Задача: острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха
Калькулезный холецистит – форма хронического холецистита, характеризующаяся наличием конкрементов в желчном пузыре.
Диагностика
Клинический анализ крови: лейкоцитоз; Повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение Билирубина общего, прямого билирубина, АЛТ, АСТ. УЗИ.
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ)
ЛЕЧЕНИЕ. Медикаментозная терапия: -Инфузионная терапия; -Спазмолитическая терапия; -Антибиотикотерапия; -Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативное лечение: -традиционная «открытая» холецистэктомия; -лапароскопическая холецистэктомия. Показания к оперативному вмешательству: при отсутствии положительной динамики (сохранение болевого синдрома, отсутствие тенденции к уменьшению размера желчного пузыря, увелич. Температуры тела, нарастание лейкоцитоза) га фоне проводимой консервативной терапии в теч. 24-42 часов. Операции: холецистэктомия; холецистотомия.
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – патологическое состояние, обусловленное наличием конкрементов в желчевыводящих протоках с наличием или без механической желтухи.
ЛЕЧЕНИЕ: - холецистэктомия; - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока); - ревизия общего желчного протока .
При холангите и механической желтухе, если не требуется экстренной операции, необходимо придерживаться принципа устранения желтухи до оперативного вмешательства. Кроме того, когда желтуха быстро и неуклонно уменьшается, можно отложить операцию до ее купирования, но оперировать раньше рецидива. Операцию производят и при неэффективности консервативного лечения в течение 3-5 дней. Операция должна осуществить декомпрессию желчных путей, устранить причины гипертензии и восстановить отток желчи. При короткой желтухе до 10-12 дней выполняют одномоментное вмешательство с наружным дренированием протоков. При высоком операционном риске, тяжелых сопутствующих заболеваниях оперативное лечение целесообразно делить на два этапа. На первом этапе, реализуемом под контролем лапароскопа или УЗИ, применяют специальные методы лечения, направленные, прежде всего, на декомпрессию билиарного тракта, уменьшение интоксикации и явлений гнойного воспаления при холангите. Для декомпрессии желчевыводящих путей используют: 1) назобилиарное дренирование (НБД); 2) лапароскопическую пункционную холецистостомию, литоэкстракцию, 3) эндобилиарную литотрипсию; 4) чрескожное чреспеченочное дренирование гепатикохоледоха (ЧЧХС), 5) эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ),
|
|
|
На втором этапе, после купирования желтухи, радикально устраняют причину гипертензии и восстанавливают отток желчи из печени (холедохолитотомия,
|
|
|
Билет 38
1. Лечение перитонитов: этапы хирургического вмешательства, виды операций, швы, лечение.
2. Пиелонефрит. Классификация.
3. Задача: хронический холецистит в стадии обострения,опухоль желчного пузыря,механическая желтуха,гепатит
1. Лечение перитонитов: этапы хирургического вмешательства, виды операций, швы, лечение.
2. Пиелонефрит. Классификация.
Задача: хронический холецистит в стадии обострения,опухоль желчного пузыря,механическая желтуха,гепатит
1. Лечение перитонитов: этапы хирургического вмешательства, виды операций, швы, лечение.
Этапы оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство при перитоните состоит из 10 последовательно выполняемых этапов.
Оперативный доступ. Наиболее рациональным доступом является срединная лапаротомия
Оценка и эвакуация экссудата.Оценивают количество, распростра-ненность и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный и др.), наличие в нем примесей (желудочное или кишечное содержимое, желчь, моча и др.), по-зволяющих заподозрить источник перитонита. Обычно он локализуется в об-ласти наибольшего отложения фибрина и образования спаек.
Удаление экссудата и кишечного содержимого производят с помощью электроотсоса
|
|
|
Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
После окончательного осушивания брюшной полости в мезоколон, малый сальник, корень брыжейки тонкой и сигмовидной кишки вводят до 100 мл.
0,25% раствора новокаина
Ревизия органов брюшной полости. Преследует цель обнаружения источника перитонита. Она должна быть тотальной, поэтажной, последова-тельной, одномоментной, полноценной. Ревизию начинают с желудка, осмат-ривая его переднюю и заднюю стенки. Затем проводят осмотр 12-перстной кишки. Мобилизуя ее по Кохеру, одновременно осматривают головку pancreas.
Ревизию тонкой кишки, тщательно пооче-редно рассматривают ее петли. Обнаруженные повреждения отмечают, оберты-вая их салфеткой, и продолжают обследование. Ревизию толстой кишки начи-нают с илеоцекального угла. В некоторых ситуациях, восходящую и нисходя-щую ободочные кишки мобилизуют из забрюшинного пространства и осматри-вают обе стенки. При осмотре прямой кишки одновременно производят реви-зию мочевого пузыря и внутренних половых органов у женщин. Затем перехо-дят к осмотру паренхиматозных органов и забрюшинного пространства.
|
|
|
Устранение источника перитонита.
Объем хирургического вмешательства
зависит от многих факторов: источника перитонита, распро-страненности поражения, стадии заболевания, характера выпота, общего со-стояния больного. Во всяком случае, необходимо стремиться максимально уст-ранить причину воздействия агрессивного фактора на брюшину. Если устра-нить источник воспаления невозможно, он должен быть надежно изолирован.
Интраоперационная санация брюшной полости.
Осуществляют путем удаления гноя марлевыми салфетками («сухая са-нация») или многократным промыванием брюшной полости большим объемом антисептического раствора (8-10 л). Обычно комбинируют оба способа.
Декомпрессия кишечника. Является обязательным патогенетически обоснованным этапом операции, носящим не только детоксикационную функ-цию, но и предупреждающим транслокацию бактерий в брюшную полость и кровоток через истонченную перерастянутую стенку кишки при повышении ее
проницаемости в условиях динамической кишечной непроходимости.
При декомпрессии кишечника должны осуществляться задачи:
1) максимально полное удаление содержимого из пищеварительного тракта;
2) предупреждение инфицирования брюшной полости;
3) минимальная травматичность.
Методы проведения:
1. Пункция тонкой кишкис последующим ушиванием дефекта стенки.
2. «Выдавливание» газа и жидкости наружу через прямую кишку или рот (назо-гастральный зонд), путем последовательного пальпаторного проталкивания кишечного содержимого в дистальном или проксимальном направлениях.
3. Подвесная энтеростомияпо С.С. Юдину на короткой или длинной трубке.
4. Дренирование желудочно-кишечноготракта длинной трубкой.
Толстую кишку дренируют зондом через заднепроходное отверстие. Возможно дренирование через стомы (гастро-, илео-, цекостому), однако при распростра-ненном перитоните такой вариант декомпрессии кишечника нежелателен.
Метод целесообразно применять в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Кроме декомпрессии и роли «каркаса» дренаж может включать ки-шечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание, что обеспечивает быстрое восстановление функциональной активности пищеварительного трак-та, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.
Дренирование и тампонирование брюшной полости.
Наличие большого количества воспалительного экссудата в брюшной по-лости на фоне снижения всасывающей способности брюшины обусловливает после операции необходимость ее дренирования по Спасокукоцкому.
Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
Перед завершением операции повторно производят обкалывание 0,25% раство-ром новокаина корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
Завершение операции. В зависимости от стадии перитонита и состоя-ния брюшной полости операцию завершают по-разному. В настоящее время существует 4 варианта ее завершения: 1) глухой шов лапаротомной раны, 2) перитонеальный лаваж, 3) лапаростомия, 4) программированная релапарото-мия. Последние три способа вызваны необходимостью проведения после опе-рации повторных санаций брюшной полости закрытым или открытым методом.
Пиелонефрит: классификация.
Н.А. ЛОПАТКИН,1974
По течению болезни: 1. острый пиелонефрит - хронический; 2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).
По морфологическому признаку: 1. Острый пиелонефрит: 2. серозный; 3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией. 4. Хронический пиелонефрит: с минимальными изменениями; со стромально-клеточным компонентом; с тубулостромальным компонентом; со стромально-сосудистым компонентом; смешанная форма пиелонефрита; пиелонефрит с исходом в сморщивание.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!