Язвенные гастродуоденальные кровотечения : клиника , диагностика .
Классификация
По локализации язвенного кровотечения:
- язва желудка, осложненная кровотечением (МКБ 10: К25.4)
- язва ДПК, осложненная кровотечением (МКБ 10: К26.4)
- рецидивная язва после операций на желудке (МКБ 10: К28.4)
Степени тяжести кровопотери (по Горбашко А.И., 1982)!?
- лёгкая
- средняя
- тяжёлая
Характеристика источника кровотечения
- продолжающееся
- становившееся
Клиника
Прямые признаки:
- кровавая рвота:
рвота типа «кофейной гущи»;
рвота кровью (гематомезия);
- кровавый стул:
мелена- неоформленный черный стул;
гематохезия- стул с алой кровью.
Непрямые признаки (общие симптомы):
Признаки гипотензии и анемии:
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
- общая слабость;
- головокружение;
- ощущения шума в ушах, потемнение в глазах;
- сердцебиение.
| Тяжесть кровопотери | Клинические признаки | Дефицит ОЦК (%) |
| Класс I | клинические симптомы отсутствуют или тахикардия в покое | 15 и менее |
| Класс II | ортостатическая гипотензия (снижение АД не менее 15 мм рт.ст. при смене положения тела) | 20 - 25 |
| Класс III | гипотензия в положении лежа на спине, олигурия менее 400 мл/сут | 30 - 40 |
| Класс IV | коллапс и нарушение сознания до комы | более 40 |
Лабораторная диагностика
-реакция Грегерсена (обнаружение в кале крови)
Инструментальная диагностика:
|
|
|
*Фиброгастродуоденоскопия –активность кровотечения ( J . A . Forrest , 1974)
Forrest I - кровотечение в ходу
А - струйное артериальное
В - капельное венозное кровотечение
Forrest II - свершившееся кровотечение
А- тромбированный сосуд на дне язвы
В- сгусток, прикрывающий язву
С - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен, гематин на дне язвы
Forrest III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере
Сроки проведения ФГДС – 2 часа с момента госпитализации,
контроль по показаниям:
- неполный первичный осмотр
- нестабильный гемостаз (высокий риск
рецидива кровотечения)
- рецидив кровотечения
*Рентгенологическое исследование
*Ангиографический метод
Язвенные гастродуоденальные кровотечения : к онсервативное и оперативное лечение .
Хирургическая тактика
Активно-индивидуализированная тактика (принципы):
1) госпитализация в ЭХО, кровотечение тяжелой степени – ОРИТ
2) эндоскопический гемостаз (FI)/эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения (FIIA-B)
- комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция
- АПК
- клипирование
3) расчет рецидива кровотечения (факторы риска):
- клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология)
|
|
|
- лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
- эндоскопические (кровотечение FI, FIIA-B, глубина, размеры и локализация язвы)
4) консервативная терапия
- голод
- покой
- венозный доступ
- аспирация желудочного правило
содержимого «трех
- катетеризация мочевого катетеров»
пузыря
- антисекреторная терапия – ИПП (в/в 3 суток)
- проведение инфузионно-трансфузионной терапии
- гемостатическая терапия
При Нр:
*Комбинация трех лс(в теч 14 дн):
-ингибитор протонной помпы:омепразол 0,2 г по 1 т 2 р за 15-20 мин до еды
-макролид:кларитромицин 0,5 г по 1 т 2 р в д
-пенициллин:амоксициллин 1,0 г по 1 т 2 р в д
Контроль через 4-6 нед(уреазный тест-присутсвие Нр в биоптате после помещ в индикаторную жид-ть)
++++непрерывная поддерж терапия антисекреторными препаратами
-фамотидин 0,02 г по1 т в день-Н2 гистаминовые блокаторы
Проф терапия по требованию:фамотидин по 1 т 2 р в д в теч 2-3 дн,затем по 1 т в д в теч недели
Нет Нр: денол и омепразол
!!!желательно парентеральное питание
При продолжительных рецидивирующих и массивных кровотечениях,несмотря на адеватную терапию:
|
|
|
-саматостатин(уменьшает объем кровотока во внутр орг.тормозит выделение гастрина желуд сока,пепсина,уменьшает секрецию пж).аналог Sol октреотиди 0.05%-1 мл подкожно 1 р в д
-диатермокоагуляция
Хирургическое лечение
Показания:
1) экстренные (до 6 часов с момента госпитализации):
- неэффективность/невозможность эндоскопического
гемостаза (FI)
- рецидив кровотечения
2) срочные (24 часа с момента поступления)– высокий риск рецидива кровотечения
Объемы оперативных вмешательств:
n ЯБЖ – резекция желудка
n ЯБ ДПК:
- пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией
- пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией
- резекция желудка
Язвенные пилородуоденальные стенозы : патофизиологические изменения в организме , клиника в зависимости от стадии , диагностика , предоперационная подготовка , виды оперативного вмешательства .
Пилородуоденальный язвенный стеноз - сужение пилорического отдела желудка или ДПК, вызванное грубой деформацией органа вследствие рубцевания язвенного дефекта
|
|
|
- развивается у 10-30% больных язвенной болезнью
Стадии
I стадия – компенсация
II стадия – субкомпенсация
III стадия – декомпенсация
Клиника
Компенсированный стеноз:
• чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, периодическая рвота желудочным содержимым
• при зондировании натощак в желудке 200-500мл содержимого
Субкомпенсированный стеноз:
• снижение массы тела,
• постоянное чувство тяжести в эпигастрии
• ежедневная рвота, желудочным содержимым
• натощак в желудке более 500мл
Декомпенсированный стеноз:
• прогрессирующее похудание
• постоянное чувство тяжести в эпигастрии
• отрыжка тухлым
• ежедневная рвота съеденной накануне пищей
• натощак в желудке более 500мл
• судороги
• выраженное обезвоживание
• полиорганная недостаточность
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: из-заобезвоживания:увеличение показателей гематокрита (до 55% и выше), гемоглобина (до 160 г/л и выше), числа эритроцитов.
Биохимические показатели крови: Снижение хлоридов (норма 98 — 107 ммоль/л) яв, обусловлено потерей большого количества желудочного сока (HCl). Количество К (3,5 — 5,5 ммоль/л) также сокращается, но при анурии вновь начинает расти. Сокращается общее количество белка в организме, но наличие гемоконцетрации приводит к тому, что показатели белка остаются в норме или растут.
Кислотно-щелочное равновесие (КЩР). На фоне потери с рвотой большого количества ионов водорода развивается метаболического алкалоз, рН крови увеличивается более 7,45.
Общий анализ мочи: снижение количества и относительной плотности мочи - появляется протеинурия, возможна цилиндрурия.
Инструментальная диагностика
Компенсированный стеноз:
• Рентгеноскопия желудка – незначительное расширение желудка, задержка эвакуации бария до 6-12 часов
• ФГДС – сужение пилородуоденального канала до 1,0-0,5 см
Субкомпенсированный стеноз:
• Рентгеноскопия желудка – умереннное расширение желудка, ослабление моторики, задержка эвакуации контраста на 12-24 часа
• ФГДС – сужение привратника до 0,7-0,3 см
Декомпенсированный стеноз:
• Рентгеноскопия желудка – желудок резко увеличен в размерах, атоничен, содержит большое количество жидкости, задержка эвакуации бария более 24 часов
• ФГДС – сужение привратника до 0,4-0,1см
*Исследование моторной функции методом иономанометрии-регистрация давления с помощью манометрического зонда (дает представление о тонусе,частоте,амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя,позволяет определить время задержки начальной эвакуации)
*УЗИ
Хирургическое лечение
тщательная и длительная предоперационная подготовка. При декомпенсированном стенозе необходимое время на подготовку может достигать двух недель. Подготовка включает максимально возможное восполнение дефицита жидкости, минеральных ионов (в первую очередь хлоридов, калия, натрия) белка в организме, путем ежедневных В/В инфузий. Дважды в день больному через зонд промывается желудок, благодаря этому размеры желудка несколько уменьшаются, восстанавливается микроциркуляция и кровоснабжение тканей желудка. Это делается для того, чтобы уменьшить риск несостоятельности швов после резекции желудка. Возможно назначение специфической противоязвенной терапии, что позволит уменьшает отек и воспалительная инфильтрация в области язвенного процесса, что также облегчит выполнение резекции и снизит операционный риск..
Компенсированный стеноз – ваготомии с пилоропластикой (при отсутствии ХНДП)
- наличие желудочной язвы – ваготомия с антрумрезекцией.
Суб- и декомпенсированный стеноз –резекция желудка:
- при отсутствии ХНДП(хронической нарушение дуоденальной проходимости) – резекция желудка по Бильрот-I (культя желудка со стороны малой кривизны ушивается,со стороны большой кривизны анастомозируется с нач.ДПК)
- наличие ХНДП - по Бильрот-II(после резекции культя желудка ушивается,ушивается культя ДПК,накладывается анастомоз между передней стенкой желудка и начальным отделом тощей кишки,т.е анастомоз бок в бок) или Ру (ушивание проксимального конца ДПК;рассечение тощей кишки ниже трейцовой связки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки;проксимальный конец тощей кишки с ДПК соединяется конец в бок со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза)
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 298; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!