Ступенчатый подход к терапии БА

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 47Следующая ⇒

Целью этого подхода является контроль астмы с использованием наименьшего количества препаратов.

Таблица 2

Степень тяжести

Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия

Выбор другой терапии

Ступень 1 Интермиттирующая астма

Бронходилататоры по потребности; ингаляционные агонисты b₂-адренорецепторов коротко действия.

Ступень 2 Легкая персистирующая астма

ИГКС (≤500 мкг беклометазона диропионата (БДП – или эквивалентные дозы другого глюкокортикостероида)

Теофиллины длительного действия или кромоны или антилейкотриеновые препараты

Ступень 3 Среднетяжелая персистирующая астма

Ингаляционные глюкокортикостероиды (500-1000 мкг БДП – или эквивалентные дозы другого глюкокортикостероида) + длительно действующие ингаляционные β₂ - агонисты

Ингаляционные глюкокортикостероиды (500-1000 мкг БДП или эквивалентные дозы другого глококортикостероида) в сочетании с теофиллинами длительного действия, или длительно действующими β₂ – агонистами внутрь, или антилейкотриеновыми препаратами или глюкокортикостероиды (>1000 мкг БДП – или эквивалентные дозы другого глюкокортикостероида)

Ступень 4 Тяжелая персистирующая астма

Ингаляционные глюкокортикостероиды (>1000 мкг БДП – или эквивалентные дозы другого глюкокортикостероида) + длительно действующие ингаляционные β₂ – агонисты + один или несколько препаратов, если это необходимо: - пролонгированные теофиллины, - антилейкотриеновые препараты, - длительно действующие β₂ – агонисты внутрь.

Ступень 5

Базисная терапия 4 ступени + регулярный прием системных ГКС

На всех ступенях лечения при условии соблюдения ежедневного применения контролирующей медикаментозной терапии возможно использование короткодействующих β₂ – агонистов, но не более 4- 5 раз в день

Лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания. Если на фоне проводимой терапии течение астмы ухудшается, то переходят на ступень вниз – количество и частота приема препаратов увеличивается. Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3-х месяцев, то объем лечения уменьшается, и переходят на ступень вверх. Уменьшать лечение следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты.

Контроль симптомов БА считается неполным, если:

· эпизоды кашля, свистящего дыхания или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

· симптомы возникают ночью или в ранние утренние часы;

· увеличивается потребность в β₂– агонистах короткого действия;

· увеличивается суточная вариабельность ПСВ.

Лечение астматического статуса (АС)

Медикаментозные средства, которые применяются для лечения АС, мало отличаются от базисной терапии, однако способ доставки и лекарственная форма этих препаратов существенно отличается от тех, которые используются для поддержания ремиссии БА.

· Назначаются короткодействующие β₂– агонисты.

· Отменяется прием пролонгированных β₂– агонистов и теофиллинов.

· Следует избегать назначения пролонгированных стероидных препаратов, седативных и мочегонных средств.

· Лечение АС следует начинать с ингаляции сальбутамола в дозе 2,5-10 мг через небулайзер с кислородом, независимо от их использования до госпитализации. Ответ на небулизированный сальбутамол наступает обычно в течение 10-15 минут, если же симптомы не уменьшаются, то назначают повторно. Рекомендуют следующую схему назначения сальбутамола через небулайзер:

- в 1-й час проводят три ингаляции по 2,5 мг каждые 20 минут;

- затем каждый час до значительного улучшения состояния;

- после чего возможно назначение препарата каждые 4-6 часов.

Возникает вопрос, касающийся предположения о негативной роли β₂– агонистов в лечении АС. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении желаемого эффекта. А объяснение прогрессирования заболевания с позиции передозировки β₂– агонистов (синдром «рикошета») в настоящее время считается неправомочным. Кроме того, сальбутамол в указанных дозах оказывает влияние на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Усиливает эффект β₂– агонистов назначение ипратропия бромида через небулайзер. И лишь появление побочных эффектов (гипоксемии, гипокалиемии, аритмии, метаболического ацидоза) ограничивает использование β₂– агонистов.

· Обязательна постоянная ингаляция увлажненного О₂, так как неблагоприятным эффектом β₂– агонистов является нарастание гипоксии. Это связано с β₂– индуцированной легочной вазодилатацией, что приводит к снижению соотношения вентиляция/ перфузия. Кроме того, стимуляция β₂– агонистами скелетных дыхательных мышц способствует увеличению потребления О₂ мышцами, тем самым усугубляя гипоксемию.

· Неотложным компонентом снятия АС являются системные ГКС коротким курсом: преднизолон до 6 мг / кг / сутки парентерально или 0,75 – 1,0 мг / кг / сутки внутрь в течение 7- 10 дней.

При начальных проявлениях АС предпочтение отдается назначению ингаляционных форм стероидов в виде суспензий для небулайзертерапии: пульмикорт (будесонид) 2-10 мг 2 раза в сутки (суточная доза раствора будесонида может быть до 20 мг). Перорально ГКС можно отменять сразу или снизить дозу при условии, что больной получает ингаляционные ГКС.

· Внутривенное введение эуфиллина не является направлением первой помощи, а используется при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов – до 720 мг/ сутки. Необходимо мониторировать концентрацию эуфиллина в крови, особенно если инфузия продолжается более 24 часов.

· Поскольку во время астматического статуса развивается состояние дегидратации, снижается объем циркулирующей крови, повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, больным проводится инфузионная терапия и введение гепарина. Объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При инфузионной терапии необходимо контролировать центральное венозное давление (не должно превышать 120 мм вод. ст.) и диурез (должен доходит до 2 л.).

· При появлении признаков жизнеугрожающего состояния больного переводят на ИВЛ. Критерии жизнеугрожающего состояния:

- спутанность сознания или кома;

- картина «немого легкого»;

- брадикардия, гипотония;

- ПСВ ≤ 33 % от должного после применения β₂– агонистов короткого действия;

- снижение РаО₂до 60 мм рт. ст. и увеличение РаСО₂ выше 45 мм рт. ст.

Профилактика

· Проведение общегосударственных мероприятий:

- улучшение экологической ситуации (совершенствование технологий и производственной санитарии, способствующих снижению в окружающей среде причинно- значимых аллергенов – полютантов, СО₂, озона и др. факторов);

- рациональное трудоустройство;

- создание астма – школ с информированием пациента о характере болезни, о провокационных факторах БА, пользе санационных мер, выборе профессии и т.д.;

-специальные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния пациента;

- формирование здорового образа жизни;

- вакцинация против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;

- санация очагов инфекции.

· Меры личной профилактики:

- улучшение экологии жилища – оборудование гладкого пола, использование наматрасников и наволочек, удаление из дома животных, закрытие окон и дверей при высокой концентрации пыли и спор в воздухе, выводить все дымоходы наружу, избегать использования бытовых аэрозолей, борьба с влажностью, использование кондиционеров;

- искоренение курения, в том числе пассивного.

Лекция № 10. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Особенности клиники в зависимости от локализации язвы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лечение. Показания к хирургическому лечению

Полагают, что язвенной болезнью (ЯБ) страдают от 5% до 10% населения земного шара. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1. язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречается примерно в 4 раза чаще, чем язва желудка. В последние годы происходит уменьшение заболеваемости в развитых странах, что связывают с улучшением медицинской помощи, применением новых фармакологических препаратов, уменьшением инфицированности населения развитых стран пилорическим хеликобактериозом. Нераспознанные при жизни язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные только на секционном столе, встречаются в 28,8% случаев.

Язвенная болезнь занимает 1% среди причин смерти взрослого населения.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина, снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

Этиологические факторы развития ЯБ:

Внешние:

· инфицированность Helicobacter pylory;

· низкий социально-экономический уровень;

· приём нестероидных противовоспалительных препаратов;

· неправильное питание (нерегулярное и бедное белками);

· курение, алкоголь;

· длительные психоэмоциональные перегрузки.

Внутренние (генетическая отягощенность):

· преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ;

· выраженный дефицит α1-антитрипсина и β₂– макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации;

· увеличение массы обкладочных клеток;

· повышение в крови содержания пепсиногена-1;

· снижение выработки секреторного IgA, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и ДПК;

· наличие антигенов HLA B₅, В₁₄, В₁₅ при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза.

Классификация

По этиологии

· ассоциированные с Helicobacter pylory;

· не ассоциированные с Helicobacter pylory.

По локализации

Язвы желудка:

ü кардиального и субкардиального отделов

ü тела

ü антрального отдела

ü пилорического канала

· Язвы ДПК

ü луковицы

ü заднелуковичного отдела

· Сочетание язвы желудка и язвы ДПК (гастроеюнальная язва).

По типу язв

· одиночные

· множественные

По размеру (диаметру язв)

· малые, диаметр до 0,5 см

· средние, диаметр 0,5-1 см

· большие, диаметр 1,1-2,9 см

· гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

· типичные

· атипичные: 1) с атипичным болевым синдромом, 2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями), 3) бессимптомные.

По характеру течения

Впервые выявленная ЯБ (острая).

Рецидивирующее течение (хроническая):

· с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

· с ежегодными обострениями

· с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

· обострение

· ремиссия

· неполная ремиссия (затухающее обострение)

Характеристика функции гастродуоденальной системы:

· повышенная секреция

· нормальная секреция

· пониженная секреция

Патогенез

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 24 25 26 27 282930 31 32 33 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!