Физиология послеродового периода .
1.-----------
2.В соответствии с законодательством, работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам с
30-й недели продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов
и 70 - после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдают единовременно с 28-й недели
беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных
дня до родов и 110 календарных дней после родов).
При родах, наступивших в период 23-30 нед беременности, и рождении
живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам
выдает женская консультация на основании выписки из родильного дома
(отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти - в течение первых 7 сут после родов
(168 ч), на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места
постоянного жительства листок нетрудоспособности выдает родильный дом
(отделение), где произошли роды.
При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно
на 16 календарных дней могут выдавать родильный дом (отделение) или
женская консультация по месту жительства на основании документов из
лечебно-профилактического ус1реждения, в котором произошли роды.
Листки нетрудоспособности регистрируют в «Книге регистраuии листков нетрудоспособности>>. С наибольшей точностью определить срок беременности можно при УЗИ в I триместре.
В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации
выдает на руки беременной при сроке беременности 22-23 нед <,Обменную
карту родильного дома, родильного отделения больницы».
|
|
|
3.Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.
Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой . После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.
На подвздошной кости различают верхний отдел — крыло и нижний — тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или безымянной линией . На подвздошной кости следует отметить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщенный край крыла — подвздошный гребень — имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью , а сзади — задней верхней подвздошной остью. Эти две ости важны для определения размеров таза.
|
|
|
Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, открытый кпереди, в области угла кость образует утолщение — седалищный бугор . Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ — седалищная ость. На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку, расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку.
Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней и нижней Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (.
Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав. Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень , переходящий кзади в linea arcuata подвздошной кости
|
|
|
Крестец состоит из 5—6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усеченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) — книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс
Копчик состоит из 4—5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях костей таза имеются хрящевые прослойки. Кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, объемистее и шире; крылья подвздошных костей развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше размеров мужского. Вход в малый таз у женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчины — вид карточного сердца; вход в таз у женщин более обширен и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется, вследствие этого выход таза у женщин шире.
|
|
|
Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же время менее глубок.
4.------------
5.Большой таз значительно шире малого, он ограничен:
• с боков - крыльями подвздошных костей;
• сзади - последними поясничными позвонками;
• спереди - нижним отделом брюшной стенки.
Объем большого таза может меняться в зависимости от сокращения или
расслабления мышц передней брюшной стенки.
Большой таз доступен для наружного исследования, его размеры определяют довольно точно. По размерам большого таза косвенно судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению менее доступен.
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних
половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей.
Различают два отдела таза:
• большой таз ;
• малый таз Границы между большим и малым тазом:
• спереди - верхний край симфиза и лонных костей • с боков - безымянные линии
• сзади - крестцовый мыс
Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз.Малый таз женщины образует родовой канал по которому продвигается рождающийся плод
*Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая спереди соответственно вогнутости внутренней
поверхности крестца линия. Эту условную линию, соединяющую центры
всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза
*Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая спереди соответственно вогнутости внутренней
поверхности крестца линия. Эту условную линию, соединяющую центры
всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза
6.Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) - это условное образование, границами которого служат:
• сверху - надкрестцовая ямка;
• снизу - верхушка крестца (место отхождения больших ягодичных
мышц);
• по бокам - верхнезадние ости подвздошных костей
При нормальном тазе форма ромба правильная. Его размеры определяют
сантиметровой лентой: горизонтальная диагональ - 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза размеры его диагоналей изменяются, что сопровождается изменением формы ромба
*Conjugata externa (лат.) (размер Боделока) - расстояние между остистым
отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения.
У пациенток с нормальным тазом наружная конъюгата равна 20-21 см
(рис. 4.llr). Для измерения наружной конътогаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а выщележащуто вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым
отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку,
соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) сзади и на середину
верхнего края лонного сочленения спереди.
7.диагональной конъюгаты (рис. 4.14) - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового
мыса (лат. - promontorium); в норме - 12,5-13 см (определяют при вагинальном исследовании)
8.Из значения conjugata externa (лат.) вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюrаты.
По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюrаты).
По размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного
позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной
конъюгате.
По значению диагональной конъюгаты (рис. 4.14) - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового
мыса (лат. - promontorium); в норме - 12,5-13 см (определяют при вагинальном исследовании). При нормальных размерах таза мыс недостижим.
В случае дос'Тижения мыса из величины диагональной конъюrаты вычитают
индекс Соловьева (рис. 4.15) - 1/10 окружности лучезапястного сустава (wrist
circumference).
9.Членорасположение отношение головки и конечностеи плода (лат._- плода habltus, к туловищу. англ. - attitude) -
• Физиологическое членорасположение - сrибательное (согнутое) членорасположение плода . При этом головка согнута и
подбородок прижат к грудке, спинка согнута; ручки согнуты в локтевых
суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму (форму
яйца) и занимает в полости матки наименьший объем.
• Разогнутое членорасположение является
отклонением от физиологического и зависит от многих факторов: длины
пуповины, состояния плода (гипоксия), наличия опухоли или аномалии
развития матки и др.Разогнутое членорасположение в некоторых случаях приводит к патологическому течению родов. Встречается редко.
Позицией плоданазывают отношение
спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции
плода:
• первая - спинка плода обращена к левой стороне матки;
• вторая - спинка плода обращена к правой стороне матки
При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по
головке плода:
• головка расположена в левой стороне матки - первая позиция;
• головка расположена в правой стороне матки - вторая позиция.
Видом позиции плода называют
отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка
плода направлена не только к одной из боковых сторон матки, но и несколько кпереди или кзади:
• передний вид - спинка плода обращена несколько кпереди;
• задний вид - спинка плода обращена несколько кзади.
Предлежание и тазового плода конца) - отношение ко входу в малый крупной таз*. части плода
Различают головное предлежание, когда над входом в полость малого таза находится головка плода, и тазовое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый
конец плода. В англоязычной литературе выделяют третий тип предлежания - плечевое предлежаниепри поперечном положении плода. В российском акушерстве при неправильных положениях плода
(поперечное и косое) считают, что предлежащая часть отсутствует.
10.Плод как объект родов характеризуется зрелостью и доношенностью
Доношенным считают плод, родившийся в 37 и до 42 нед гестации. Средняя
масса тела доношенного плода составляет 3500 г, а его длина - 50 см.
Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожный жировой слой, розовую кожу, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной
2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в области
лопаток; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор
и малые половые губы прикрыты большими половыми губами.
*В акушерстве особое значение имеют четыре шва:
• стреловидный шов проходит
между теменными костями; спереди шов переходит в большой родничок,
сзади - в малый родничок;
• лобный шов находится между
лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный
шов;
• венечный шов соединяет
лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
• ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
*В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют два родничка.
Большой (передний) родничок находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка
отходят 4 шва:
- кпереди - лобный;
- кзади - стреловидный;
- вправо и влево - соответствующие части венечного шва.
•Малый (задний) родничок представляет собой небольшое углубление,
имеющее треугольную форму. От малого родничка отходят три шва:
- кпереди - стреловидный;
- вправо и влево - соответствующие части ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой сторонах
черепа. Крыловидный родничок расположен на месте соединения теменной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной
костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.
На головке плода расположены и другие опознавательные точки - это
затылочный, два теменных и два лобных бугра
*Размеры головки зрелого плода:
•малый косой размер - от подзатылочной ямки до середины большого родничка; равен 9,5 см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;
•средний косой размер- от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба (передний угол большого родничка); равен 10 см, окружность - 33 см;
•большой косой размер - от подбородка до затылочного бугра; равен 13,5 см, окружность - 42 см;
•прямой размер - от надпереносья до затылочного бугра; равен
12 см, окружность - 34 см;
•отвесный, или вертикальный, размер - от середины большого родниqка до подъязычной
кости; равен 9,5 см, окружность - 32 см;
•большой поперечный размер - наибольшее расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров; равен 9,5 см;
•малый поперечный размер - расстояние междунаиболее отдаленными то<Iками венечного
шва; равен 8 см.
11.-------
12.------
13. Беременность – это физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки (женская половая клетка) сперматозоидом (мужская половая клетка).
В настоящее любой время локализации «золотым стандартом» является сочетание диагностики двух мето бередов:
• определения 13-ХГЧ;
• УЗИ для обнаружения плодного яйца (гестационный пузырек, gestational sac) и его локализации.
*ХГЧ вырабатывается синцитиотрофобластом
растущего ворсинчатого хориона. 13-Субъединицу этого гормона обнаруживают в крови беременной уже на 8-9-й день после за,1атия, что совпадает
с завершением имплантации бластоuисты в эндометрий (3,5 нед беременности). Концентрация 13-ХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на
8-9-й неделе, затем его уровень снижается в 2-3 раза и остается неизменным до конца беременности (табл. 4.1). Через 2 нед после родов гормон в
крови уже не обнаруживают. Помимо ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности, количественное определение 13-ХГЧ
позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом
определении.
Уровень 13-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического
метода) или в моче (тест-полоски
*С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии беременность можно
достоверно выявить в сроке 4-5 акушерских недель (т.е. при задержке
регулярного менструального цикла более 1 дня); гестационный пузырек
визуализируют в полости матки
С 5 акушерских недель (3 нед от зачатия) внутри rестационного пузырька определяется желточный мешок, а с 6 нед рядом с желточным мешком
начинает определяться эмбриокомплекс (2-3 мм), в котором уже с 6 нед
и 2 дней начинает определяться сердцебиение, что облегчает диагностику
14.О сроке беременности можно судить на основании
· времени, прошедшего
с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок
(при условии регулярного менструального цикла).Для струации вычисления отнять З срока мес и родов прибавить нужно7от дней даты . последней менПо овуляции: при известной дате зачатия для вычисления
срока родов нужно вычесть З мес и 7 дне (модификация
правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед).
· Первая явка в женскую консультацию
Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом посещении беременной.
· При определении срока беременности и родов учитывают время первого
шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Однако это
ощущение субъективно, и его значение ограничено.
Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления
плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого
шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед.
15.в I триместре -КТР . При физиологической беременности он, как
правило, позволяет точно определить срок беременности (в среднем погрешность составляет ±3 дня). Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние
сроки беременности основана на регистрации его сердечной деятельности (с
6,5 нед) и двигательной активности.
В 11-14 нед крайне важно выявление эхомаркеров хромосомных аномалий - воротникового отека (толщины воротникового пространства, nucha/
translucency), гипоплазии/отсутствия носовой кости (nasal Ьопе), неиммунной
водянки плода, несоответствия КТР эмбриона сроку
беременности.
Второе скрининговое УЗИ (18-
21 нед) направлено на оценку роста и
анатомии плода (выявление пороков
развития, маркеров хромосомных
заболеваний, ЗРП); локализацию,
толщинуиструктуруплаценты, количество околоплодных вод (amniotic
f/uid volume).
Третье УЗИ проводят в 30-34 нед
с целью выявления пороков развития с поздней манифестацией, ЗРП,
а также для оценки функционального состояния плода
16. Инвазивная nренатальная диагностика
При подозрении на хромосомные аномалии плода на основании неинвазивных методов диагностики возникает необходимость окончательной
верификации диагноза. В последние годы стало возможным и доступным
определение плодовых ДНК-фрагментов в крови матери (неинвазивное
кариотипирование). Окончательный диагноз можно установить с помощью
инвазивных методов исследования с последующим определением кариотипа плода. Все инвазивные манипуляции проводят только после получения
информированного добровольного согласия беременной.
Основные методы инвазивной пренатальной диагностики:
• биопсия хориона (8-11 нед);
• плацентоцентез (с 14 нед);
• трансабдоминальный амниоцентез (17-20 нед);
• кордоцентез (20-22 нед).
Суть современной инвазивной пренатальной диагностики состоит в том,
что маркеры врожденных и наследственных заболеваний, характерные для
постнатального периода, определяют внутриутробно.
Инвазивную пренатальную диагностику проводят при следующих условиях:
• высокая вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным
заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;
• риск рождения больного ребенка выше риска осложнений вследствие
использова1-rия методов пренатального скрининга;
• имеется точный тест для пренатальной диагностики и лаборатория,
оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами;
• получено согласие консультируемой семьи на выполнение инвазивной
манипуляции.
Основные показания к инвазивной пренаталъной диагностике:
• структурная перестройка хромосом у одного из родителей;
• возраст матери старше 35 лет;
• рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками
развития;
• пренатально диагностируемые моногенные заболевания;
• наличие маркеров хромосомной аномалии по данным УЗИ или результатам биохимического исследования сывороточных маркеров крови
матери;
• осложненное течение беременности (мало- или многоводие, ЗРП).
Биопсия хориона. При биопсии хориона производят аспирацию ткани
хориона с помощью иглы под контролем УЗИ. Оптимальный срок выполнения биопсии хориона - 11-13 нед беременности. Для лабораторного исследования необходимо 5 мг хориона. Биопсию выполняют в амбулаторных
условиях, по показаниям - в стационаре (оптимально - условия дневного
стационара)
Основное осложнение процедуры - угроза прерывания беременности.
Оно может быть обусловлено нарушением целостности плодного яйца,
инфицированием или образованием гематомы после манипуляции. В настоящее время ч.:1.стота этих осложнений значительно снизилась в результате
биопсии под УЗ-контролем и не превышает 2%.
Амниоцентез. Трансабдоминальный амниоцентез - это пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода (амниоциты). В настоящее время амниоцентез -
ведущий метод получения плодового материала в большинстве центров
пренатальной диагностики (рис. 4.31).
Оптимальные сроки амниоцентеза для определения кариотипа плода -
17-20 нед беременности. Основные осложнения - угроза прерывания беременности, частота не превышает 1%.
К недостаткам амниоцентеза относят более трудоемкую процедуру
культивирования достаточного количества амниоцитов для эффективного
кариотипирования. Это удлиняет время диагностики на 2-3 нед, а приблизительно в 2% наблюдений не позволяет поставить диагноз. Трудности
возникают при попадании крови матери в полученный материал, после чего
приходится использовать метод кордоuентеза.
Кордоцентез. Кордоцентез представляет собой процедуру получения
крови из пупочной вены плода (рис. 4.32).
С целью определения кариотипа плода кордоцентез применяют с 18-й
недели беременности, оптимальный срок - 20-21 нед. Риск прерывания
беременности не превышает 2%
Плацентоцентез. Начиная с 14-й недели беременности для получения
ткани плода можно использовать пункцию плаценты, т.е. плацентоцентез.
Методика аналогична биопсии хориона в 1 триместре беременности. При
плацентоцентезе также существует вероятность получения клеток материнского происхождения.
17.-----
18. Distantia spinarum (лат.) - расстояние между наиболее отдаленными
точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме - 25-26 см
Distantia cristarum (лат.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей ; в норме - 28-29 см
Distantia trochanterica (лат.) - расстояние между большими вертелами
бедренных костей ; в норме - 31-32 см .
Conjugata externa........Ромб Михаэлиса; Истиная конъюгата.....
• боковая конъюrата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и
больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение через естественные пути при доношенной беременности предположительно будет травматичным;
• косые размеры малого таза:
- от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости
обеих сторон (17,5 см);
- от передневерхней ости одной стороны до задней верхней ости другой
стороны (21 см);
- от остистого отростка У поясничного позвонка до передневерхней
ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.
Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной
кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол составляет 90-100°.
Информативно измерение размеров выхода таза:
• прямой (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового
симфиза; к полученной цифре прибавляют 2 см (отклонение копчика за
счет подвижности крестцово-копчикового сочленения)
• поперечный (11 см) - измеряют тазомеро I с перекрещивающимися
ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями
седалищных бугров; из полученного значения вычитают 2 см (толщина
мягких тканей)
19.Первый nрием наружного акушерского исследования. Первым приемом
определяют форму и высоту стояния дна матки и крупную часть плода,
располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности
обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее
дно
• Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом
определяют положение плода в матке, позиuию и вид плода. Акушер
постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны.
Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяют с одной стороны спинку плода, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки)
• Третий nрием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода; можно определить под-
• Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием,
являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение
головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого
приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по
обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы
обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый
таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить,
где находится головка плода: во входе в малый таз (каким сегментом)
или в полости малого таза
*Сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне
лупка (в конце нормальной беременности она равна
90-100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки
В конце беременности высота стояния дна матки в среднем составляет
34-36 см. Измерение окружности живота позволяет акушеру определить срок
беременности, приблизительно предполагаемую массу плода (перемножив
значения двух указанных размеров - формула Жорданиа), выявить нарушения жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие
20. Роды — это процесс изгнания и извлечения плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) из полости матки после достижения плодом жизнеспособности ( от 22 недель)
*До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.
К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферентной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазовым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.
Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.
Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократительного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активируют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электролитные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К+: Na+= 5 :3), изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.
21. Предвестники родов - это комплекс клинических признаков, появление
которых за I мес или 2 нед до родов указывает на приближающиеся роды.
К ним относят несколько симптомов:
• дно матки опускается вследствие прижатия предлежащей части плода к
входу в малый таз - это происходит у первородящих (engagement);
• относительное уменьшение объема околоплодных вод;
• обильные слизистые выделения из влагалища - отхождение слизистой
«пробки» из канала шейки матки (show);
• некоторое уменьшение массы тела;
• появление нерегулярных схваткообразных ощущений (без боли) внизу
живота и др.;
• отсутствие прибавки массы тела последние 2 нед
*Прелиминарный период наблюдают не у всех
беременных. В отличие от предвестников родов прелиминарные боли ограничены несколькими часами (до 6 ч), непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, и не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности беременной). Клинически прелиминарные боли протекают для беременной почти
незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки.
У некоторых беременных они постепенно становятся более сильными и
продолжительными и, наконец, переходят в схватки.
Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой
доминанты в коре головного мозга, изменениям гормонального профиля и
сопровождается биологическим <<дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2 см.
*Патологический прелиминарный период (продолжается более 6 ч) относят к аномалиям родовой деятельности. Из-за болезненных ощущений
нарушается привычный уклад жизни беременной, например, сон и т.д. Он
соответствует понятию <<дискоординация родовой деятельности в латентной
фазе родов
22. В настоящее время все методы обезболивания родов условно разделяют
на две группы.
• Первая группа - методы немедикаментозного воздействия.
• Вторзя группа - методы фармакологического действия.
Немедикаментозные методы обезболивания воздействуют на психофизиологический аспект боли.Немедикаментоные методы обезболивания:
- психопрофилактическая подготовка к родам;
- максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;
- информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть
правдивой, с обсуждением как положительных, так и отрицательных
моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого
при оказании помощи;
- свободный выбор положения тела во время первого и второго периодов
родов;
- вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке). Медицинские работники
должны поощрять пациентку принимать такие положения;
- массаж;
- специальное дыхание в сочетании с релаксацией;
- душ и ванна;
- музыка;
- ароматерапия;
- чередование тепла и холода;
- акупунктура и акупрессура.
Все методы немедикаментозноrо обезболивания родов имеют мало доказательств эффективности. Скорее всего, главная их ценность - отвлечение
женщины, улучшение ее восприятия родов как радостного и очень важного
события, и они, по крайней мере, не вредны.
Для лечения боли и тревоги у рожениц используют анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики и их сочетания с седативными
и нейролептическими ЛС.
Выбор ЛС должен быть основан на следующих положениях:
• применяемые ЛС должны давать строго избирательный аналrезирующий эффект без выраженного наркотического действия;
• комбинация анальгетиков со спазмолитическими ЛС уменьшает продолжительность родов, особенно их первого периода;
• длительность аналrезии можно увеличить путем комбинированного
применения ЛС, способных к потенцированию и взаимному продлению
действия в малых дозах;
• обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и отрицательно воздействовать на плод и новорожденного;
• метод должен быть легко управляемым и доступным.
ЛС, применяемые в родах, можно разделить на три типа:
• вводимые парентерально дш1 снятия боли и тревоги;
• применяемые для местной инфильтраuии и регионарных блокад;
• используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии.
Все ЛС проходят через плацентарный барьер с разлис1ной скоростью и в
разных количествах, как ингаляционные , так и местные анестетики
***** Общая анестезия:
В акушерстве применяют только в экстренных случаях, так анестетики проникают через плаценту и угнетают ЦНС плода.
Ингаляционная анестезия:
· Закись азота – применяется в 1 и во 2 периоде родов. Он не удлиняет время родов и не угнетает схватки. Смесь закиси азота и кислорода в одинаковых пропорциях обеспечивает достаточную анальгезию, пациентка дышит этой смесью между потугами во время второго периода родов.
· Циклопропан – применяют лишь незадолго до разрешения – угнетает ЦНС плода.
· Галотан – применяют для достижения максимального расслабления мышц матки (внутренний поворот, низведение плода за ножку, вправление выворота матки).
Возможно развитие атонического кровотечения, поэтому введение анестетика должно быть кратковременным.
Анальгезия и седативная терапия в родах:
· Менередин и Прометазин – сочленение наркотического анальгетика транквилизатора эффективно ославляет боли в родах. Менередин 50-100 мг с Прометазином 25 мг можно вводить каждые 3-4 часа. Эффект наступает через 45 минут.
· Буторфанол и Нарбуфин – синтетические наркотические анальгетики применяются в/в. Дыхательный центр плода угнетают меньше.
· Морфин – сильный наркотический анальгетик, и активной фазе родов, применяется редко. Обычно назначается в/м 10-15 мг пациенткам с частыми, болезненными, малоэффективными схватками при дискоординированной родовой деятельности.
· Налоксон – антагонист наркотических анальгетиков, нормализует дыхание новорожденного.
· Барбитураты (Тиопентал натрия, Гексенал, средства для не ингаляционного наркоза) – после в/в введения 65-70% дозы барбитураты связываются с белками плазмы, оставшаяся свободная фракция действует наркотически. В основе наркотического действия барбитуратов лежит угнетение коры мозга и блокада причем степень депрессии плода прямо пропорционально зависит отконцентрации крови матери.
Атаралгезия:
Это сочетание анальгетиков с диазепамом, седуксеном и другими, производными бензодиазепама. Производные бензодиазепина относятся к числу наиболее безопасных транквилизаторов, их сочетание с анальгетиками особенно показано при выраженном страхе, тревоге и психическом напряжении. Сочетание роперидола с седуксеном благоприятно влияет на течение родов, укорочение общей продолжительности периода раскрытия шейки матки. Однако наблюдается влияние на состояние новорожденного, в виде заторможенности, низких показателей по шкале Апргар, низкой нейрорефлектроной активностью.
Проводниковая анестезия:
* Нервные проводящие пути – полного обезболивания достигают блокадой волокон 9 и 12 грудных нервов, парасимпатических и чувствительных волокон, крестцовых нервов.
* Парацервикальная блокада – эффективна для обезболивания схваток, включая второй период родов. Вводят в парацервикальную область на 3 и 9 часах или в маточно-крестцовую область на 4 и 8 часох 5-10 мл 1% раствора лидокаина с обеих сторон от шейки матки. Эффект наступает на 1-2 часа.
* Блокада полового нерва – пудендальная анестезия.
* Спинномозговая анестезия – противопоказания: кровотечение, выраженная гипертензия, нарушение свертывающей системы крови.
* Эпидуральная анестезия.
Выраженные анальгетический и
спазмолитический эффекты ЭДА сочетаются с отсутствием угнетающего
воздействия на функцию органов дыхания, сердца, печени, почек.
Принцип ЭДА состоит в введении анестетика в эпидуральное пространство, в результате чего происходит блок субдуральных нервов в сегментах Th
10-L1 .ЭДА благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращает период раскрытия шейки матки и удлиняет период изгнания с плавным
продвижением головки; под действием ЭДА происходит расслабление мышц
промежности, и уменьшается давление на головку. Установлена положительная роль ЭДА в обезболивании осложненных родов.
Отмечено, что у рожениц, которым проводили обезболивание наркотическими анальгетиками, дети рождались со значительно худшей нейрорефлекторной активностью, чем у матерей, получавших в родах ЭДА.
Для ЭДА в настоящее время используют как местные анестетики, так
и наркотические и ненаркотические анальгетики. ЭДА обеспечивает продолжительное и высокоэффективное обезболивание с начала схваток до рождения плода, но может дать и осложнения, если не проводить тщательный монитор
Самым привлекательным аспектом данного вида аналгезии остается то,
что роженица находится в сознании, может активно участвовать в процессе
родов и сразу же общаться со своим ребенком.
Дополнительные манипуляции в процессе и после родов, например эпизиотомия, перинеоррафия, ручное обследование полости матки, легко осуществимы под ЭДА. Если в родах потребуется кесарево сечение, его можно выполнить в условиях той же ЭДА без дополнительной общей анестезии.
23. Готовность огранизма к родам можно определить по степени “зрелости” шейки матки, а ее можно определить по шкале Бишопа, которая включает в себя 1)ширину цервикального канала 2)сглаживание шейки матки (%) 3)высота стояния головки плода 4)консистенция шейки матки 5)отношение оси шейки матки к проводной оси плода
При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки
матки, ее длину (или степень сглаживания, ejfacement), проходимость uервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Высоту стояния головки плода определяют относительно
подвздошных остей (iliac spines) - плоскость узкой части (см. ниже). Каждый
признак оценивают от О до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень
<<зрелости» шейки матки:
• при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать <<незрелой,>;
• при оценке 3-4 балла - «недостаточно зрелой,>;
• при оценке 5-8 баллов - <,зрелой,>
24.
Родовой акт принято делить на три периода:
• первый - период раскрытия - от начала схваток до полного (10 см) раскрытия маточного зева ;
• второй - период изгнания - от полного раскрытия маточного зева до
изгнания плода ;
• третий - последовый период (отделение плаценты, рождение последа) -
от рождения плода до рождения плаценты
Схватки - это непроизвольные ритмичные сокращения с частотой не реже одной через 10 мин
Схватки оценивают по четырем показателям: частота, продолжительность, сила и болезненность.
В начале родов схватки редкие, короткие и малоболезненные: через
каждые 10 мин, продолжительностью по 10-15-20 с. В дальнейшем
паузы постепенно сокращаются до 1-2 мин (в конце первого периода).
Продолжительность схваток в середине родов - 30-40 с, а в конце родов -
50-60 с.
25. Потуги- это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота , диафрагмы и тазового дна
Акушерским пособием называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие
физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери. Традиционно роженица лежит на спине (на функциональной
кровати), головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении
роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на
корточках , как это делают в некоторых
родовспомогательных учреждениях .
• Первый момент акушерского пособия - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка
рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью
(32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок
так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на
головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку.
• Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же
после окончания потуги большим и указательным пальцами правой
руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся
головкой (
Эти два момента осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми до уровня седалищных бугров (поперечный размер
выхода).
• Третий момент - уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку
ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец - в области правой большой половой губы. Мягкие ткани
осторожно всеми пальцами перемещают по направлению к промежности, создавая запас тканей («заем тканей») и этим уменьшая напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, ни в коем случае не прижимая ее к прорезывающейся головке. Таким образом, созданный избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает ее разрыв
Четвертый момент - регулирование потуг (по времени совпадает с третьим моментом). Это необходимо потому, что при врезывании головки
напряжение тканей промежности достигает максимума. Если в этот
момент роженица не будет сдерживать потуги, может произойти травма
промежности. Регулирование потуг осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой
щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу
заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании
тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно
сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет
необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для
выведения головки силой.
• Пятый момент - освобождение плечиков и рождение туловища. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет внутренний поворот
плечиков и наружный поворот головки, и затем приступает к оказанию
пятого момента акушерского пособия. По окончании наружного поворота головки, для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода
захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока
под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой
рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней
щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается
сначала заднее, а затем и переднее плечико
26.влагалищное исследование должно быть проведено при
поступлении роженицы в стационар, сразу же после излития вод, а также
появлении признаков гипоксии плода, кровянистых выделений, перед обезболиванием, по другим показаниям.
****Влагалищное исследование в родах выполняют для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.
Показанием к влагалищному исследованию в родах служит
• поступление женщины в родильный дом;
• излитие околоплодных вод;
• начало родовой деятельности;
• отклонения от нормального течения родов;
• проведение обезболивания;
• появление кровянистых выделений из родовых путей.
27. Механизм родов - это совокупность сгибательных, разгибательных, поступательных и вращательных движений крупных частей плода при прохождении через родовые пути матери.
Моменты механизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
• 1-й момент - сгибание головки плода;
• 2-й момент - внутренний (правильный) поворот головки плода;
• 3-й момент - разгибание головки плода;
• 4-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот
головки плода
Моменты механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
• 1-й момент - сгибание головки плода;
• 2-й момент - внутренний (неправильный) поворот головки плода;
• 3-й момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки плода;
• 4-й момент - разгибание головки;
• 5-й момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот
головки плода
Точка фиксации - место на теле плода, которое опирается на кости таза
матери
Точка опоры - точка на костях таза матери, к которой подходит точка фиксации (на теле плода)
28. Отделение плаценты начинается с центра, образуется ретроплацентарная
гематома, которая способствует дальнейшему отслоению плаценты. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шультце).
При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и
ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом.
Отделение плаценты начинается с края (по Дункану), ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь
отслойки плаценты. При краевом отделении плаценты с самого начала
отделения появляются кровяные выделения из половых путей
• Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на
матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути
• Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний
сегмент матки или влагалище. В связи с этим лигатура или инструмент,
наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются.
• Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.
Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка.
После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо,
а дно ее поднимается к правому подреберью
Способ выделения последа:
Способ Абуладзе-Байера - обеими руками захватывают брюшную
стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться
Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшного давления (рис. 8.20).
• Способ Гентера -дно матки приводят к средней линии. Врач становится
сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в область
ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться
• Способ Креде-Лазаревича. Техника выполнения следующая: матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец
находилсяна передней стенке матки, ладонь -на дне, а четыре пальца -на
задней стенке матки. После этого производят выжимание последа -сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на
ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза
Послед обычно рождается uеликом, но иногда оболочки, соединенные с
плаuентой, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаuенту
берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок
матки и выведению наружу без обрыва.
Существует и другой способ выделения оболочек (способ Гентера). После
рождения плаuенты рожениuе предлагают опереться на ступни и поднять
таз. При этом плаuента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.
Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуют верхнюю
часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используют
окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены
29. Для исследования используют ложкообразные или створчатые влагалищные зеркала.
Определяют окраску слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ее
величину и форму наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондилломы) и стенках влагалища,
характер секрета. (нет техники)
30. Разрыв промежности - нарушение целости тканей промежности в процессе изгнания плода. азрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. Насильственными считают разрывы, возникающие вследствие нерационального ведения родов (акущерская <<аrрессия>>) или в
связи с техническими погрешностями при выполнении родоразрешающих
операций.
По глубине повреждения все разрывы промежности разделнют на четыре
степени .
• Разрыв I степени (1 1 stage of lacerations) - нарушена целостность нижней
трети влагалища, задней спайки и кожи промежности, не более 2 см (без
повреждения мышц промежности).
• Разрыв II степени (2nd stage ofZacerations) - нарушена целостность задней
стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности и мышц тазового
дна.
•Разрыв 111 степени (3rd stage of lacerations) - помимо повреждения перечисленных выше образований происходит разрыв наружного сфинктера
прямой кишки.
•Разрыв IV степени (41h stage oflacerations) - помимо поврежденияперечисленных выше образований происходит разрыв передней стенки прямой
кишки. При правильном ведении родов встречается редко.
Центральный разрыв промежности (centml perineal tears). Ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не повреждены, а рвутся ткани,
лежащие между этими образованиями. В результате плод может родиться
через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Классификация по клиническому течению (c/assification Ьу c/inical course):
•угрожающий разрыв промежности;
•начавшийся разрыв промежности;
•совершившийся разрыв промежности.
Разрывы I степени принято считать незначительными (не повреждается мышечной слой промежности);
они могут быть зашиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей.
При разрыве I степени рану промежности обнажают с помощью влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают шов, концы нитей
захватывают зажимом и оттягивают кверху. Рану раскрывают, высушивают
тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают.
Затем на стенку влагалища накладывают непрерывный или отщ.льные швы
на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу необходимо проводить под всей толщей тканей, в противном случае будут оставаться пространства (<<карманы»),
где скапливается кровь, препятствующая заживлению
Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом синтетическими рассасывающимися нитями. Линию швов обрабатывают антисептиком.
Для разрывов II степени характерно повреждение (помимо кожи и слизистой) поверхностных бульбокавернозных и поперечных мышц тазового дна,но без вовлечения наружного анального сфинктера. Зашивание разрывов стенки влагалища JI степени проводят путем наложения 3-4 узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) - с
наложением 3-4 узловых «погружных,> рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).
Во многих странах при разрывах f и II степени рану промежности
послойного зашивают непрерывным швом на атравматичных иглах.
Рану промежности при разрывах I и II степени можно зашивать по
методу Шуте (1959). Восьмиобразные швы накладывают сверху вниз на расстоянии I см друг от друга, захватывая одновременно все слои промежности
В результате наложения швов по Шуте в толще промежности не образуются узлы нитей, и все слои тканей промежности приходят в плотное
соприкосновение. При разрывах 111 степени сначала отыскивают концы разорвавшегося
сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными П-образными швами.
Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах
промежности 11 степени (рис. 26.5).
При разрывах IV степени операция состоит из двух этапов.
• Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синтетическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев и
завязыванием лигатур в просвете кишки.
• Затем «грязный>> операционный стол (инструменты и материал) и перчатки меняют на <•чистые,>, обрабатывают руки и приступают к зашиванию
разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности.
****По механизму различают:
• самопроизвольные разрывы шейки матки - возникают при родах без
оперативных пособий;
• насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных
вмешательствах.
По локализации различают разрывы:
• боковые (односторонние и двусторонние);
• передней губы;
• задней губы.
Разрывы шейки матки могут быть единичными или множественными.
В зависимости от протяженности повреждения разрывы шейки матки
подразделяют на три степени.
• 1 степень - разрывы шейки матки длиной не более 2 см.
• II степень - разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
• III степень - разрывы, доходящие до свода влагалиша или переходящие
на него.
Техника операции . При зашивании разрывовважно хорошо
сопоставить края раны, чтобы правильно восстановить анатомическую форму
шейки матки и обеспечить заживление раны первичным натяжением. Шейку
матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и захватывают двумя мягкими окончатыми зажимами на расстоннии 1,5-2 см от краев разрыва. Края
разрыва разводят в противоположные стороны, что обеспечивает хороший
обзор угла раны и дает хороший доступ для зашиванию.
Швы (отдельные) накладывают, отступив на 0,7 см вверх от угла разрыва,
т.е. первую провизорную лигатуру проводят несколько выше места разрыва,
чтобы захватить сократившиеся сосуды, и далее продвигаются по направлению к наружному зеву.
Для восстановления целостности шейки матки используют однорядные
отдельные швы, применяя синтетическую рассасывающуюся нить. Швы
накладывают через все слои шейки матки
31. Оценку функционального состояния новорожденного в родильном зале проводят на l-й и 5-й минуте жизни по шкале Апгар:
•средняя степень асфиксии - 4-6 баллов;
•тяжелая асфиксия - 1-3 балла;
•мертворождение - О баллов.
Оценивают самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков ребенка считают мертворожденным.
32.Своевременное излитие околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию маточного зева. Излитие околоплодных вод в первом периоде родов до полных 7 см раскрытия называют ранним. Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой
деятельности называют дородовым, или преждевременным . Безводный промежуток ( не нашла)
Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов
33.Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.
• У первородящих раскрытие обычно начинается с внутреннего зева,
шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, затем канал
шейки матки все более растягивается, шейка соответственно укорачивается и сглаживается. Шейка как бы втягиr�ается в нижний сегмент
матки. Остается приоткрытым только наружный зев (<,акушерский зев»).
Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии
он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из
слившихся воедино стенок влагалища и матки.
• У повторнородящих типичным следует считать одновременное раскрытие канала и сглаживание шейки матки
Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего
сегмента матки
34. С целью оценки динамики родов используют линейное
графическое изображение укорочения шейки матки и открытия маточного
зева в зависимости от продолжительности родовой деятельности. На этом
же графике отражают продвижение головки плода относительно плоскостей
малого таза На партограмме ВОЗ выделяют две линии: линия бдительности и линия действия. Линия бдительности - это граница, за которой
скорость раскрытия маточного зева ниже 1 см/ч, когда наблюдение еще
возможно. Динамика открытия маточного зева при физиологических родах
должна располагаться вдоль линии бдительности. Линия действий смещена
вправо от линии бдительности на 4 ч. Если линия раскрытия маточного
зева будет смещаться в сторону линии действия или пересекать ее, то следует начать стимуляцию родовой деятельности или полностью пересмотреть
план ведения родов.
***Согласно рекомендациям ВОЗ (2012), профилактику послеродового кровотечения осуществляют путем рутинного введения окситоцина (в первую
минуту после рождения плода - 10 ЕД внутримышечно или внутривенно
медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину (при наличии подготовленных специалистов):
• внутримышечное введение 10 ЕД окситоцина через 2 мин после рождения плода;
• легкий наружный массаж матки;
• ручной прием, заключающийся в том, что одна рука акушера над лоном
надавливает на сократившуюся матку и смещает ее в сторону пупка;
одновременно второй рукой акушер совершает тракцию за пуповину,
которую выполняет подготовленный специалист.
Противники данного метода считают его недостатком повышенный риск
выворота матки, отрыва пуповины и остатков плацентарной ткани в матке.
35. Первичная обработка пуповины: после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 мин, не позднее
10 мин после рождения ребенка, пуповину между двумя зажимами пересекают стерильным инструментом, обработав ее кожными антисептиками
Вторичную обработку пуповины акушерка выполняет после обработки и дезинфекции рук, переодев стерильный халат, на детском подогреваемом столике. Наложение на пуповину пластикового зажима проводят в
асептических условиях, при этом оптимальное расстояние от кожи живота
до зажима составляет I см. При этом пуповину протирают стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевую салфетку на пупочный остаток
не накладывают.
36Первые 2 ч после нормальных родов (ранний послеродовой период)
родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит
за общим состоянием женщины, ее пульсом, АД, постоянно контролирует
состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит
за объемом кровопотери. В ранний послеродовой период производят осмотр
мягких тканей родовых путей: наружных половых органов, промежности,
влагалища и его сводов. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища
производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При
оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в
последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет около 250 мл..Спустя 2 ч родильницу на каталке или на кресле переводят в послеродовую палату вместе с ребенком.
37. Материнская смертность - показатель, характеризующий число женщин, умерших в период беременности независимо от продолжительности и локализации, или в течение 42 сут после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины, соотнесенное с числом живорожденных.
.Перинатальный период - начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).
Перинатальная смертность - важнейшим показателем качества деятельности женской консультации и родильного дома. Она отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.
ранняя неонатальная смертность (смерть детей на первой неделе жизни)
38.
Перед выпиской из родильного дома у новорожденного берут анализ крови, обычно из пятки. Поэтому этот скрининг новорожденных еще называют «пяточный тест». Кровь берут на 4-ый день жизни у доношенного новорожденного и на 7-ой у недоношенного.
Взятую кровь, буквально несколько капель, наносят на специальный бланк-фильтр и отправляют в лабораторию для исследования.
С помощью скрининга новорожденных выявляют те заболевания, которые очень трудно или невозможно установить до рождения ребенка, но нужно выявить как можно быстрее после рождения, чтобы назначить лечение и помочь ребенку стать здоровым.
В некоторых странах новорожденных тестируют на 10-30 заболеваний.
В России в обязательном порядке тестируют всех новорожденных только на 5 заболеваний. По государственной программе в России более 30 лет проводят обязательные скрининги всех новорожденных
· на фенилкетонурию,
· около 20 лет – на врожденный гипотиреоз,
· с 2006 года в список заболеваний, на которые проводится скрининг входят еще и галактоземия, андреногенитальный синдром и муковицидоз.
****Для профилактики гонобленнореи новорожденных им при рождении закапывают в конъюнктивальный мешок сульфацил натрия 30% в месте с обработкой век раствором борной кислоты. Также можно применять глазные капли современных антибиотиков широкого спектра действия или глазные мази (тетрациклиновую, эритромициновую)
.****Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации
(вакцинации и ревакцинации) БЦЖ или применения противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулезом привитых
в 4-10 раз ниже, чем непривитых.
39.Метод экономически лактационной оправданный аменореи метод - послеродовой достаточно надежный контрацепции. Исключительно грудное вскармливание (без ночного
интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от беременности за счет высокого содержания пролактина, подавляющего овуляцию.В течение 6 мес после родов при наличии аменореи и исключительно
грудного вскармливания (без ночного интервала, превышающего 3-3,5 ч,
допаивания и использования пустышек) женщина остается инфертильной.
У женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможны овуляция и наступление беременности.
Основной принцип действия лактационной аменореи - нарушение
ритма секреции гонадотропин-рилизинr-rормона в ответ на механическую
стимуляцию соска и ареолы. Это, в свою очередь, препятствует достижению
необходимых для созревания фолликула концентраций лютеинизирующего
и фолликулостимулирующего гормонов.
40.в норме к сроку завершения
беременности матка становится способна к регулярной сократительной
деятельности, а молочная железа - к лактации.
Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и
гормональных воздействий и регулируется нерв�-юй системой и лактогенным гормоном аденогипофиза (пролактином) - благодаря ему происходит
усиленный приток крови к молочным железам. Стимулирующее действие
оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания.
Первое прикладывание новорожденного к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами:
• секрецией молока в железе под влиянием пролактина;
• опорожне�-rием железы под влиянием окситоцина
Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную
реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики,
эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.
Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%),
но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5-
4%). Оно облегчает адаптацию организма новорожденного к питанию грудным молоком, оказывает мягкий слабительный эффект, помогая кишечнику
младенца освободиться от мекония. Белки молозива по аминокислотному
составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями
грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию
организма ребенка в период перехода от плацентарного питания к питанию
грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка,
связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления
кроветворения новорожденного. В нем велико содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно,
так как в 11ервые дни жизни функции ряда органов и систем ребенка, в
том числе иммунной, еще незрелые. Переходное молоко, образующееся на
3-4-е сутки, на 2-3-й неделе приобретает постоянный состав и называется
зрелым молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес
1026-1036 и содержит 88% воды, 1,1% белков, 7,3% углеводов, 2,1-5,3% жиров,
0,1% минералов
Грудное юлоко - самая лучшая пища для ребенка, которая по своему
качеству не зависит от конституции женщины и диеты; грудное молоко
защищает малыша от инфекций.
• Кормление грудью положительно сказывается на состоянии здоровья
самой матери.
• Кормление грудью не может испортить фигуру женщины. Рождение
ребенка всегда изменяет форму груди и фигуру независимо от того, кормит ли женщина грудью или нет. Длительное и полноценное грудное
вскармливание, наоборот, избавляет женщину от избыточных килограммов, а его плавное завершение (постепенная инволюция) позволяет
наилучшим образом сохранить форму груди.
• Кормление грудью создает глубокое эмоциональное единство матери и
ребенка (deep emotion alintegrity, bonding), что играет большую роль в дальнейших взаимоотношениях.
• Размер и форма груди, так же как и размер и форма сосков (<<Втянутые>>,
«плоские» соски), в большинстве случае не влияют на процесс грудного
вскармливания.
• Нет никакой необходимости заранее покупать бутылочки, соски, молокоотсосы и различные приспособления для искусственного вскармливания, так как это только вселяет в женщину определенную тревогу
относительно ее способности к лактации.
• Необходимо еще до рождения ребенка объяснить матери, почему так
важно приложить ребенка к груди сразу же после рождения и в последующем находиться с младенцем в одной палате, с1то позволит часто
кормить его и тем самым вызовет приток молока.
•От того, насколько быстро и правильно ребенок будет приложен к груди
в родильном доме, зависит отсутствие многих проблем с состоянием
матери и со здоровьем ребенка в дальнейшем.
41.Амниотомия - искусственный разрыв околоплодных оболочек.
Амниотомию производят во время беременности и в родах для возбуждения родовой деятельности, ускорения родов, устранения неблагоприятного влияния на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими
вод и создания условий для выполнения влагалищных родоразрешающих
операций.
Показания (indications)
• Во время беременности (in pregnant wотап): возбуждение родовой деятельности при наличии акушерских показаний.
• В родах: плоский плодный пузырь (flat amniotic bag), маловодие, многоводие, чрезмерная прочность плодных оболочек при открытии маточного
зева более 7 см, кровотечение при низком прикреплении плаценты,
слабость родовой деятельности. Амниотомию проводят в родах, осложненных ПЭ, ГБ, СД и другими экстрагенитальными заболеваниями,
при которых уменьшение объема матки нормализует гемодинамику
роженицы.
Противопоказания (contraindicarions): неправильные положения и предлежания плода, предлежание пуповины и все противопоказания для вагинальных родов, обострение генитального герпеса, <<незрелая>> шейка матки.
Условия (condirions) для разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению. Во время беременности важна «зрелая» шейка матки (по шкале Бишопа более 6 баллов)
Техника операции (sю-gica/ technique). Амниотомию производят во время
влагалишного исследования. В асептических условиях по введенным во
влагалище пальцам проводят браншу пулевых щипцов сначала до шейки матки, затем в цервикальный канал или маточный зев, до плодного пузыря
«Острие,> бранши помещают между указательны 1 и средним пальцами,
предотвращая этим травму мягких родовых путей. Вне схватки эксцентрично производят прокол околоплодных оболочек движением кпереди.
Указательным и средним пальцами входят в отверстие в оболочках, расширяют его и, не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды.
Осложнения (complications): выпадение мелких частей плода и пуповины,
ранение сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении (velamentous
insertion of umbllica/ cord), травма кожи головки плода, преждевременная
отслойка плаuенты. При правильной оuенке показаний и условий и тщательном соблюдении техники операции осложнений, как правило, не бывает
42.----
43.Контрольное ручное обследование стенок полости матки - операция, при
которой рукой, введенной в матку, проверяют состояние ее стенок (целостность), наличие остатков плодного яйца.
Показания. Сомнения в целостности плаценты, сомнение в
целостности стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих
операций, при разрывах шейки матки 111 степени, кровотечениях в последовQм и послеродовом периодах, при рубце на матке, миоме матки, пороках
развития матки, антенатальной и интранатальной гибели плода.
Техника операции . Левой рукой раздвигают половые губы, кисть
правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем - в
полость матки. Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку
фиксирует матку к правой руке. Правой рукой последовательно обследуют
стенки матки и дно матки на всем протяжении для обнаружения остатков
плаuентарной ткани или нарушения целостности матки. Особое внимание
обращают на трубные углы и область тонкого и мягкого нижнего сегмента
матки. Обнаруженные дольки плаценты, обрывки оболочек и свертки крови
удаляют. При ревизии стенок происходит раздражение нервно-мышечtiОГО
аппарата матки, которое способствует ее хорошему сокращению и остановке
кровотечения. В конце операции вводят утеротонические средства.
Послеоперационное ведение . Утеротонические
ЛС назначают, как правило, всегда, антибиотики - при высоком инфекционном риске.
44.Эпизиотомия - наиболее частое проявление
акушерской агрессии. Неадекватное восстановление рассеченной промежности способствует в последующем несостоятельности мышц тазового
дна.В зависимости от направления разреза различают срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную
Перинеотомия (срединная эпизиотомия) (perineotomy/median episiotomy) -
рассечение промежности по срединной линии (от задней спайки по
направлению к анусу), где имеется минимальное количество сосудов и
нервных окончаний.
• Срединно-латеральная эш1зиотомия (mediolatera/ episiotomy) - разрез промежности под углом 30-40° от задней спайки в сторону правого седалищного бугра (рис. 27.32).
• Латеральная эпизиотомия (lateral episiotomy) - разрез промежности через
большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки, также по
направлению к седалищному бугру. При таком разрезе иногда пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что
может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы.
Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.
Практически не используется.
Вариант рассечения промежности зависит от акушерской ситуации и
состояния промежности.
Показания :
• угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцовоизмененная промежность, родоразрешающие влагалищные операции
и др.;
Противопоказание для срединного разреза промежности:
низкая промежность, поскольку при прорезывании головки возникает
возможность перехода разреза в разрыв наружного сфинктера и передней
стенки прямой кишки.
Техника операции . Во время прорезывания головки на высоте
потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 3 см
ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей
частью и стенкой влагалища
45.Во время беременности вредное воздействие
на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество
различных факторов. Они влияют на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно
планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными
факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие
факторы во время эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель,
уродство или болезнь плода.
Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация,
инфекции, химические вредности). Желательно, чтобы женщина, планирующая беременность, не работала на вредном производстве.
Профилактика ДНТ плода-….
Физиология послеродового периода .
Послеродовый, или пуэрперальный, период начинается с момента окончания третьего периода родов и продолжается 6-8 нед. В послеродовом периоде происходит существенная перестройка деятельности организма женщины, в частности, обратное развитие (инволюция) тех изменений, которые были связаны с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых активизируется и может продолжаться в течение года и дольше.
Некоторые анатомические изменения, связанные с беременностью и родами, остаются на всю жизнь: величина и формы молочных желез, щелевидная форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища.
Изменения в послеродовом периоде в большой мере обусловлены процессами в ЦНС и гормональной системе.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ
Состояние ЦНС и гормональный статус. На смену гестационной доминанте, характерной для периода беременности, в Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко сопровождается лабильностью психики.
Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы. Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников.
Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 50 дней у не кормящих и более 100 дней - у кормящих родильниц.
Половые органы и молочные железы. После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, ее дно расположено на 15-18 см выше лона. Толщина матки наибольшая в области дна и уменьшается по направлению к шейке. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев руки
В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, 3-й - 250 г, к концу послеродового периода - 50 г, т.е достигает размеров небеременной матки Большая часть сосудов облитерируется.
Наружный зев из-за тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода..
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели.
.
Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями (от греч. lochia - роды). В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии (lochia rubra), с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.
В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние.
Яичники, несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина.
Молочные железы. Подготовка молочной железы к лактации происходит во время беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина, что приводит к гиперплазии железистых долек, развитию протоков и концевых альвеол. В молочной железе увеличивается кровоток. После родов альвеолярные клетки желез под воздействием выделяющегося пролактина сначала продуцируют молозиво, а затем молоко.
В течение первых 2-3 сут после родов начинается лактогенез - секреция грудного молока. Выделение грудного молока по протокам через сосок происходит, во-первых, за счет окситоцина, выделяемого задней долей гипофиза и вызывающего сокращение окружающих проток миоэпителиальных клеток, а во-вторых, в результате рефлекторного воздействия сосания. Чем лучше опорожняется молочная железа, тем интенсивнее лактогенез. Ввиду этого особое значение имеет регулярное кормление ребенка или опорожнение молочной железы с помощью молокоотсоса через определенные промежутки времени. При кормлении ребенка поочередно прикладывают к каждой молочной железе. При недостаточном количестве молока рекомендуется в течение каждого кормления прикладывать ребенка к обеим молочным железам.
Прекращение лактации приводит к обратному развитию молочной железы, хотя полного восстановления ее формы и тонуса не происходит.
Состав молозива и грудного молока. В течение 2-3 дней секрет молочных желез представляет собой молозиво (colostrums).
Молозиво - густая жидкость желтоватого цвета, появляющаяся из соска при надавливании.
Сердечно-сосудистая система. После родов приблизительно на 13% снижаются объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ непосредственно после родов. В последующем ОЦК и ОЦП увеличиваются в результате перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.
Сразу после родов нередко наблюдаются тахикардия, увеличенный ударный объем и сердечный выброс, транзиторное повышение АД на 5-6%. Сердце постепенно принимает обычное положение в грудной клетке, показатели гемодинамики быстро нормализуются.
В течение первых 2 нед после родов сохраняется гиперкоагуляция, которая может провоцировать тромбоэмболические осложнения, особенно после оперативных родов.
Мочевая система. Сразу после родов наблюдается гипотония мочевого пузыря, которую усугубляют длительные роды, особенно второй период, а также наличие крупного плода. Гипотония мочевого пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов к мочеиспусканию, оно становится болезненным.
Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.
Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Его нормальный уровень окончательно устанавливается в среднем к 5-6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока не известны.
Органы пищеварения. В послеродовом периоде вследствие некоторой атонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни. Часто (у 80% пациенток) после родов появляются геморроидальные узлы, которые могут ущемляться.
47. Классификация Сазонова Бартельса.Послеродовый эндометрит
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны:
-·послеродовой метроэндометрит;
- послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
• Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной:
- метрит
- параметрит; - сальпингоофорит; - пелъвиоперитонит; - ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).
• Третий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с гене рализованной: - разлитой перитонит;
- анаэробная газовая инфекция;
- прогрессирующий тромбофлебит.
• Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).
• Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтративный, гнойный).
• Септический шок
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
воспаление слизистой оболочки матки, в которое, как правило, вовлекается в той или иной степени и ее мышечный слой
• Классическая форма метроэндометрита в современном акушерстве встре чается редко. Клиническая картина возникает на 1-5-е сутки: появляет ся тахикардия 100 в минуту, температура тела повышается до 38-39 °С. Отмечаются угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемия кожного покрова. Местно отмечаются субинволюuия и болезненность тела матки, гнойные выделения с запахом. Изменяется клиническая картина крови: лейкоцитоз до 10-15х10 /л с нейтрофильным сдвигом влево (left shit), увеличение СОЭ.
• Абортивная форма проявляется на 2-4-е сутки, однако с началом адек ватного лечения симптоматика быстро исчезает.
• Стертая форма наиболее характерна в настоящее время. Симптоматика возникает на 5-7-е сутки. Клиническая картина стерта, развивается вяло. Температура тела не превышает 38 °С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо
Клиника
• Повышение температуры тела (38 °С и выше).
• Болезненная матка при пальпации.
• Выделения из половых путей с неприятным запахом.
• Возможно умеренно е кровотечение из половых путей.
Диагностика
ОАК, микробиологическое исследование отделяемого из полости матки с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, УЗИ, гистероскопия
Лечение
Основные принципы лечения метроэндометрита заключаются
-санации полости матки (первичного очага) на фоне антибактериальной, симптома тической и многокомпонентной инфузионной терапии.
48. Послеродовые заболевания неинфекционной этиологии
Субинволюция матки - замедление процессов восстановления матки до состояния, предшествовавшего беременности.
Клиническая картина субинволюции матки характеризуется
-наличием увеличенной и недостаточно плотной по консистенции матки
-значитель ным количеством мутных лохий бурого цвета.
-субфебрильная температура тела.
Наиболее информативный метод диагностики- УЗИ в динамике
Эксклюзивное грудное вскармливание - лучший метод профилактики субинволюции матки.
Лечение субинволюции матки заключается в применении средств, сокра щающих матку (лед на живот, хинин, эргометрин, окситоцин и др.)
Лохиометра представляет собой задержку лохий в полости матки. Нередко это происходит в результате резкого перегиба тела ее кпереди, а также вследствие механической закупорки шеечного канала кровяными свертками, оболочками. Клиническая картина.
Лохиометра (гематометра) обычно проявляется на 2-5-е сутки послеродового периода и характеризуется
-кратковременным незначительным повышением температуры тела (до 37,5 "С), -уменьшением или прекращением выделений из половых путей-
- матка значительно увеличивается, приобретает шаровидную форму и мягковатую консистенцию. При пальпации ее через брюшную стенку дно может опреде лять ся выше пупка.
-Возможны жалобы на схваткообразные боли внизу живота.
При УЗИ полость матки расширена, с жидкостным или неодно родным содержимым. Лечение лохиометры заключается в улучшении оттока лохий путем выведения матки в срединное положение при двуручном исследовании. Возможно опорожнение матки путем вакуум-аспирации содержимого поло сти или кюрета жа, лучше при гистероскопии. Для усиления контрактиль ности матки возможно назначение утеротонических средств.
Трещины сосков – возникают в результате механического повреждения сосков матери младенцем во время сосания. При корректном положении соска во время грудного вскармливания он находится глубоко во рту младенца и практически неподвижен, а десны и губы ребёнка стимулируют только ареолу. При неправильном прикладывании ребёнка к груди сосет он сосет сам сосок или механически перекатывает его во рту. Это и приводит к травмам в результате трения.
К дополнительным факторам, способствующим возникновению трещин, относятся также авитаминоз у матери, ношение натирающего нижнего белья и неправильная личная гигиена (злоупотребление моющими средствами, пересушивающими кожу груди).
Клиника
Боли в сосках во время кормления, при прикосновении, иногда и в спокойном состоянии. Наличие видимых глазу красных разрывов или трещин на соске. В более редких случаях — кровоточащие ранки на соске.
Лечение : В подавляющем большинстве случаев лечение состоит из минимизации повреждающих факторов и местного нанесения заживляющих составов (мазей или кремов). В качестве медикаментов обычно используются кремы с пантенолом, ланолином, а также цинковые мази.
Лактостаз- застой молока в протоках молочных желез, одно из осложнений грудного вскармливания. Молочная железа женщины в среднем состоит из 15-25 ацинусов, в которых синтезируется молоко. Ацинусы соединены с соском протоками. Если какой либо ацинус в течение нескольких дней не освобождается от своей продукции или один из протоков пережимается, образуется молочная пробка, которая препятствует выделению секрета железы во внешнюю среду. Таким образом, возникает застой молока в одном или нескольких сегментах молочной железы. Длительно сохраняющийся лактостаз заканчивается неинфицированным маститом.
Причины лактостаза:
Возникновение лактостаза обычно бывает вызвано двумя причинами: повышенной выработкой молока и нарушением его оттока из какой-либо области или из железы в целом в результате закупорки или узости млечных протоков.
Симптомы лактостаза:
•Болезненные ощущения в молочной железе
•Уплотнения в молочной железе, которые можно прощупать пальцами
•Иногда покраснение участков кожи на молочной железе
•После или в процессе опорожнения груди возникают болезненные ощущения, дискомфорт.
•Иногда - неспецифические гриппоподобные симптомы: температура, слабость, озноб
Лечение:
•Необходимо проверить правильность прикладывания малыша к груди. Если ребёнок не сосет или сосет плохо - необходимо сцеживать молоко вручную или отсосом, а также скорректировать захват соска у ребенка.
•По возможности часто прикладывать ребенка к больной груди, не забывая о здоровой
•Регулярный массаж груди мягкими и плавными движениями от периферии к центру. При этом нельзя сильно сдавливать ткани
•Перед прикладыванием прикладывать сухое тепло на грудь, чтобы облегчить выделение молока.
•Можно принимать теплый душ или теплую ванную перед кормлениями - это облегчает выделение молока.
•После кормления прикладывайте холод на 15-20 минут. Это уменьшает отёк, боль и воспаление.
•Адекватный водно-солевой режим, ограничивать жидкость нельзя - необходимо пить достаточно, чтобы не испытывать жажду.
•Желательно сцеживать больную грудь перед кормлением.
49.ПРЕЭКЛАМПСИЯ.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.КЛАССИФИКАЦИЯ.ГАГ
мультисистемное патолоrическое состояние, проявляющееся во второй половине беременно сти (после 20 нед), характеризуемое АГ в сочетании с протеинурией (б олее 0,3 r/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорrанной недостаточности.
В легкой форме ПЭ встречается у 3-18% женщин, и чаще всего не ока зывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери, из них у 1-2% беременных ПЭ приобретает тяжелое те'ение
КЛАССИФИКАЦИЯ
Коды по МКБ-10 (lnterational Classiication о/ Diseases) –
o Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
o Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся про теинурией.
o Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
o Вызванная беременностью гипертензия без значительной про теинурии.
o Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеи нурией.
o Преэклампсия.
Тяжелая преэклампсия.
Преэклампсия неуточненная.
o Эклампсия.
Эклампсия во время беременности.
Эклампсия в родах.
Эклампсия в послеродовом периоде.
Эклампсия неуточненная по срокам.
o Гипертензия у матери неуточненная.
????
50.ПРЕЭКЛАМПСИЯ . ПАТОГЕНЕЗ.КЛИНИКА.ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина характеризуется
При умеренной ПЭ беременные не предъявляют жалоб или жалуются на появление отеков,незначительное повышение АД
При тяжелой ПЭ к указанным симптомам присоединяется головная боль, тошнота, рвота,мелькание мушек, боли в эпигастрии,гипертермия
Артериальная гипертензия выше 140/90
Протеинурия (потеря от 0.3-5.0)
Отеки
Скрытые( в виде патологической прибавки массы тела, никтурия, снижение диуреза 900-1000
Явные отеки
o 1ст отеки верхних и нижних конченостей
o 2ст отеки конечностей и стенки живота
o 3ст + лицо
o 4 ст анасарка
Диагностика
Измерение динамики массы тела
Измерение АД
ОАК БАК ОАМ
Гемастозигорамма УЗИ КТГ антитела к ХГЧ ЭКГ
Профилактика
51.HEELP синдром.Определение. клиника. Лабораторные критерии
НЕLLР-синдром - симптомокомплекс, вклюLающий:
• гемолиз
• повышение активности ферментов печени
• низкое число тромбоцитов
НЕLLР-синдром чаще развивается в III триместре беременности в 33-39 нед, преимущественно - при сроке 35 нед
Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стреми тельным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще лок ализующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печено<шая недостаточность, судороги, выраженная кома.
Лабораторные признаки НЕLLР-синдрома:
• повышение активности аминотрансфераз (АСТ >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, лактатдегидрогеназы >600 ЕД/л);
• тромбоцитопения (<lOOxt0 /л);
• снижение уровня антитромбина lll ниже 70%;
• внутрис осудистый гемолиз и повышение концентрации билирубина;
• увеличение протромбинового вр емени и АЧТВ;
• уменьшение концентрации фибриногена ниже необходимой во время беременности;
• увеличение содержания азотистых шлаков в крови;
• снижение уровня глюкозы крови вплоть до гипогликемии.
52. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
ОЖГБ - редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 ООО, но опасное ослож нение беременности, чаще развивается у первоберемен н ых
В клиническом течении заболевания различают три стадии.
• Дожелтушная стадия начинается, как правило, на 30-34-й неделе бере менности. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, сла бость, вялость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся, а потом становится мучительной и не поддается лече нию и заканчивается рвотой <<кофейной гущей,>.
• Спустя 1-2 нед от начала болезни развивается желтушная стадия. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), появляются тахикардия до 120-140 в минуту, жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, олиrоанурия, перифе рические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Развивается почечная недо статочность той или иной степени выраженности в результате пораже ния почек. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшени ем печени.
• Стадия тяжелой фульминантной печеночной недостаточности и острой почечной недостаточности развивается спустя 1-2 нед после возникно вения желтухи. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терми нальной стадии болезни. Развивается тяжелый ДВС-синдром с силь нейшим кровотечением из матки, других органов и тканей.
Биохимические признаки ОЖГБ:
• гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
• гипопротеинемия (<60 г/л);
• гипофибриногенемия (<2 г/л);
• не выраженная тромбоцитопения;
• незначительное повышение активности аминотрансфераз;
• резкое снижение уровня антитромбина 111;
• повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови; • лейкоцитоз (до 20-ЗОх J0 /л);
• метаболический ацидоз.
УЗ-признак ОЖГБ - повышенная эхогенность пеqени. Диагноз может быть утоqнен при компьютерной томографии, признак ОЖГБ - сниженная рентгенологическая плотность паренхимы печени.
Биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови
КТГ плода
53. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ТЕРАПИИ АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
Антиrипертензивные ЛС для плановой терапии
• 1-я линия.
Центральный а -адреномиметик (производное метилтирози на) – МЕТИЛДОПА
начальная доза - 250 мг/сут, каждые 2 дня 2 дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза - 2,5 r.
• 2-я линия.
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпо чтительно пролонгированного действия: НИФЕДИПИН (кордипин• ретард, коринфар• ретард, кордафлекс•), \
30-40 мг/сут.
• 3-я линия.
1-Адреноблокаторы
МЕТАПРОЛОЛ (беталок•, метокард•, эrи лок•, корвитол•),
25-100 мг/сут
54.АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БЫСТРОГО СНИЖЕНИЯ АД
Антиrипертензивные ЛС для быстрого снижения АД
• нифедипин (кор дипин•, коринфар•):
Антагонисты кальция диrидропиридинового ряда
повторно - через 15 мин троекратно до снижения ДАД в пределах 90-100 мм рт.ст. (максимальная доза - 6С мr).
При отсутствии эффекта следует сменить или добавить антиrипертензивный препарат. Максимальная суточная доза - 120 мг.
• метопролол (метопролол-акри•, беталок•, мето кард•, эгилок•),
13-Адреноблокаторы:
50-IOO мг/сут (избегать назначения при бр онхиальной астме).
• клонидин (клофелин•, rемитон•):
Центральный а -адрсномиметик (производное имидазолина
медленно 100 мкг в разведении на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 мин до 3 раз в сутки.
55.ЭКЛАМПСИЯ.ОПРЕДЕЛЕНИЕ.ФАЗЫ.АЛГОРИТМ МЕД ПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ПЭ
ЭКЛАМПСИЯ- появление одной или двух судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений.
Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может про изойти кровоизлияние в сетчатку глаз и мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кро вообращения, которое может быть острым - ПОНРП или хроническим - усугубление анrиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.
В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:
• фибриллярные подергивания мышц;
• тонические судороги;
• клонические судороги;
• разрешение припадка.
Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии
o Лечение в случае судорожного припадка начинают на месте. Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (при- емном отделении) или срочно госпитализируют беременную в реанимаци онное отделение.
o Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвот ных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть.
o Одновременно необходимо эвакуиро вать (аспирировать) содержимое полости рта.
o Необходимо защитить паци ентку от повреждений, но не удерживать се активно (предотвратить травму во время судорог). При сохраненном спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздухо вод и проводят ингаляцию увлажненной кислородной смесью, накладывая носолицевую маску
o В случае развития дыхателы-юrо апноэ немедленно начинают прину дительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100% кислорода
o Производят катетеризацию периферической вены.
Сразу после приступа судорог необходимо:
• при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань;
• немедленно начать терапию сульфатом магния: - начальная доза - 4-6 r сухого вещества (20 мл 25% раствора) внутри венно струйно медленно в течение 5-10 мин;
- при повторении судорог вводят 2 r сульфата течение 5 мин;
- поддерживающая доза - 1-2 r/ч внутривенно через инфузомат;
• при отсутствии эффекта - внутривенно ввести диазепам (седуксен ) 2,0 мл 0,5% раствора или барбитураты (тиопентал натрия в дозе 0,2- 0,3 r);
• осуществлять запись жизненных показателей (ЧСС, АД, сатурация кислорода) в непрерывном режиме с помощью монитора или каждые 3-5 мин: - прщ1олжить запись КТГтолько после окончания судороги; - дренировать мочевой пузырь катетером Фолея, который не извлекают до нормализации диуреза.
56. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.КЛАССИФИКАЦИЯ
Самое частое осложнение родового акта, регестр у 10% рожениц.
o Патологический прелиминарный период
o Слабость родовой деятельности
-первичная - вторичная –слабость потуг
o Чрезмерно сильная родовая деятельность
o Дискоординированная родовая деят
-дискоординация
-гипертонус нижнего сегмента
-тетания матки
-котнракционное кольцо
57.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.КЛАС-ЦИЯ.КЛИНИКА.Д-КА.ЛЕЧЕНИЕ
Первичная слабость родовой деятельсности.
-называют слабые неэффективные схватки с момента начала родов и в течение всей латентной фазы ( до 4 см раскрытия)
Схватки
1.слабые, короткие и частые
2. удовлетв силы , но редкие
Отсутсвие структурных изменений шейки матки( при регул схватках влаг иссл каждые 3-4 часа)
Раннее излитие околоплодных вод
Аномалии отделения плаценты с патологической кровопотерей(атонической/гипотонической)
Методы родостимуляции
1- Немедикаментозный : амниотомия
2- Медикаментозный: окситоцин
Предварительно проводят амниотомию. Начинают с 0.001-0.002 ЕД/мин, увеличивая каждые 30 мин, 1-8 капель в мин
Вводят до достижения желаемых схваток и постепенно уменьешают
Противопоказания: угрожающий разрыв матки, попер и косое положение плода,разгиб вставление, гипоксия плода, ПОНРП
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 220; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!