Язвенные гастродуоденальные кровотечения: клиника, диагностика, принципы лечебной тактики.
Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно яркие. Они складываются из общих симптомов кровопотери и признаков поступления крови в просвет желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена или гематохезия). Часто кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, в этих случаях в анамнезе отмечают характерный «язвенный» болевой синдром и сезонность. У ряда больных при сборе анамнеза можно найти указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения.
Кровавая рвота (рвота «кофейной гущей») и дёгтеобразный стул - типичные признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще возникает только мелена.
Данные физикального исследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и, предположительно, о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, а также обнаружение при ректальном исследовании чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения, фактически геморрагического шока.
При лёгкой и средней степени тяжести ЖКК (дефицит ГО менее 30%) клинические проявления менее выражены: общее состояние больных, как правило, удовлетворительное либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, а рвота и мелена редко бывают многократными.
|
|
|
Осмотр больного необходимо завершить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем выполнить зондирование желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дёгтеобразный стул, - важные признаки, обосновывающие клинический диагноз.
Лабораторная диагностика. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди способов определения ОЦК наряду со сложными существуют более подходящие для условий неотложной хирургии простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина. Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется.
|
|
|
Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют ряд гемодинамических показателей (ЦВД, параметры центральной гемодинамики), величины, характеризующие транспорт кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода) метаболизм (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.).
Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртывания и кровотечения) помогают заподозрить заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов (гемофилию, болезнь Верльгофа и др.). Следует иметь в виду, что кровопотеря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза.
Эндоскопическая остановка кровотечения
Лечебная эндоскопия при острых ЖКК обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующее медикаментозное лечение даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.
|
|
|
Инфузионно-трансфузионная терапия
Цель такого лечения состоит в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы несовместима с жизнью. Первоочередным должно быть введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, кроме того, необходимы меры по нормализации микроциркуляции и реологии крови, коррекции водно-электролитного обмена.
Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируют инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.
Введение кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол и др.) и коллоидных (на основе гидроксиэтилкрахмала: волекам, инфукол ГЭК 6 и 10% раствор; на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику.
При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и более, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!