Осложнения острого холецистита: холангит, внутренние свищи.
Холангит — неспецифическое воспаление желчных протоков.
Возникает вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи. Наиболее часто при холангите из желчи высевают кишечную палочку.
Основными причинами холангита являются:
1. Холангиолитиаз.
2. Рубцовый стеноз большого дуоденального соска.
3. Переход воспаления с желчного пузыря.
4. Сдавление холедоха извне (шейкой желчного пузыря, увеличенными лимфоузлами, головкой поджелудочной железы).
5. Стриктуры желчных протоков.
По клиническому течению выделяют 3 формы холангита: острую, хроническую рецидивирующую и хроническую вялотекущую.
По характеру острых морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит.
При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени.
Для холангита характерно:
· в анамнезе: калькулезный холецистит, приступы холедохеальных колик;
· обострение после болевого приступа;
· механическая желтуха;
· гектический характер температурной кривой, ознобы, проливной пот;
· ухудшение общего состояния вплоть до тяжелого;
· выраженный интоксикационный синдром (тошнота и рвота);
· реакции со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем;
· сухой, обложенный грязным налетом язык;
|
|
|
· отсутствие или слабая болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье;
· мягкий либо при гнойном холангите - умеренно ригидный живот;
· отрицательные симптомы раздражения брюшины;
· при остром холецистите и желтухе - увеличенный желчный пузырь;
· иногда положительные симптомы Ортнера, Мерфи;
· увеличение в размерах и болезненность печени и селезенки;
· при прогрессирующем течении болезни - недостаточность функции печени и почек (гепаторенальный синдром);
· образование абсцессов в печени, генерализация инфекции, полиорганная недостаточность, сепсис, септический шок.
Характерной для гнойного холангита является триада последовательно появляющихся патогномоничных клинических симптомов (триада Шарко): гектическая лихорадка с ознобами, нарастающая желтуха кожи и склер, боли в правом верхнем квадранте живота.
Диагностика холангита:
1. Лабораторная:
· в анализе крови повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы влево,
· увеличение СОЭ;
· диспротеинемия (снижение альбумин-глобулинового индекса);
· гипербилирубинемия (при наличии желтухи);
· изменения желчи при микроскопии и бактериологическом исследовании.
|
|
|
2. Инструментальная:
· скрининговое динамическое УЗИ печени и желчных путей;
· рентгенологическая диагностика, КТГ (прямые и косвенные признаки поражения протоковой системы (камни, стриктуры, дилятация протоков);
· ФГДС (увеличенный гиперемированный большой дуоденальный сосок) .
3. Интраоперационные критерии диагностики:
· инфильтрация, отек, гиперемия стенок протоков (при осмотре);
· мутная или с хлопьями, или гнойная желчь;
· при холангиоскопии: гиперемия, отек, наложения фибрина, изъязвления.
4. Бактериологическое исследование:
· рост микрофлоры при посевах желчи;
Дифференциальный диагноз.
1) деструктивный холецистит;
2) холецистохолангит (бескаменный);
3) абсцессы печени;
4) подпеченочный абсцесс;
5) пиелонефрит.
Лечение. Так же, как и при механической желтухе, желательно перед срочной хирургической коррекцией патологии протоковой системы в течение 2-3 дней купировать острые проявления холангита консервативными методами.
Консервативное лечение:
1. Назодуоденальный разгрузочный зонд.
2. Антиспастическая терапия (платифиллин, атропин, паранефральная блокада, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина и т.д.).
3. Антибактериальная терапия (антибиотики, концентрирующиеся в желчи - аминогликозиды и цефалоспорины, трихопол и т.д.).
|
|
|
4. Дезинтоксикационная терапия.
Оперативное лечение (при неэффективности консервативной терапии в течение трех суток):
1. Одномоментная радикальная операция с наружным дренированием желчевыводящих протоков.
2. Двухэтапное лечение (при тяжелом общем состоянии, печеночно-почечной недостаточности, холангиогенных абсцессах печени):
— первый этап – наружное дренирование протоковой системы (с помощью лапароскопии, эндоскопии или лапаротомии);
— второй этап – радикальное хирургическое вмешательство после улучшения состояния и интенсивной антибактериальной терапии.
Внутренние желчные свищи возникают при длительном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре и гепатикохоледохе при образовании пролежня стенки, подпаянной к близлежащим органам (общему желчному протоку – синдром Мирицци; желудку; двенадцатиперстной кишке; толстой кишке) за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.
Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции бывает очень трудно. Крупные камни, мигрировавшие в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурационную непроходимость кишечника. При забросе кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита.
|
|
|
При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря с развитием симптомов холедохолитиаза.
Диагностика. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости
выявляют симптом пузырно-дуоденальных или пузырно-толстокишечных свищей - аэрохолию - наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках. Иногда обнаруживают затекание желчи в просвет кишки на экскреторной контрастной холеграфии.
Лечение - оперативное, направлено на разобщение органов, ушивание дефекта в кишке, холецистэктомию с ревизией внепеченочных желчных путей.
35. Принципы ведения послеоперационного периода больных после холецистэктомии.
Холецистэктомия:бывает от шейки ;от дна
Особенности ведения больных в послеоперационном периоде зависят от характера оперативного вмешательства на желчных путях и направлены на коррекцию метаболических нарушений и профилактику гнойных, легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений.
Ведение больного после холецистэктомии должно быть активным.
Через 4-5 часов после выведения из наркоза больного укладывают в фов- леровское положение. На следующий день после операции больному разрешают вставать. Назначают дыхательную гимнастику, ЛФК. Ранняя двигательная активность после операции улучшает легочную вентиляцию, предотвращает развитие венозных тромбозов, пареза кишечника.
Через 10-12 ч после выхода из наркоза, больным разрешают пить. Питание больным после холецистэктомии назначают со 2-3 сут.
Из лекарственных препаратов в течение 2-3 суток назначают наркотические анальгетики, кроме морфия, спазмолитики, антибиотики широкого спектра действия, а также иммуномодуляторы, усиливающие их эффект.
Объем и необходимость инфузионной терапии определяют в зависимости от особенностей патологического процесса, объема и характера выполненной операции, вовлечения в процесс других органов и состояния больного.
Дополнительно назначают антигистаминные и десенсибилизирующие средства, противовоспалительную терапию, антиагрегантные препараты. При явлениях панкреатита проводят его лечение по общепринятым правилам.
Дренаж из подпеченочного пространства удаляют через 24-72 ч.
Швы снимают на 8-10 сут, а на следующий день производят выписку.
Длительность нетрудоспособности после операции составляет 1,5-2 мес, при необходимости, с последующим переводом на легкий труд на 3-4 мес; пребывание на диете - полгода. После лапароскопической холецистэктомии все сроки сокращаются вдвое.
В случаях, когда холецистэктомия была дополнена операциями на протоках, ведение послеоперационного периода имеет особенности.
Иногда быстрая декомпрессия желчных путей в первые 2-3 суток ведет к некоторому увеличению воспалительно-некротических процессов в печеночных клетках, повышению секреции желчи за счет компенсаторного повышения давления в портальной системе.
Эти процессы характеризуются ухудшением показателей функции печени, особенно у больных с длительной желтухой и явлениями печеночной недостаточности.
Резкое снижение к 3 сут в 5-10 раз объема выделяющейся по дренажу желчи является своеобразным тестом ранней диагностики декомпенсации печеночной недостаточности.
Такие больные нуждаются в интенсивном уходе в отделении реанимации с проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.
Дренажную трубку из культи пузырного протока или из холедоха извлекают на 8-10 сут после контрольного обследования протоков (исследование микрофлоры и ферментов желчи, фистулография) и предварительной их «тренировки» постепенным повышением давления путем периодического пережатия дренажа.
В случае обнаружения конкрементов, ранее просмотренных на операции, предпринимают их неоперативное удаление через рубцовый канал, сформировавшийся на дренаже. Манипуляции в протоках выполняют тонким фиброэн- доскопом, инструментами, введенными в свищ под рентгенотелевизионным контролем.
При благополучном течении выписку из стационара производят на 10-12 сут, временная утрата трудоспособности - 2-3 мес., диета до года.
На диспансерном учете у хирурга по месту жительства больные после хо- лецистэктомии находятся в течение 1 года.
Послеоперационные осложнения возникают чаще у людей тучных, пожилых и старческого возраста.
Из общих осложнений чаще встречаются послеоперационные пневмонии, тромбоэмболические нарушения, расстройства сердечно-сосудистой системы.
Местными осложнениями чаще всего бывают нагноения в области послеоперационного шва, инфильтраты, серомы, послеоперационные вентральные
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 313; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!