводят во влагалище, сжимают ее в кулак, который размещают в переднем своде влагалища. <<Наружной>> рукой через- переднюю брюшную стенку тело матки переводят в положение antetlexio (дно матки приближают к лону). Этой же рукой через переднюю брюшную стенку надавливают на заднюю стенку матки по направлению к <<Внутренней>> руке, введенной во влагалище, создавая компрессию тела матки. Компрессию продолжают до тех пор, пока кровотечение не остановится, и матка не начнет сокращаться

67. ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ ШОК

-это гиповолемический шок с элементами травматического шока.

Острое нарушение функции системы кровообращения ,возникающее вследсвтие кровопотери и проявляющееся сл. симптомами:

1) беспокойство, спутанность, затемнение сознания

2) холодная,бледная цианотичная кожа

3) тахипноэ,диспноэ

4) снижение пульсового давления

5) снижение венозного давления

6) снижение минвутного обьема сердца

7) олиго-анурия

8) резкое замедление кровотока ногтевого ложа

Патогенез шока

1 ФАЗА – патологическая вазоконстрикция

Ведущее значение имеют эндогенные катехоламины. При повышении катехоламинов, вазопрессина и ангиотензина происходит:

1) спазм прекаппилярного отдела МЦР

2) сброс крови по АВ шунтам

3) нарушение реакции МЦР

4) окклюзия капиллярного русла

5) снижение транспорта О2 к тканям и его потребление ими

6) акт анаэробного гликолиза

7) накопление лактатов,пируватов

8) развитие системного ацидоза

9) накопление бав, свободных радикалов

10) развитие метаболических нарушение ( гипергликемия,мобилизация жиров,катаболизм белков)

2 ФАЗА- патологическая вазодилатация

1)Вазодилатация

2)Повреждение эндотелия

3) Повышение проницаемости сосудистой стенки

4)нарушение реологических свойств крови:

-повышение вязкости

-снижение скорости кровотока

-развитие сладж синдрома

-секвестрация форм элементов

5)акт фактора Хагемана и плазменного тромбопластина

3ФАЗА ДВС синдром

Клиническая картина :

Выделяют три степени шока

Шоковый индекс= пульсовое давление/систоличесакое АД (0,5)

Диагностика

Необходимо выявить причину кровотечения, оценить обьем кровопотери, на основании обьективных данных и лабораторных методов исследования (ОАК БАК ГЕМОС ТАЗИОГРАММА)

ЧСС ЧДД Шоковый индекс

Узи , доплерометрия

68.

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС= пульсовое давление/САД в норме 0.5

ФОРМУЛЫ ДЛЯ ВЫЧИСЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ОЦК

Дефицит ОЦК= объем кровопотери * 10/масса тела * 6

Доля кровопотери от массы тела= объем кровопотери *100/масса тела

Принцип ИТТ( инфузионно-трансузионной терапии)

69.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ОСТАНОВКИ АК

1. Неэффективность консервативных методов остановки кровотечения

2. Кровопотеря 1000-1500

Ухудшение состояния родильницы( тахикардия и арт гипотония)

7 0. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ - ситуация, когда при продольном положении плода предлежащей частью является тазовый конец плода (ягодицы, ягодицы и стопы, стопы, коленки).

Классификация :

I .Ягодичные предлежания (сгибательные):

1) чисто ягодичные (неполные) -ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах

2) смешанные ягодичные (полные)- предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - «плод сидит по-турецки»

II. Ножные предлежания (разгибательные):

1) полные - предлежат обе ножки

2) неполные- предлежит одна ножка

3) коленное – встречается редко , может быть полным и не полным .

Диагностика:

Выявление тазового предлежания не представляет особой трудности.

Беременная отмечает шевеление плода в нижних отделах живота. При наружном исследовании (приемы Леопольда-Левицкого) над входом в малый таз пальпируется образование мягковатой консистенции, неправильной формы, а в области дна матки - более плотное округлое образование с четкими контурами. Сердцебиение выслушивается обычно выше пупка. При влагалищном исследовании определяется мягковатое образование или мелкие части плода (ножки).

Окончательно диагноз тазового предлежания и его разновидностей устанавливают при сонографии( УЗИ).

71.ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ 1 - это акушерский прием при чистом ягодичном предлежании плода, проводимый с целью предотвращения запрокидывания ручек в периоде изгнания; заключается в прижатии ножек плода к его животу и направлении туловища по оси родового канала.

Цель этого пособия:

1. Сохранить естественное членорасположение плода

2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки.

Техника пособия:

4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода.

Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери.

Момент начала пособия - прорезывание ягодиц.

Момент окончания пособия - выпадение ножек плода из половой щели.

При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое пособие.

72. ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ 2 – это акушерский приём проводимый при ножном предлежании плода , с целью предотвращения запрокидывания ручек и разгибания головки в период изгнания

(т.к.) ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода ) .

Кроме того , одна или обе ножки рождаются во влагалище при ещё не полном раскрытии шейки , и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки .

Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова ll предусматривает перевод ножных предлежаний ( разгибательных ) в ягодично-ножное ( сгибательное ).

Цель этого пособия :

1. предупреждение рождения ножек плода до полного

раскрытия маточного зева.

2. Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание.

3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.

Техника пособия :

При прорезывании стоп, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек.

Во время каждой потуги плод как бы садится на корточки внутри родового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают:

•сильное выпячивание промежности предлежащей частью;

•зияние заднепроходного отверстия;

• частые и энергичные потуги;

• стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона.

Когда ягодицы опускаются на тазовое дно, ножки плода, несмотря на

оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы, туловище и головка плода рождаются без затруднений.

Момент начала пособия - прорезывание стоп (стопы) плода.

Момент окончания пособия - полное открытие маточного зева.

РУЧНОЕ КЛАССИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

• Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки.

Для этого плод захватывают рукой за оба голеностопных сустава плода, туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, противоположную позиции плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода и, обогнув его, до локтевого сустава. Ручку сгибают в этом суставе и выводят из родовых путей по передней поверхности грудной клетки

плода «умывательным»движением .

• Передняя ручка часто рождается сама одновременно с выведением задней ручки. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены к лону.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!