Рентгенологическая диагностика
1) обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки: вертикальное положение (прямая проекция), горизонтальное положение на боку (латеропозиция)
Признак перфорации – серповидная прослойка газа в свободной брюшной полости между
диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком (симптом Жобера)
2) рентген-контрастная диагностика: прием водорастворимого контрастного вещества per os
Признак перфорации – накопление рентген-контрастного вещества вне желудка/ДПК
3. Компьютерная томография
Признаки перфорации:
Прямые:
- свободный газ в брюшной полости
- наличие язвы с перфоративным отверстием
Косвенные:
- свободная жидкость в брюшной полости,
- утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы
ФГДС
УЗИ
Признаки:
свободный газ
свободная жидкость
наличие язвы (неправильное конусовидное образование по типу «рыбьего глаза» ) с перфорацией (перерыв наружного контура стенки )
Диагностическая лапароскопия
Методы лечения:
Объем оперативного вмешательства
1. Ушивание перфорации
Показания:
§ молодой возраст больного (до 30 лет)
§ язва малых и средних размеров, впервые выявленная
§ наличие разлитого перитонита
§ сроки с момента перфорации более 6 часов
§ наличие тяжелой сопутствующей патологии
§ отсутствие у хирурга опыта радикальных вмешательств на желудке
Способы:
· ушивание перфорации сквозными П, Z-образными швами
|
|
|
· тампонада перфорации (по Cellan-Jones, Оппелю-Поликарпову, Graham)
2.Стволовая ваготомия с пилоропластикой и иссечениемперфоративной дуоденальной язвы — золотой стандарт
Показания:
- показана больные молодого и среднего возраста без тяжелой сопутствующей патологии
- менее 6 часов с момента перфорации
- отсутствие сочетанных осложнения ЯБ
- отсутствие признаков ХНДП
3. Резекция желудка
Показания:
каллезный характер язвы,
подозрение на малигнизацию,
повторный характер перфорации,
сочетанные осложнения
2. Мочекаменная болезнь, эпидемиология, этиология.
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз – заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме, зачастую возникших на фоне морфофункциональных изменений в мочевыделительной системе пациента, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы - при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях.
Страдают каждая 5 женщина, каждый 10 мужчина. Примерно четверть населения старше 60 лет имеют желчные камни.
Причины:
гиподинамия
повышенное потребление белковых продуктов и алкоголя,
возрастающее психоэмоцианальное напряжение,
|
|
|
применением некоторых медикаментозных средств,
неблагоприятными экологическими условиями.
МКБ в семейном анамнезе
Проживание в эндемичных регионах
Однообразная пища, богатая веществами, способствующими камнеобразованию
Недостаток в пище витамина А и витаминов группы В
Лекарственные препараты (пищевые добавки Са++ витамин D, аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/сутки), сульфаниламиды, триамтерен, индинавир)
Анатомические аномалии, ассоциирующиеся с формированием камней (расширение собирательных трубочек (губчатая почка), обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, дивертикул или киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле)
Болезни, ассоциирующиеся с формированием камней (гиперпаратиреоз, почечно-тубулярный ацидоз, тонкокишечный обводной анастомоз, болезнь Крона, синдром мальабсорбции).
Патогенез холелитиаза
В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности жёлчного пузыря.
Перенасыщение жёлчи холестерином При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в растворённом состоянии в
|
|
|
жёлчи благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением
количества холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется жёлчь, перенасыщенная холестерином. Секреция жёлчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их все же недостаточна для удержания холестерина в растворённом
состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и её избытку, количество же жёлчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является
|
|
|
перенасыщение жёлчи холестерином у тучных людей. Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца,
гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенёсших
инфекционно-паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза приём пероральных контрацептивов.
Усиление нуклеации
Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи является нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются всё увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один
из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцин-гликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой
суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина.
Снижение сократительной способности жёлчного пузыря Наличие жёлчного пузыря с нарушенной сократительной способностью является предрасполагающим фактором для застоя жёлчи и камнеобразования, поскольку небольшие
кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты. Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и
гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и жёлчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и жёлчный пузырь жёлчи и
панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление
сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения жёлчного пузыря в нём развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Таким образом, нарушение эвакуации жёлчи из жёлчного пузыря и протоков является необходимым фактором для камнеобразования в концентрированной желчи.
3. Задача: Острый калькулезный холецистит
Диагностика:
- резкая болезненность в правом подреберье и в эпигастрии
-напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье
- увеличенный ЖП при пальпации в правом подреберье
-болезненность при легком надавливании на стенку живота в точке Кера (точка проекции желчного пузыря) во время вдоха (симптом Кера);
– гиперестезия кожи, болезненность в точке Кера (симптом Маккензи);
– резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного
(симптом Образцова);
– боль при поколачивании или надавливании на точку Кера (симптом Захарьина);
– болезненность при легком поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (симптом
Ортнера-Грекова);
– непроизвольная задержка дыхания на вдохе при ограничении экскурсии грудной клетки
надавливании на правое подреберье (симптом Мерфи);
– симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье.
1. УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны
Признаки острого холецистита
- локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком (УЗ-симптом Мерфи),
- увеличение размеров желчного пузыря (>90×30 мм),
- утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм,
- расслоение стенки(«двойной контур»),
- вколоченный камень в устье пузырного протока,
- симптом «гепатизации» желчного пузыря - просвет желчного пузыря представлен
взвешенными эхопозитивными линейными структурами средней и умеренно повышенной
плотности, неотличимыми от печёночной паренхимы,
- наличие перивезикальной жидкости.
- наличие конкрементов в ЖП
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!