Диагностика острого перитонита. Клинические и инструментальные признаки.
Решающее значение в распознавании перитонита имеет изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование.
Обследование больного должно выполняться методично, в полном объеме по схеме (общий осмотр, обследование по системам, местные изменения) с использованием общеклинических методов (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) и проведением специальных приемов –прямокишечного или влагалищного исследования.
К общим признакам перитонита относят (по В.Я. Шлапоберскому): внешний вид больного, его поведение, температуру тела, боль (ее характер), изменение типа дыхания, пульс, АД, диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, икоту, срыгивание), жажду, паретическое состояние кишечника (неотхождение стула и газов), картину крови.
К местным -вид передней брюшной стенки, болезненность при ее паль-пации, болевые точки и их характер, метеоризм, шум плеска, изменение харак-тера тимпанического звука при перкуссии в отлогих местах брюшной полости, отсутствие или наличие перистальтики, расширение желудка, данные ректаль-ного и вагинального исследований.
Современные методы исследования дополняют клинический диагноз.
При исследовании крови обычно выявляют повышенное число лейкоци-тов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Часто имеется прямая зависимость лейкоцитоза и левого сдвига в формуле крови от тяжести процесса. В терминальной стадии, в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления (феномен потребления), возможно угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов, нарастание сдвига в формуле влево, появление токсической зернистости.
|
|
|
Количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит длительно остаются в пределах нормы. Увеличение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и гипогидратации. В терминальной стадии вследствие интоксикации, возможно, некоторое снижение гемоглобина и эритроцитов.
В моче обнаруживают белок и цилиндры с прогрессирующим снижением объема суточного диуреза.
В биохимическом анализе крови выявляют признаки печеночной недоста-точности (холестатический, цитолитический, мезенхимально-воспалитель-ный, гепатодепрессивный сывороточные печеночные синдромы).
Количество белка в реактивной стадии перитонита обычно нормальное, однако выявляется диспротеинемия в виде снижения уровня альбуминов и гиперглобулинемии.
В связи с воспалением и активацией симпатоадреналовой системы может наблюдаться умеренное повышение сахара крови и амилазы.
Постепенно повышается содержание креатинина и мочевины. Особенно неблагоприятно повышение креатинина свыше 265-442 мкмоль/л.
|
|
|
В терминальную стадию уровень мочевины падает, что свидетельствует о необратимых нарушениях в гепатоцитах.
Исследование свертывающей системы крови, как при всяком воспалении, обычно показывает начинающиеся признаки гиперкоагуляции.
В третью стадию течения перитонита отмечается уменьшение уровня протромбина, фибриногена, тромбоцитов, тромбоцитопатия.
Немаловажное значение в этиологической диагностике перитонита играет бактериологическое исследование.
Программа микробиологической диагностики складывается из нескольких этапов.
Экспресс-методы определения микробного пейзажа корригируют с кли-ническими проявлениями того или иного вида инфекции,
Из инструментальных методовдля диагностики перитонита используют рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить
рентгенологические признаки заболеваний, явившихся причиной перитонита
(перфоративная язва желудка и ДПК – симптом "серпа" Спижарного, ОКН –
чаши Клойбера, симптом «рыбьего скелета» –кишечные аркады). Косвенными
признаками перитонита являются затемнение брюшной полости (экссудат в по-лости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экс-курсии и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах, "шоковое легкое".
|
|
|
Компьютерная рентгенотомография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.
Ультразвуковое исследование брюшной полостипомогает выявить нали-чие в ней жидкости, опухолей, абсцессов, инфильтратов, определить размеры печени, желчного пузыря, почек. Ценность исследования повышается при повторном динамическом наблюдении.
При сложных для диагностики случаях применяют лапароцентез (пунк-цию брюшной полости), особенно у лиц с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии. Наиболее информативен метод лапароцентеза с использованием направленной катетеризации брюшной полости ("поисковый" или "шарящий" катетер). Аспирированную и этом жидкость подвергают обязательному макро- и микроскопическому, биохимическому (плотность, концентрация белка, электролиты, сахар, амилаза), цитологическому (на ати-пию клеток), бактериологическому исследованию, а также проводят пробу с йодом И.И. Неймарка, позволяющую выявить в жидкости крахмал и желчные кислоты при перфорации желудочно-кишечного тракта.
|
|
|
В некоторых ситуациях используют лапароскопию.
Диагностическую лапаротомиюприменяют в тех случаях, когда все дос-тупные методы диагностики не позволяют исключить наличие деструктивного процесса в брюшной полости и воспаления брюшины, а динамическое наблю-дение с интенсивной терапией в течение 2-5 ч не вносят ясности в диагностику, т.е. при наличии интенсивных болей в животе неясной этиологии в течение 5 ч.
Лечение МКБ виды операций
8. Методы удаления или разрушения образовавшихся камней
8. Консервативные
8. Камнеизгоняющая терапия
8. Хирургические
8. Эндоскопические (уретеролитоэкстракция, уретеролитолапаксия, нефролитолапаксия, лапароскопическая уретеролитотомия, цистолитотрипсия и др.)
8. Дистанционная литотрипсия
8. «Открытые» операции (нефролитотомия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия)
Методы подавления камнеобразования и растворение образовавшихся камней
– Литолитическая терапия
– Устранение причин камнеобразования
Купирование почечной колики:
Введение спазмолитических (но-шпа) и болеутоляющих препаратов (трамадол).
Введение ингибиторов синтеза простагландинов (вольтарен).
- Тепловые процедуры (горячая ванна, грелка).
Использование физитерапевтических методов (СМТ, индуктотермия).
Проведение новокаиновых блокад.
Применение наркотических анальгетиков.
Внутреннее дренирование почки.
Внешнее дренирование почки.
Показания к операции при мочекаменной болезни:
1,6 большие размеры камней, когда их не удается раздробить и вывести без операции;
1,7 значительное нарушение функции почек, притом что остальные методы лечения в данном случае противопоказаны;
1,8 положение камня: если он находится внутри почки, то его очень сложно раздробить и вывести наружу;
1,9 осложнение в виде гнойного процесса в почках (гнойный пиелонефрит).
Виды хирургических вмешательств при мочекаменной болезни:
Пиелолитотомия. Удаление мочевого камня из лоханки почки через разрез. Часто к подобному вмешательству прибегают при наличии камней большого размера, коралловидных камней.
Нефролитотомия. Сложное хирургическое вмешательство, которое проводится при особо крупных размерах камней, которые не удается удалить через почечную лоханку. В таких ситуациях разрез делают прямо через ткань почки.
Уретеролитотомия. Операция, которая в настоящее время выполняется очень редко. Это удаление мочеточникового камня через разрез в стенке мочеточника. В большинстве случаев удаление таких камней удается выполнить при помощи эндоскопических методик, без разреза.
Задача: острый парапроктит
Острый парапроктит – это острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желёз, которое быстро приводит к гнойно-некротическому разрушению тканей и имеет чрезвычайно выраженную склонность к переходу в хроническую стадию с образованием свищей.
Диагностики острого парапроктита – на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в одном из клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку. Диагноз ить на основании клинической картины, наружного осмотра, пальпации перианальной области и пальцевого исследования прямой кишки. Инструментальные исследования не производятся, так как они очень болезненны. Большие возможности в диагностике глубоких парапроктитов открыла ультросонография, которая позволяет установить локализацию, размер гнойника и характер изменений в окружающих тканях. Применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и поражённой крипты.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция относится к разряду неотложных и должна выполняться тотчас после установления диагноза. Основные задачи радикальной операции – вскрытие, дренирование гнойника и ликвидация поражённой крипты. Для вскрытия гнойника должен применяться внутривенный или масочный наркоз, перидуральная или сакральная анестезия. Местная анестезия в данном случае нецелесообразна. В условиях неспециализированных стационаров не рекомендуется стремиться, во что бы то ни стало, сразу выполнять радикальную операцию, т. е. вмешиваться на крипте, так как это опасно повреждением анального жома и последующим развитием его 36 недостаточности. Достаточно ограничиться дренирующим разрезом.
Радикальными операциями при остром парапроктите являются следующие:
· вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
· вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и дозированная сфинктеротомия;
· вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты, проведение лигатуры на анальный жом (не затягивая её сразу);
· вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение поражённой крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки. Лечение больных острым парапроктитом является непростой задачей, требует хороших знаний анатомии и большого опыта хирурга в дифференциации параректальных тканей. В случаях подкожного, подслизистого парапроктита и при поверхностном расположении гнойного хода при ишиоректальных парапроктитах применяется операция – рассечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением поражённой крипты. Выполняется радиальный или полулунный разрез с последующим иссечением кожно-слизистого лоскута вместе с поражённой криптой (по методу А.Н. Рыжиха и А.Г. Бобровой). При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишио- и пельвиоректальных парапроктитах выбор способа операции затруднён и определяется не только сложностью ситуации, но и опытом оперирующего хирурга. В таких случаях, даже в специализированных стационарах, нередко операция расчленяется на два этапа. При поступлении в неотложном порядке абсцесс вскрывается дренирующим разрезом, а через несколько дней, после ликвидации острого гнойного процесса, уменьшения отёка тканей выполняют отсроченный радикальный этап операции – вмешательство на крипте. При этом становится возможным более чётко определить поражённую крипту, иссечь её и провести лигатуру вокруг вовлечённой в процесс порции сфинктера или применить пластическое закрытие внутреннего отверстия в кишке за счёт перемещения лоскута из слизистой оболочки. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита прогноз благоприятный. 37 При операции простого вскрытия парапроктита без ликвидации его связи с просветом кишки чаще всего формируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита. Однако даже такой исход для больного благоприятнее, чем развитие недостаточности анального жома после одномоментной радикальной операции с ятрогенным повреждением анального жома.
Билет 37
1. Острый перитонит: лечение, предоперационная подготовка
2. Пиелонефрит. Эпидемиология. Этиология и патогенез.
3. Задача: острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 185; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!