Принято считать, что язва образуется вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами.

Агрессивные факторы:

· соляная кислота;

· Helicobacter pylory;

· пепсин;

· желчные кислоты;

· увеличение числа обкладочных клеток;

· накопление гистамина в стенке желудка;

· нарушение регуляции желудочной секреции;

· глюкокортикоиды коры надпочечников;

 

Защитные факторы:

· секреция слизи;

· простагландины;

· обновление эпителия (хорошая регенерация);

· кровоснабжение слизистой оболочки желудка;

· нормальный механизм торможения желудочной секреции;

· минералокортикоиды коры надпочечников;

 

Патогенез язвы желудка

· попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке;

· возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных лейкоцитов;

· Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки;

· эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта;

· уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий;

· в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика;

· через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва.

 

Патогенез язвы ДПК

· повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно;

· постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславливает желудочную секрецию с высокой пептической активностью;

· под влиянием закисления слизистая оболочка ДПК подвергается метаплазии;

· из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в ДПК, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также как в желудке.

Клиника

Болевой синдром:

· боль в области эпигастрия: ранние боли – через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние – 1,5-2 часа после приёма пищи, голодные – через 2,5-4 часа после еды, ночные – при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи);

· боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов;

· боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

· возможна безболевая форма ЯБ.

Диспепсический синдром:

· изжога, иногда мучительная;

· отрыжка кислым, воздухом;

· анорексия;

· дисфагия;

· рвота.

Синдром кишечной диспепсии:

· склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Клинические формы ЯБ и особенности их течения:

Клинические формы ЯБ и особенности их тече­ния характеризуются значительным разнообразием и зависят от мно­гих факторов: локализации язвы, возраста, пола больного, характе­ра осложнений и прочих.

· для язв ДПК и язв привратника характерно:

ü поздние, "голодные" и ночные боли,

ü повышение кислотности желудочного содержимого,

ü гиперсекреция.

· при язвах пилорического канала:

ü наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

ü тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;

ü похудание.

· постбульбарные язвы (внелуковичные):

ü чаще располагаются в об­ласти верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части ДПК;

ü они преобладают у мужчин;

ü типичная клиника язвы ДПК, но может наблюдаться некоторое свое­образие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не все­гда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом;

ü локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;

ü особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;

ü может быть желтуха, обусловленная воспалением сфинктера большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нару­шением оттока желчи из билиарной системы;

ü спайки с желчным пузырем и другими органами.

· встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.

· в юношеском возрасте течение ЯБ имеет ряд особенностей:

ü по локализации чаще дуоденальные;

ü сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;

ü выраженными диспепсическими расстройствами;

ü вы­соким уровнем желудочной секреции;

ü чаще наступают повторные профузные кровотечения;

ü может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и на­оборот;

ü нарушение моторной функции желудка проявляется в усиле­нии перистальтики, спазме привратника.

Осложнения

· Кровотечение.

· Перфорация.

· Пенетрация.

· Перивисцерит.

· Обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа.

· Стеноз привратника.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

· кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

· коричневый цвет рвот­ных масс зависит от примеси хлоргемина.

· дегтеобразный стул обыч­но наблюдается при язве ДПК, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала за­висит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой ло­кализации кровотечения.

· первыми симптомами обильной внутрен­ней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

· при возникновении кровотече­ния отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфора­цию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого саль­ника.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болез­ни. Воспалительные спайки с соседними органами являются послед­ствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического кана­ла и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клиниче­ской картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего со­стояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

 

Программа диагностического обследования

 

Инструментальные методы исследования:

 

· рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом «указывающего перста» - втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне;

· эндоскопическое исследование желудка и ДПК, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБ желудка является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы);

· морфологическое исследование биптатов, смывов, браш-биоптатов.

 

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4 недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологический и уреазный) или неинвазивные (при ЯБ ДПК) - уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

 

Дифференциальный диагноз

 Проводить дифференциальный диагноз необходимо с:

· Хроническим гастритом.

· Полипозом желудка.

· Болезнью Менетрие.

· Лимфогранулёмой.

· Синдром Золлингера-Эллисона.

· Аппендицитом.

· Раком желудка.

· Холециститом.

· Панкреатитом.

· ИБС (стенокардия, инфаркт).

Лечение

Общие принципы:

· больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением ЯБ, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

· не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного ЯБ должна предусматривать:

· минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

·  предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, мо­локо, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и пе­ченье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включа­ются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

·  в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

· при резко выраженном обострении ЯБ с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г., исключаются хлеб и сухари, мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

· стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

· в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

· одинаковый подход к лечению язв желудка и ДПК;

· обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

· выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

· назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

· эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;

· длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

· повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

· поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;

· влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Лекарственная терапия ЯБ

Учитывая патогенез развития ЯБ, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом, проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Схемы эрадикационной терапии:

Терапия первой линии:

· Ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепрозол – 20 мг 2 раза в сутки, или омепрозол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или лансапрозол – 30 мг 2 раза в сутки.

· Кларитромицин  - 500 мг 2 раза в день.

· Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день.

Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12 % выше, чем 7-дневного.

Терапия второй линии (квадротерапии):

· ингибитор протонного насоса (омепрозол, лансапрозол, рабепрозол) в стандартной дозе;

· висмут субсалицилат/субцитрат  - 120 мг 4 раза в день;

· тетрациклин – 500 мг 4 раза в день;

· метронидазол  (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50 – 150 мг 4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

 

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!