Задача: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит, осложненный острым гнойным холангитом. Механическая желтуха.
Острый флегмонозный ХЦ — осложнение ЖКБ, вследствие нарушения оттока желчи из пузяря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция.
Гнойный холангит — это осложнение холецистита; распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки. Для ГХ характерна нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная температура тела, боли в правом подреберье.
Диагностика:
- резкая болезненность в правом подреберье и в эпигастрии
-напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье
- увеличенный ЖП при пальпации в правом подреберье
-болезненность при легком надавливании на стенку живота в точке Кера (точка проекции желчного пузыря) во время вдоха (симптом Кера);
– гиперестезия кожи, болезненность в точке Кера (симптом Маккензи);
– резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного
(симптом Образцова);
– боль при поколачивании или надавливании на точку Кера (симптом Захарьина);
– болезненность при легком поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (симптом
Ортнера-Грекова);
– непроизвольная задержка дыхания на вдохе при ограничении экскурсии грудной клетки
надавливании на правое подреберье (симптом Мерфи);
– симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье.
1. УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны
Признаки острого холецистита
- локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком (УЗ-симптом Мерфи),
|
|
|
- увеличение размеров желчного пузыря (>90×30 мм),
- утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм,
- расслоение стенки(«двойной контур»),
- симптом «гепатизации» желчного пузыря - просвет желчного пузыря представлен
взвешенными эхопозитивными линейными структурами средней и умеренно повышенной
плотности, неотличимыми от печёночной паренхимы,
- наличие перивезикальной жидкости.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с целью дифференциальной диагностики и выявления причин явлений желтухи
Диагностическая лапароскопия при невозможности исключить острый холецистит
Лечебная тактика:
- оперативное вмешательство
Способы холецистэктомии:
От шейки
1) перевязка пузырной артерии и пузырного протока;
2) выделение желчного пузыря;
3) перитонизация ложа желчного пузыря.
От дна
1) выделение желчного пузыря;
2) перевязка пузырной артерии и пузырного протока;
3) перитонизация ложа желчного пузыря.
- или консервативная терапия
· Постельный режим.
· Голод в течение 2-3 дней.
· Холод (пузырь со льдом на правое подреберье).
· Введение спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков (баралгин, спазмолгон)
|
|
|
· Выполнение новокаиновых блокад с целью уменьшения болевого синдрома и улучшения оттока желчи из желчного пузыря, благодаря снятию спазма сфинктера Одди.
· Проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии (2,0-2,5л) для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь - гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и В6.
· Применение антибиотиков, которые в достаточной концентрации накапливаются в пузырной желчи и к которым чувствительна вызвавшая ОХ микробная флора.
Например:
Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут. :
Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут.
Ампициллин/сульбактам 6 г/сут. :
Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.
Лечение холангита:
Консервативное лечение: 1. Назодуоденальный разгрузочный зонд. 2. Антиспастическая терапия (платифиллин, атропин, паранефральная блокада, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина и т.д.). 3. Антибактериальная терапия (антибиотики, концентрирующиеся в желчи аминогликозиды и цефалоспорины, трихопол и т.д.). 4. Дезинтоксикационная терапия.
Оперативное лечение (при неэффективности консервативной терапии в течение трех суток): 1. Одномоментная радикальная операция с наружным дренированием желчевыводящих протоков. 2. Двухэтапное лечение (при тяжелом общем состоянии, печеночно-почечной недостаточности, холангиогенныхабсцессах печени): — первый этап – наружное дренирование протоковой системы (с помощью лапароскопии, эндоскопии или лапаротомии); — второй этап – радикальное хирургическое вмешательство после улучшения состояния и интенсивной антибактериальной терапии.
|
|
|
Билет 31
1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: формы, клиника,
диагностика, методы лечения.
2. Мочекаменная болезнь, эпидемиология, этиология.
3. Задача: острый калькулезный холецистит
1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: формы, клиника,
диагностика, методы лечения.
Перфорация гастро-деоденальной язвы – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.
Формы по МКБ-10:
ЯЖ: острая с прободением, хроническая или неуточненная с прободением
ЯДПК: острая с прободением, хроническая или неуточненная с прободением
Савельев В.С., 2005 (с дополнениями и изменениями, 2015)
1. По этиологии:
|
|
|
- перфорация хронической язвы
- перфорация острой язвы
2. По локализации:
- перфорация язвы желудка (малой кривизны, передней стенки, задней стенки)
- перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (передней стенки, задней стенки)
3. По клинической форме:
- перфорация в свободную брюшную полость:
· типичная (80-85%)
· прикрытая (5-7%)
- атипичное прободение (8-13%):
· в сальниковую сумку
· в малый или большой сальник
· в забрюшинную клетчатку
· в изолированную спайками полость
- сочетание перфорации с другими осложнениями язвенного процесса (с ЖК- кровотечением, со стенозом выходного отдела желудка)
4. По выраженности перитонита
Особенности клинической симптоматики зависят от клинического течения перфорации:
1) период выраженных клинических проявлений (период шока) - до 6 часов
2) период мнимого благополучия – 6-12 часов
3) период перитонита – более 12 часов
Ведующие синдромы: болевой, шок, перитонита.
Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, предшествующий язвенный анамнез.
Синдром шока: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, акроцианоз, сухость языка, сосудистая реакция бради-/тахикардия.
Перитонеальный синдром:
При осмотре вынужденное положение
Status localis
- ограничение / отсутствие брюшного дыхания
- локальный или распространенный мышечный дефанс – «доскообразный» живот
- раннее появление положительных симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) Триада Г. Мондорра (1939)
предшествующий язвенный анамнез
острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе
«доскообразное» напряжение мышц живота
Перкуссия брюшной стенки:
резкая боль в точках перкуссии,
усиление болей в животе
симптом Спижарного-Clark – исчезновение печеночной тупости/высокий тимпанит над печенью (наличие свободного газа под куполом диафрагмы )
- симптом De Querven – притупление или тупость перкуторного звука в нижних и боковых
отделах живота (наличие свободной жидкости)
Аускультация живота:
- «триада Guiston»:
-распространение сердечных тонов до уровня пупка
-перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области
-металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе
1 период – выраженный болевой, локальный перитонеальный синдром признаки шока
2 период
«мнимое благополучие» – снижение симптоматики, сохранение признаков перитонита/перитонизм,
3 период – болевой, локальный перитонеальный синдром прогрессирующие признаки септического шока (полиорганная недостаточность)
Диагностика:
1. Лабораторная диагностика:
· общий анализ крови
· анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка)
· биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилаза
· определение группы крови и Rh-фактора
· кардиолипиновая реакция (RW)
· исследование крови на ВИЧ-инфекцию,
· коагулограмма: длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику), МНО
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!