Анатомические причины невынашивания :

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 10Следующая ⇒

Аномалии развития матки : полное удвоение матки , двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка - увеличивают частоту невынашивания беременности во ll триместре и частоту преждевременных родов.

Из приобретенных анатомических дефектов чаще диагностируют подслизистую миому матки, реже - внутриматочные синехии.

ИЦН-несостоятельность внутреннего зева и шейки матки.

Ниаболее частая причина прерывания беременности во ll триместре .

ИЦН:

•Органическая : приобретённая, врожденная ( пороки развития матки )

•Функциональная

Органическая ИЦН-причины :

•повреждение шейки матки в патологических и оперативных влагалищных родах (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.);

•инвазивные методы лечения заболеваний шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);

•искусственные аборты (грубое расширение цервикального канала при инструментальном аборте), прерывание беременности на поздних сроках.

Функц-ая ИЦН:

развивается у женщин с дефицитом прогестерона, гиперандрогенией, дисплазией соединительной ткани.

Основной метод лечения ИЦН - хирургический. Хирургическую коррекцию ИЦН целесообразно осуществлять путем наложения кругового шва на шейку матки синтетической лентой при возникновении клинических проявлений ИЦН, отсутствии признаков инфекции и противопоказаний к сохранению беременности.

Вне беременности при анатомической ИЦН выполняют пластику шейки матки.

Эндокринные причины невынашивания беременности:

Эндокринные причины невынашивания беременности составляют 8-20%, наиболее значимые из них - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) до беременности, гиnерсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, СД, гиперандрогения (яичникового, надпочечникового или смешанного генеза).

Иммунологические причины невынашивания беременности:

Различают :

•аутоиммунные (антифосфолипидный синдром)

• аллоиммунные нарушения (аномальная активность естественных киллеров, изменение соотношения Th1 и Th2)

Основные осложнения антифосфолипидноrо синдрома - тромбозы и невынашивание беременности. Лечение проводят антиагрегантами - ацетилсалициловая кислота (аспирин) и прямыми антикоагулянтами – гепарин, эноксапарин натрия.

У женшин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного аборта в l триместре беременности возрастает до 20%.

В крови у 1/4 женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антитела к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, препятствуют образованию ХГЧ-рецепторноrо комплекса и реализации его биологического эффекта. Этим обусловлены нарушения в имплантации и плацентации хориона, в более поздние сроки беременности - замедление темпов созревания плаценты.

Инфекционные причины невынашивания :

Инфекционный фактор при первичном инфицировании на ранних сроках беременности может стать причиной самопроизвольного аборта. Источником инфекции могут служить острые и хронические воспалительные процессы различных органов и систем - зубной кариес, острая респираторная вирусная инфекция, хронический тонзиллит, пиелонефрит и другие экстрагенитальные заболевания. Первичным очагом инфекции могут быть воспалительные процессы половых органов - эндометрит, цервицит, вагинит.

Лечение заключается в санации очага острой инфекции.

79.АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ— аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антифосфолипидными антителами. АФС провоцирует образование тромбов (тромбоз) как в артериях, так и венах, а также связанные с беременностью осложнения, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия.

• Клинические критерии:

- наличие в анамнезе венозных или артериальных тромбозов;

- три спонтанных выкидыша и более до 10 нед, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания; - одна и более смерть морфолоrически нормального плода более 10 нед

беременности;

- одни преждевременные роды и более до 34 нед как следствие тяжелой ПЭ и/или тяжелой плацентарной недостаточности.

• Лабораторные критерии:

- антикардиолипиновые антитела среднего и высокого титра при исследовании стандартным иммуноферментным методом, определяемые в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

- волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

- lgG- или lgМ-антитела к 132-гликопротеину 1 в 2 и более исследованиях с интервалом 12н.

Диагноз антифосфолипидного синдрома устанавливают при наличии одного клинического и одного серологиче ского критерия.

ТОКОЛИЗ

B 2 - Адреномиметики - токолитические средства первой линии в лечении угрожающих преждевременных родов. Их эффективность составляет 86%, однако препараты дают ряд побочных эффектов, опасных для матери (отек легких, гипергликемия, rипокалиемия, артериальная гипотензия, аритмии, ишемия миокарда), плода и новорожденного.

Эти ЛС действуют через 132 -адренорецепторы, которые появляются после 25 нед беременности (в 26-27 нед), поэтому раньше этого срока применение их нецелесообразно.

Для токолиза применяют внутривенное капельное введение B2-адреномиметиков: его начинают со скоростью 6-8 капель в минуту, для достижения эффекта постепенно увеличивают скорость введения до 15-20 капель в минуту.

Клинически контролируемые испытания свидетельствуют, что B2-адреномиметики (гинипрал) уменьшают долю родоразрешений, наступающих в течение 24 ч и в течение 48 ч после начала лечения.

Противопоказания к применению B2-адреномиметиков: тиреотоксикоз, СД, сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, внутриматочная инфекция, мноrоводие, преждевре менная отслойка предлежащей или нормально расположенной плаценты, нарушения сердечного ритма плода.

Блокаторы кальциевых каналов - Токолитическое действие нифедипина основано на блокаде кальциевых каналов. Его эффективность почти такая же, как у

B2-адреномиметиков, преимущества - меньше побочных эффектов.

Нифедипин назначают по 10-20 мг сублингвально 3 раза в день.

Атозибан - препарат первой линии, но с принципиально друrим механизму действия. Атозибан ингибирует рецепторы окситоцина. Разрешен при зарегистрированной сократительной деятельности матки и открытии маточного зева менее 4 см, а также беременным с подтеканием околоплодных вод при сроке 23-30 нед. Ero эффективность сопоставима с эффективностью B2-адреномиметиков. Побочных эффектов препарата пока не выявлено.

Сульфат магния

Токолитическое действие сульфата магния было основано на его предположительной, но недоказанной конкуренции с ионами кальция. Маrний не является токолитиком, но его эффективность составляет 67%, дешев и оказывает меньше побочных эффектов на мать и плод, поэтому широко применяется. Успешность препарата можно объяснить rипердиаrностикой угрожающих преждевременных родов - жалобы на боли внизу живота вызывают тревогу врачей и пациенток, что приводит к необоснованной госпитализации и полипраrмазии. Для терапии угрожающих преждевременных родов 25%-ный раствор сульфата магния (10-20 r сухого вещества) используют в связи с доказанной способностью уменьшать частоту церебральных нарушений у плода. Раствор

вводят с помощью инфузомата (рис. 21.13), скорость введения определяется безопасной дозой препарата - 1-2 r/ч. Возможно также введение сульфата магния на 5% растворе декстрозы (глюкозы) внутривенно капельно, скорость введения - 1-2 r/ч.

81. АМНИОТОМИЯ(повтор)

82.РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ- операция, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа.

Показания:кровотечение в третьем периоде родов вследствие нарушения отделения плаценты; отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода (без кровотечения); задержка последа или его частей в матке.

Техника операции:Левой рукой разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки, фиксируя его. Другая рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные - к плацентарной площадке. Действия контролируют рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала.

Обезболивание: внутривенный , ингаляционный наркоз или ЭДА.

Осложнения: усиление кровотечения при истинном врастании плаценты.

83.КОНТРОЛЬНОЕ РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ- (повтор)

84.НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВУ - операция, при которой с помoщью ручных приемов через переднюю брюшную стенку плод из неправильного положения переводят в продольное положение и головное предлежание.

Показания : поперечное, косое положение или тазовое пред лежание плода.

Условия: срок беременности 37 нед (доношенная беременность), удовлетворительное состояние матери и плода, точно диагностирoванное положение, позиция, вид и предлежание плода, отсутствие напряжения брюшной стенки и матки, подвижность плода в матке (воды целы), соответствие размеров таза и головки плода, возможность проведения токолиза и КТГ, наличие свободной операционной, наличие подготовленного специалиста, пустой мочевой пузырь.Противопоказания: ПЭ, угроза прерывания беременности, многоплодие, мноrоводие, маловодие, предлежание плаценты, анатомически узкий таз, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе, пороки развития матки, рубец на матке, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, крупный плод, кровотечение в последних 7 дней, арективная КТГ.

Подготовка к операции: Поворот проводит опытный врач с согласия пациентки только в акушерском стационаре. Операцию проводят натощак, после очищения кишечника слабительными и клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную, одетую только в рубашку, укладывают на твердую кушетку, на спину. Врач садится справа от нее, устанавливает наружными приемами исследования положение позицию, вид и предлежание плода. Для более точной диагностики используют УЗИ. Проводят КТГ в течение не менее 20 мин.Наркоз не показан. Во время процедуры показано введение токолитиков внутривенно.

Техника операции:На живот беременной наносят тальк. При поперечном или косом положении плода руки располагают на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем - ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец ко дну матки. При тазовом предлежании очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считают законченным, когда головка располагается над входом в малый таз, а ягодицы - в дне матки. Сразу после поворота проводят контрольное УЗИ.Осложнения:острая гипоксия плода;отслойка плаценты;преждевременное излитие вод; фето-материнская трансфузия.

85.КЛАССИЧЕСКИЙ НАРУЖНО-ВНУТРЕННИЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА- КЛАССИЧЕСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА НОЖКУ - операция, при которой ручными приемами плод, находящийся в матке, переводят в продольное положение и всегда в тазовое предлежание. В современных условиях применяют при двойне после рождения 1-го плода и неправильном положении 2-го плода.

Показания: поперечное и косое положение плода при отсутствии условий для кесарева сечения, при поперечном и косом положении второго плода из двойни. Противопоказания:рубец на матке; анатомически узкий таз; запущенное поперечное положение плода.Условия для операции:полное раскрытие маточного зева; подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и малого таза; возможность рождения плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода, целый плодный пузырь или только что излившиеся околоплодные воды.

Подготовка к операции:Тщательно изучают положение плода и состояние родовых путей с помощью УЗИ и влагалищного исследования. Обязательно опорожнение мочевого пузыря. Глубокий наркоз.

Техника операции: Операция состоит из трех этапов:

•выбор руки и ее введение в полость матки

•нахождение и захват ножки

•собственно поворот.

Осложнения: выпадение петли пуповины, спазм маточного зева, выведение ручки вместо ножки плода, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки.

86.ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ- для исследования используют ложкообразные или створчатые влагалищные зеркала. Определяют окраску слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ее величину и форму наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондилломы) и стенках влагалища, характер секрета.

Техника: Шейку матки после родов осматривают при хорошем освещении в родовой палате-боксе или малой операционной (в положении как при гинекологическом осмотре). Обрабатывают наружные половые органы дезинфицирующим раствором. Шейку матки обнажают с помощью зеркал и захватывают ее окончатыми зажимами сначала за переднюю губу, затем зажимы перекладывают по одному по часовой стрелке циферблата через каждые 2 см и, растягивая между ними края маточного зева , осматривают шейку матки циркулярно (на всем протяжении).

87.РАЗРЫВЫ МАТКИ - нарушение целостности её стенок во время беременности и в родах.

В нашей стране принята классификация Л.С. Персианинова.

По времени возникновения:

•во время беременности;

•во время родов.

Во время беременности разрывы происходят преимущественно по рубцув теле и дне после операций на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки во время аборта или выскабливания).

По этиологии и патогенезу:

•самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий);

•насильственные (связаны с неправильно примененными вмешательствами или травмами).

По локализации:

•в дне матки;

•в теле матки;

•в нижнем сегменте матки;

•отрыв матки от сводов влагалища.

По характеру повреждения:

•полный разрыв;

•неполный разрыв.

По клиническому течению различают:

•угрожающий разрыв;

•начинающийся разрыв;

•свершившийся разрыв.

Угрожающий разрыв матки - клиническая ситуация, при которой ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло, а имеются признаки, указывающие на возможный разрыв.

Клиническая картина: развивается с началом периода изгнания, наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при гистопатических изменениях стенки матки.

Родовая деятельность может быть сильной, схватки - частыми болезненными. Вне схваток матка плохо расслабляется. Поведение роженицы становится беспокойным, возникает боязнь смерти, она испугана, кричит от сильной, непрекращающейся боли в животе и пояснице, держится руками за живот, появляются чувство страха, частый пульс.

При осмотре и объективном обследовании обнаруживают характерные

Диагностика угрожающего разрыва матки:

•бурная родовая деятельность (схватки становятся частыми, сильными, резко болезненными);

•матка вытянута в длину, ее дно отклонено от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны, могут быть асимметрично расположенными;

•контракuионное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и/или косо, матка приобретает форму песочных часов .

•нижний сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпации напряжен и резко болезнен, в результате чего не удается пальпировать предлежащую часть;

•появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки;

•самопроизвольное мочеиспускание затруднено из-за прижатия мочевого пузыря или уретры головкой плода к костям малого таза;

•часто возникает непроизвольная и безрезультатная nотужная деятельность при высоко стоящей головке;

•при влагалищном исследовании - края шейки матки отечные, свободно свисают во влагалище.

Кровяные выделения из влагалища отсутствуют, их появление при угрожающем разрыве матки указывает на начало разрыва. Непрерывные схватки приводят к гипоксии плода.

Лечение: глубокий наркоз , кесарево сечение

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!