Задача: острый панкреатит (по Петрову-Розанову холецистопанкреатит)

Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2. Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте, повышение а-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

3. БАК: при обострении - увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, Y-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); при длительном течении склерозирующей формы - снижение уровня альбумина.

4. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кищку 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, собирают 6 порций через каждые 10 мин; в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4-й порции повышается, в 6-й - достигает исходной или даже превышает ее, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение ферментов в бикарбонатной щелочности во всех порциях; б) прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче до введения 1 мл 0,06 % раствора прозерина и через каждые 0,5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1,6-1,8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не приходит. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.

5. Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

6. Копроцитограмма (при выраженной внешнесекреторной недостаточности): мазеподобная консистенция; непереваренная клетчатка; креаторея; стеаторея; амилорея.

Инструментальные исследования:

· Рентгенологическое исследование (в условиях искусственной гипотонии): наличие обызвествления железы; при резком увеличении головки - развернутость дуги или стенозирование двенадцатиперстной кишки; при рубцевании железы - втяжение сосочка двенадцатиперстной кишки; при дуоденографии под компрессией возможен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

· Ретроградная холедохопанкреотография выявляет расширение вирзунгова протока.

· Эхосканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (склерозирующая форма), кальциноз железы, камни в вирзунговом протоке, расширение протока и его ветвей; акустическая неоднородность железы.

· Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Лечение

Антацидные средства: препараты «Алмагель», «Маалокс» и «Фосфалюгель».
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: препараты «Гастросидин», «Квамател» и «Ранитидин».
Ингибиторы протонной помпы: препараты «Лансопразол», «Эзомепразол» и «Рабепразол».
Холинолитики: препараты «Платифиллин», «Атропин» и «Гастроцепин».
Ферментные средства: препараты «Панцитрат», «Панкреатин» и «Креон».
Ингибиторы ферментативных реакций: препараты «Трасилол», «Гордокс» и «Контрикал».
Анальгетики: препараты «Баралгин» и «Анальгин».
Спазмолитики: препараты «Бускопан» и «Но-Шпа».
Прокинетики: препараты «Церукал» и «Мотилиум».
Плазмозаменители: препараты «Реополиглюкин» и «Гемодез».
Билет 40
1. Острая кишечная непроходимость: клиническая диагностика странгуляционной кишечной непроходимости, лечебная тактика.
2. Пиелонефрит:клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика.
3. Задача: острый холецистит. Механическая желтуха. Холангит? (надо исследовать)
1. Острая кишечная непроходимость: клиническая диагностика странгуляционной кишечной непроходимости, лечебная тактика.
Странгуляционная непроходимость кишечника Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в морфологический субстрат брыжейки кишки. Такой механизм развития ОКН связан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изменений и клинических проявлений заболевания. Странгуляционная кишечная непроходимость всегда характеризуется внезапным началом с появлением сильной приступообразной боли в животе без четкой локализации. Больные крайне беспокойны, принимают различные положения в поисках облегчения. В связи с ишемическими нарушениями очень рано наступает некроз кишечной стенки, развивается перитонит, прогрессирует интоксикация. Странгуляция кишечника сразу проявляется рефлекторной рвотой одно- или многократной, которая, спустя несколько часов, может принять застойный характер (с запахом кишечного содержимого).
Клинические наблюдения показывают, что тяжесть и прогрессивность заболевания во многом зависят от высоты и протяженности вовлеченных в процесс кишечных петель. Чем выше уровень странгуляции, тем скоротечнее и тяжелее процесс. Особенно злокачественно протекает узлообразование, для которого характерна обширность вовлечения кишечника: в подавляющем большинстве случаев - петель тонкой или сигмовидной кишок.
Заворот нижних отделов кишечника, особенно сигмы, хотя и протекает остро, тем не менее, имеет ряд отличительных черт, нежели заворот тонкой кишки.
Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный ее участок.
Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель.
Заворот слепой кишки возможен при наличии аномалии развития, когда слепая кишка подвижна за счет наличия собственной или общей с подвздошной кишкой брыжейки. Различают 3 основных типа заворота слепой кишки:
1) заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг общей брыжейки;
2) заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси;
3) заворот слепой кишки вокруг ее поперечной оси.
Узлообразование - один из видов странгуляционной кишечной непроходимости. В узлообразовании могут участвовать петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка (рис. 7); петли тонкой кишки и слепая кишка; петли тонкой кишки и поперечная ободочная
кишка; реже в узел может входить червеобразный отросток или дивертикул Меккеля. Отличительной чертой узлообразования является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейках кишечных петель, участвующих в морфологическом субстрате, и в связи с этим раннее развитие некроза кишки.
Сложности в диагностике узлообразования могут быть связаны с тем, что местные признаки ОКН маскируются за тяжелыми проявлениями эндотоксикоза, сопровождающегося психоневротическими нарушениями и сердечно-сосудистой недостаточностью. Клиника узлообразования может имитировать клинику деструктивного панкреатита, что нередко приводит к задержке хирургического вмешательства.
2. Пиелонефрит:клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика.
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки.
Клиника.
* лихорадка >38С (87%), симптомы интоксикации (65-85%) по данным мультицентровых исследований, проведенных в Италии, только у 50% детей раннего возраста с пиелонефритом отмечалась лихорадка >38
* болевой синдром - боли в пояснице, животе (45-77%) и дизурический синдром, который более характерен для детей раннего возраста (50-70%)
* С-реактивный белок > 10-20 мг/л, повышение СОЭ >20 мм/час, лейкоцитоз
* лейкоцитурия (пиурия), положительный посев мочи с бактериурией
* снижение плотности мочи в пробе Зимницкого
Диагностика.
* Установление диагноза
* Выявление или исключение обструкции мочевых путей
Узи почек- Дилатация чашечно-лоханочной системы – обструктивный пиелонефрит. Нет дилатации – необструктивный пиелонефрит.
* Рентген- Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита. 1 - раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 2 - снижение тонуса лоханки - дефект наполнения контрастным веществом; 3 - симптом края поясничной мышцы; 4 -сглаженность сосочков почки; 5 - блюдцеобразная форма чашечки; 6 - булавовидно измененная чашечка; 7 - симптом Ходсона; 8 - отторгнувшийся сосочек; 9 - сужение и сближение шеек чашечек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки; 11 - некроз сосочка.
* Хромоцистоскопия. Введённый внутривенно раствор индигокармина в норме выделяется из устья мочеточника на 4-7 минуте исследования, что фиксируется во время цистоскопии. При окклюзии мочеточника индигокармин из устья не выделяется.
* Мультиспиральная компьютерная томография. Даёт чёткое представление о состоянии мочевых путей, наличии или отсутствии их окклюзии. Позволяет выявлять камни любого химического состава, размера и локализации.
3. Задача: острый холецистит. Механическая желтуха. Холангит? (надо исследовать)
У самых тяжелых больных при наличии перитонита и тяжелой сопутствующей патологии выполняется минимальный объем операции – холецистостомия. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке в желчный пузырь устанавливается трубчатый дренаж, который выводиться наружу, через дренаж происходит отток гноя и желчи, что обычно позволяет купировать одновременно и приступ холецистита и механическую желтуху.
Тактика лечения
Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.
Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.
Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.
С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.
Дальнейшее ведение больных
Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.
Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

Билет 41 (непонятный билет)

1. ОКН обтурационная (такого вопроса в списке нет)

2. Пиелонефрит, непонятно какой из вопросов, делаем все!

1 вариант) Пиелонефрит. Эпидемиология. Этиология и патогенез.

2 вариант) Пиелонефрит. Классификация.

3 вариант) Пиелонефрит. Клиническая картина.

4 вариант) Пиелонефрит. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика.

5 вариант) Пиелонефрит. Принципы лечения, показания к хирургическому лечению и виды

оперативных вмешательств.

3. задача: ЯБЖ с перфорацией язвы и разлитым перитонитом

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 46 47 48 49 505152 53 54 55 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!