Ишемический колит , причины , клинические формы , диагностика , лечение .
Классификация ишемического колита
1. Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия. -.
2. Основанная на патологических изменениях:
• Гангренозный ишемический колит (15-20%).
• Негангренозный ишемический колит (80-85%):
- Преходящий, обратимый (60-70%).
- Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).
Этиология и патогенез.
Атеросклероз брыжеечных сосудов, тромбозы и эмболии нижней
брыжеечной артерии, системные васкулиты,
системные заболевания соединительной ткани, аномалии
развития сосудов, сдавление сосудов извне, инфекционный эндокардит, сепсис,
паразитарная инвазия, интоксикация медикаментозными препаратами,
травматическое повреждение органов брюшной полости, хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, реконструкция аортоподвздошных сосудов, гинекологические операции, операции на желудке, ободочной и прямой кишке – это те заболевания, которые являются наиболее частыми причинами развития ишемической болезни кишечника.
Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, ишемическим (различной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и, как высшая степень ишемии, омертвению кишки[10].
Развитие ишемической болезни толстой кишки может быть связано с
окклюзией сосудов и неокклюзионными поражениями. Окклюзия сосудов
|
|
|
развивается при тромбозах, эмболиях, травмах сосудов, аллергических
реакциях и сопровождается развитием гангрены, хотя не исключается и
переход в хроническую форму с постепенным формированием стриктуры или
длительным течением язвенного колита.
Неокклюзионное поражение связано с анатомо-функциональными
особенностями толстой кишки. В толстой кишке имеются анастомозы между
ветвями магистральных сосудов толстой кишки, что относится к наиболее
уязвимым местам, а также самый низкий кровоток, по сравнению с другими
органами. Важными предрасполагающими факторами в развитии хронических форм ишемической болезни толстой кишки являются патологические процессы, которые
сопровождаются гиповолемией и протекают с синдромом гипотензии.
Ограничение кровотока на почве атеросклероза аорты и артерий толстой кишки чаще происходит в левом изгибе и проксимальной части сигмовидной кишки.
При ишемическом колите в первую очередь поражается слизистая оболочка,
так как она особенно чувствительна к состояниям гипоксии, это обусловлено
высокой активностью происходящих в ней метаболических процессов[15].
При легких и среднетяжелых формах ишемического колита серозная и
|
|
|
мышечная оболочки остаются жизнеспособными, а изменения слизистой
оболочки могут полностью подвергаться обратному развитию, в том случае,
если в ней не развился некроз. И только при тяжелых формах возникают
глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием
стриктур[16].
Клиническая картина.
К симптомам острой ишемии кишечника относятся: внезапная боль в
животе разной интенсивности, частая дефекация, которая сопровождается
срочными позывами к дефекации, примесь крови в кале, болезненность и
увеличение живота, тошнота и рвота, повышение температуры [20, 21].
Симптомы хронической ишемии кишечника включают: рези в животе
или ощущение переполнения, возникающее через 30 минут после еды, боли в
животе, которые прогрессируют от недели до нескольких месяцев, страх перед
употреблением пищи, потеря массы тела, тошнота и рвота, вздутие живота,
диарею. Клинические проявления зависят от локализации процесса в
кишечнике [22].
При эмболии верхней мезентериальной артерии основными
клиническими признаками являются острая внезапная боль в области пупка или
правом верхнем квадранте живота. Пациенты беспокойны и корчатся в постели
|
|
|
от интенсивных болей в животе, при этом отмечается мягкий живот при его
пальпации и отсутствуют симптомы«острого живота». При классической
клинической картине боли в животе возникают приблизительно через 2 часа
после еды. Нередко приступы сопровождаются рвотой или диареей, поскольку
кишка на ранних стадиях заболевания чрезвычайно раздражительна, в
последующем перистальтика кишки исчезает. Отсутствие симптомов
перитонита при объективном обследовании таких пациентов свидетельствует о
том, что в ранних стадиях мезентериальной ишемии проникновение бактерий в
стенку кишки приводит к возникновению висцеральных болей. Появление
признаков раздражения париетальной брюшины является поздним симптомом
мезентериальной ишемии и часто выявляется у уже умирающих пациентов.
Кишечное кровотечение, которое появляется через несколько часов и является
признаком инфаркта слизистой оболочки кишки. Кровь носит смешанный
характер и бывает как темной, так и ярко-красной, количество ее
незначительно, а массивные кровотечения обычно свидетельствуют против
ишемического поражения кишки. Наряду с примесью крови для ишемического
колита характерно частое выделение слизи из заднего прохода, особенно после
|
|
|
болевого приступа. Также могут отмечаться холодный липкий пот, тенезмы,
вздутие живота и болезненность брюшной стенки.
При прогрессировании патологического процесса появляются симптомы
раздражения брюшины, свидетельствующие о некрозе всех слоев кишечной
стенки и развитии перитонита. В этот период исчезают кишечные шумы,
появляется пневматизация кишечных петель на обзорных рентгенограммах
брюшной полости[26].
Причинами развития эмболии верхней мезентериальной артерии могут быть
хроническая фибрилляция предсердий, недавно перенесенный инфаркт
миокарда или длительно существующая аневризма желудочков сердца [27, 28].
Клинические проявления тромбоза верхней мезентериальной артерии
идентичны клиническим проявлениям эмболии верхней мезентериальной
артерии, однако при тромбозе боли менее интенсивные и не носят
схваткообразного характера. Мезентериальный тромбоз на начальных стадиях
заболевания может протекать бессимптомно, но по мере нарастания ишемии
кишечника, симптомы становятся более выраженными, а при развитии
инфаркта кишки стимулируют картину перитонита. Наиболее частой причиной
развития тромбоза является распространенный атеросклероз [29].
Клиническая картина неокклюзионной мезентериальной ишемии
сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентериальной артерии,
однако клинические проявления слабо выражены, более характерны поносы,
урчание в животе, метеоризм, снижение массы тела. Одной из основных
причин, вызывающих развитие неокклюзионноймезентериальной ишемии,
является сердечная недостаточность [30].
Клинически тромбоз брыжеечных вен проявляется болью в животе без
четкой локализации, вздутием живота, диареей, повышением температуры тела
до субфебрильных цифр. Усиление болей в верхней части живота, появление
симптомов перитонита, рост лейкоцитоза являются угрожающими симптомами,
поскольку указывают на развитие инфаркта кишечника, который зачастую
развивается на фоне тромбоза брыжеечных вен [31, 32].
При хронической мезентериальной ишемии чаще поражаются чревный
ствол и верхняя кишечная артерия, а поражение нижней кишечной артерии
наблюдается редко [33, 34].
В соответствии с классификацией Б. В. Петровского хроническую
мезентериальную ишемию делят на стадии:
I стадия - относительной компенсации. Заболевание часто выявляется случайно,
при обследовании больного, потому, как на этой стадии нарушения функции
желудочно-кишечного тракта незначительны;
II стадия - выраженных нарушений функции кишечника и проявляется болью в
животе после приема пищи;
III стадия проявляется нарушением функции кишечника, характеризуется
постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.
В клинической картине хронической мезентериальной недостаточности
превалирует боль в животе, которая возникает через 20-40 минут после еды.
Боль не имеет четкой локализации, носит схваткообразный характер,
интенсивность ее снижается или купируется полностью после приема
спазмолитиков. Нарушение функции кишечника проявляется выраженным
метеоризмом, урчанием в животе после еды и запором, при длительном
течении может возникать диарея. Характерные признаки абдоминальной
ишемии выявляются при аускультации живота, когда выслушивается шум в
точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и
пупком, усиливается кишечная перистальтика и шумы после еды [35].
Снижение массы тела больных, обусловлено отказом больного от еды,
это связано с тем, что прием пищи вызывает боли в животе, а также синдромом
мальабсорбции [36, 37].
Основными причинами развития хронической мезентериальной ишемии
являются облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит.
Диагностика
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез:
- Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).
- Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.
• Клиническое обследование:
- Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?
- Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?
- Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?
• Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?
• Методы лучевой визуализации:
- Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.
- КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?
• Колоноскопия - «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры? Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?
• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.
Лечение
Тактика лечения больных с ИБК колитом зависит от клинической формы
поражения и включает применение как медикаментозных, так и хирургических
методов лечения. Целями лечения являются купирование острой стадии
заболевания и нормализация состояния пациента, предотвращение или лечение
осложнений, улучшение качества жизни пациента [51, 52].
Основныенаправленияконсервативного лечения:
• диета;
• сосудорасширяющие средства;
• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных
изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования
атеросклероза;
• антиоксидантные средства;
• антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови;
• гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
• лечение осложнений.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!